Wells DVT: Διαφορική Διάγνωση Οιδήματος και Άλγους Κνήμης
Το μονόπλευρο οίδημα και το άλγος της κνήμης έχουν ευρεία διαφορική διάγνωση, και μόνο μικρό ποσοστό των ασθενών που εξετάζονται για υποψία ΒΦΘ έχουν τελικά θρόμβωση. Το Wells Score DVT ενσωματώνει αυτή την κλινική σκέψη μέσω του κριτηρίου «εναλλακτική διάγνωση τουλάχιστον εξίσου πιθανή με ΒΦΘ», το οποίο αφαιρεί 2 βαθμούς. Η ορθή χρήση του επηρεάζει σημαντικά την κατάταξη του ασθενούς.
Wells DVT — Εκτίμηση πιθανότητας φλεβοθρόμβωσης
Κλινική προεξεταστική πιθανότητα ΕΦΘ κάτω άκρων — κριτήρια Wells για απόφαση υπέρηχου/D-Dimer
Συχνές Εναλλακτικές Διαγνώσεις
| Διάγνωση | Κλινικά στοιχεία που βοηθούν |
|---|---|
| Κυτταρίτιδα | Ερυθρότητα με σαφή όρια, θερμότητα, πυρετός, πύλη εισόδου (π.χ. μυκητίαση μεσοδακτυλίων) |
| Ρήξη κύστης Baker | Ιστορικό αρθροπάθειας γόνατος, αιφνίδιο άλγος οπίσθιας επιφάνειας, εκχύμωση γύρω από το σφυρό |
| Μυϊκή θλάση ή αιμάτωμα | Σχέση με άσκηση ή κάκωση, εντοπισμένη ευαισθησία, αντιπηκτική αγωγή |
| Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα | Ψηλαφητή, ευαίσθητη, σκληρή επιπολής φλέβα με ερυθρότητα |
| Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια | Κιρσοί, χρωστική υπέρχρωση, μακροχρόνια πορεία, συχνά αμφοτερόπλευρη |
| Μεταθρομβωτικό σύνδρομο | Προηγούμενη ΒΦΘ στο ίδιο σκέλος, χρόνια συμπτώματα |
| Λεμφοίδημα | Μη βοθρίον οίδημα, προσβολή ραχιαίας επιφάνειας άκρου ποδός, ιστορικό λεμφαδενεκτομής ή ακτινοβολίας |
| Αμφοτερόπλευρο οίδημα συστηματικής αιτίας | Καρδιακή ανεπάρκεια, υπολευκωματιναιμία, αναστολείς διαύλων ασβεστίου |
Πώς Εφαρμόζεται το Κριτήριο −2
- Αφαιρούνται 2 βαθμοί μόνο όταν η εναλλακτική διάγνωση είναι τουλάχιστον εξίσου πιθανή με ΒΦΘ, όχι απλώς πιθανή
- Η εκτίμηση βασίζεται στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση, πριν από εργαστηριακές ή απεικονιστικές εξετάσεις
- Είναι το πιο υποκειμενικό στοιχείο του σκορ και αποτελεί συχνή πηγή διαφωνίας μεταξύ εξεταστών
- Σε αμφιβολία, είναι ασφαλέστερο να μη χρησιμοποιείται, ώστε να μην υποεκτιμηθεί η πιθανότητα
Παράδειγμα: ασθενής με ενεργό καρκίνο (+1) και οίδημα γαστροκνημίας > 3 cm (+1) έχει σκορ 2 («πιθανή ΒΦΘ»). Αν κριθεί ότι η κυτταρίτιδα είναι εξίσου πιθανή, το σκορ γίνεται 0 και ο ασθενής κατατάσσεται ως «μη πιθανή ΒΦΘ» — επομένως το επόμενο βήμα είναι το D-διμερές και όχι το άμεσο υπερηχογράφημα.
Συνύπαρξη Διαγνώσεων
Η παρουσία εναλλακτικής διάγνωσης δεν αποκλείει την ΒΦΘ:
- Η κυτταρίτιδα και η ΒΦΘ μπορεί να συνυπάρχουν, ιδίως σε ακινητοποιημένους ασθενείς
- Η κύστη Baker μπορεί να συμπιέζει την ιγνυακή φλέβα και να προδιαθέτει σε θρόμβωση
- Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, ιδίως της μείζονος σαφηνούς κοντά στη σαφηνομηριαία συμβολή, μπορεί να επεκταθεί στο εν τω βάθει σύστημα — συνιστάται υπερηχογραφικός έλεγχος
Συχνές Ερωτήσεις
Πρέπει να γίνεται υπερηχογράφημα σε ασθενή με προφανή κυτταρίτιδα; Όχι απαραίτητα. Αν ο ασθενής είναι «μη πιθανή ΒΦΘ» κατά Wells, το D-διμερές μπορεί να καθοδηγήσει την απόφαση. Σημειώνεται ότι σε ενεργό λοίμωξη το D-διμερές είναι συχνά αυξημένο, οπότε πολλοί ασθενείς θα χρειαστούν τελικά απεικόνιση.
Αποκλείει το υπερηχογράφημα που δείχνει κύστη Baker την ΒΦΘ; Όχι, εκτός εάν η ίδια εξέταση περιλαμβάνει πλήρη αξιολόγηση της συμπιεστότητας των εν τω βάθει φλεβών. Η ανεύρεση κύστης δεν αποκλείει ταυτόχρονη θρόμβωση.
Πηγές
- Wells PS, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795–1798.
- Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227–1235.
- Lim W, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018;2(22):3226–3256.
