Wells DVT και Εμπειρική Αντιπηκτική Αγωγή πριν από την Απεικόνιση
Η απεικόνιση για ΒΦΘ δεν είναι πάντα άμεσα διαθέσιμη, ιδίως τα βράδια, τα Σαββατοκύριακα ή εκτός νοσοκομείου. Η κλινική πιθανότητα που προκύπτει από το Wells Score, σε συνδυασμό με τον αναμενόμενο χρόνο μέχρι την απεικόνιση και τον αιμορραγικό κίνδυνο, καθοδηγεί την απόφαση για εμπειρική έναρξη αντιπηκτικής αγωγής. Η απόφαση αυτή επανεκτιμάται μόλις είναι διαθέσιμο το αποτέλεσμα.
Wells DVT — Εκτίμηση πιθανότητας φλεβοθρόμβωσης
Κλινική προεξεταστική πιθανότητα ΕΦΘ κάτω άκρων — κριτήρια Wells για απόφαση υπέρηχου/D-Dimer
Εμπειρική Αγωγή ανά Κλινική Πιθανότητα
Οι συστάσεις του American College of Chest Physicians (ACCP) προτείνουν:
| Κλινική πιθανότητα (Wells) | Σύσταση για εμπειρική αντιπηκτική αγωγή |
|---|---|
| Υψηλή (≥ 3) | Έναρξη αγωγής εν αναμονή των αποτελεσμάτων |
| Μέτρια (1–2) | Έναρξη αν τα αποτελέσματα αναμένονται σε περισσότερο από 4 ώρες |
| Χαμηλή (≤ 0) | Χωρίς αγωγή αν τα αποτελέσματα αναμένονται εντός 24 ωρών |
Προϋπόθεση είναι η απουσία ενεργού αιμορραγίας ή υψηλού αιμορραγικού κινδύνου. Σε ασθενή με σημαντικό αιμορραγικό κίνδυνο, προτιμάται η επίσπευση της απεικόνισης.
Επιλογή Αντιπηκτικού
- DOAC (απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη, νταμπιγκατράνη, εντοξαμπάνη) προτιμώνται έναντι των ανταγωνιστών βιταμίνης K στους περισσότερους ασθενείς χωρίς καρκίνο
- Η απιξαμπάνη και η ριβαροξαμπάνη χορηγούνται από την αρχή χωρίς παρεντερική αγωγή, με αρχική φάση υψηλότερης δόσης
- Η νταμπιγκατράνη και η εντοξαμπάνη απαιτούν τουλάχιστον 5 ημέρες παρεντερικής αντιπηκτικής αγωγής πριν από την έναρξη
- Η ΗΜΒΗ είναι κατάλληλη για εμπειρική αγωγή, στην κύηση και σε ασθενείς όπου τα DOAC αντενδείκνυνται
- Ιδιαίτερη προσοχή σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, αλληλεπιδράσεις (ισχυροί αναστολείς ή επαγωγείς P-gp/CYP3A4) και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
Διάρκεια Θεραπείας
| Κλινικό σενάριο | Διάρκεια |
|---|---|
| ΒΦΘ με μείζονα παροδικό προδιαθεσικό παράγοντα (π.χ. χειρουργείο) | 3 μήνες |
| Απρόκλητη ΒΦΘ ή επίμονος παράγοντας κινδύνου | Τουλάχιστον 3 μήνες, με εξέταση παρατεταμένης αγωγής |
| ΒΦΘ σχετιζόμενη με καρκίνο | Τουλάχιστον 6 μήνες ή όσο η νόσος είναι ενεργή |
Η απόφαση για παρατεταμένη αγωγή σταθμίζει τον κίνδυνο υποτροπής έναντι του αιμορραγικού κινδύνου και επανεκτιμάται περιοδικά.
Απομονωμένη Περιφερική ΒΦΘ
Στη ΒΦΘ των φλεβών της γαστροκνημίας χωρίς εγγύς επέκταση, δύο στρατηγικές είναι αποδεκτές:
- Αντιπηκτική αγωγή, ιδίως σε έντονα συμπτώματα ή παράγοντες κινδύνου επέκτασης (ενεργός καρκίνος, θετικό D-διμερές, εκτεταμένος θρόμβος, νοσηλεία)
- Σειριακή απεικόνιση για 2 εβδομάδες, σε ήπια συμπτώματα ή υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, με έναρξη αγωγής αν υπάρξει επέκταση
Συχνές Ερωτήσεις
Διακόπτεται η εμπειρική αγωγή αν το υπερηχογράφημα είναι αρνητικό; Σε χαμηλή ή μέτρια πιθανότητα με αρνητικό CUS ή αρνητικό D-διμερές, η αγωγή διακόπτεται. Σε υψηλή πιθανότητα με αρνητικό εγγύς CUS, η απόφαση εξαρτάται από την επανάληψη της εξέτασης ή την πλήρη υπερηχογραφική αξιολόγηση του σκέλους.
Μπορεί ο ασθενής με επιβεβαιωμένη ΒΦΘ να αντιμετωπιστεί εξωνοσοκομειακά; Ναι, οι περισσότεροι ασθενείς χωρίς σοβαρά συμπτώματα, υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο ή σημαντικές συννοσηρότητες μπορούν να αντιμετωπιστούν κατ' οίκον, με κατάλληλη εκπαίδευση και παρακολούθηση.
Πηγές
- Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S–e496S.
- Stevens SM, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(6):e545–e608.
- Ortel TL, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020;4(19):4693–4738.
