Torsades de Pointes: Αναγνώριση και Αντιμετώπιση
Η torsades de pointes (TdP) είναι μορφή πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που εμφανίζεται σε έδαφος παρατεταμένου QT. Συχνά είναι αυτοπεριοριζόμενη και εκδηλώνεται με αίσθημα παλμών, ζάλη ή συγκοπή, αλλά μπορεί να εκφυλιστεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Ο υπολογισμός του QTc στο ΗΚΓ μεταξύ των επεισοδίων είναι βασικός για τη διάγνωση και την καθοδήγηση της αγωγής.
QTc Calculator - Διορθωμένο διάστημα QT
Υπολογισμός QTc για την αξιολόγηση του κινδύνου παράτασης του διαστήματος QT στο ΗΚΓ.
QTc
Χαρακτηριστικά ΗΚΓ
- Πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με σύμπλεγμα QRS που μεταβάλλει προοδευτικά εύρος και άξονα, δίνοντας την εικόνα «περιστροφής» γύρω από την ισοηλεκτρική γραμμή
- Έναρξη συχνά με αλληλουχία βραχέος–μακρού–βραχέος διαστήματος RR (παύση μετά από έκτακτη συστολή)
- Στο ΗΚΓ φλεβοκομβικού ρυθμού: παρατεταμένο QTc, συχνά > 500 ms, με παραμορφωμένο κύμα T ή U
- Η πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με φυσιολογικό QT έχει διαφορετική αιτιολογία (συνήθως ισχαιμία) και διαφορετική αντιμετώπιση
Οξεία Αντιμετώπιση
| Κατάσταση | Ενέργεια |
|---|---|
| Αιμοδυναμική αστάθεια ή εκφύλιση σε ΚΜ | Άμεση απινίδωση σύμφωνα με τον αλγόριθμο ΚΑΡΠΑ |
| Όλοι οι ασθενείς | Διακοπή όλων των φαρμάκων που παρατείνουν το QT |
| Όλοι οι ασθενείς | Ενδοφλέβιο θειικό μαγνήσιο (συνήθως 2 g), ανεξάρτητα από το Mg ορού |
| Όλοι οι ασθενείς | Διόρθωση καλίου στο ανώτερο φυσιολογικό εύρος (4,5–5,0 mmol/L) |
| Υποτροπιάζοντα, παυσο-εξαρτώμενα επεισόδια | Αύξηση καρδιακής συχνότητας με προσωρινή βηματοδότηση ή ισοπρεναλίνη |
Η αύξηση της καρδιακής συχνότητας βραχύνει το QT και καταστέλλει τις παύσεις που πυροδοτούν την αρρυθμία. Η ισοπρεναλίνη αφορά κυρίως την επίκτητη μορφή και πρέπει να αποφεύγεται σε υποψία συγγενούς συνδρόμου μακρού QT, όπου η αδρενεργική διέγερση μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση. Τα αντιαρρυθμικά κλάσης IA και III αντενδείκνυνται, διότι παρατείνουν περαιτέρω το QT.
Μετά το Οξύ Επεισόδιο
- Συνεχής καρδιακή παρακολούθηση μέχρι την ομαλοποίηση του QTc
- Επαναλαμβανόμενος υπολογισμός QTc για καταγραφή της πορείας
- Πλήρης αναθεώρηση της φαρμακευτικής αγωγής και καταγραφή του υπεύθυνου φαρμάκου στον φάκελο
- Αν το QTc παραμένει παρατεταμένο μετά την απομάκρυνση των εκλυτικών παραγόντων: διερεύνηση για συγγενές LQTS και παραπομπή σε ηλεκτροφυσιολόγο
- Ενημέρωση του ασθενούς να αποφεύγει φάρμακα που παρατείνουν το QT στο μέλλον
Παράγοντες που Προδιαθέτουν σε TdP
- QTc > 500 ms ή αύξηση > 60 ms από τη βασική τιμή
- Γυναικείο φύλο, προχωρημένη ηλικία
- Βραδυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, πρόσφατη ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής
- Υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία
- Καρδιακή ανεπάρκεια, υπερτροφία αριστερής κοιλίας
- Συγχορήγηση πολλαπλών φαρμάκων που παρατείνουν το QT ή αναστολέων του μεταβολισμού τους
Συχνές Ερωτήσεις
Χορηγείται μαγνήσιο ακόμη και όταν το μαγνήσιο ορού είναι φυσιολογικό; Ναι. Το ενδοφλέβιο θειικό μαγνήσιο είναι αποτελεσματικό στην καταστολή της TdP ανεξάρτητα από τα επίπεδα μαγνησίου στον ορό και αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής.
Γιατί δεν χορηγείται αμιωδαρόνη στην TdP; Η αμιωδαρόνη παρατείνει το QT και μπορεί να επιδεινώσει την αρρυθμία. Στην πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία με παρατεταμένο QT, η αντιμετώπιση στοχεύει στη βράχυνση του QT και στην απομάκρυνση των εκλυτικών παραγόντων.
Πόσο συχνά καταγράφεται ΗΚΓ μετά από επεισόδιο TdP; Απαιτείται συνεχής καρδιακή παρακολούθηση και επαναλαμβανόμενα ΗΚΓ 12 απαγωγών, μέχρι το QTc να επανέλθει σε ασφαλή επίπεδα και να αποκατασταθούν οι ηλεκτρολύτες.
Πηγές
- Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126.
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- Tisdale JE, et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(15):e214–e233.
