Wells DVT σε Ογκολογικούς Ασθενείς: Διάγνωση και Θεραπεία

Ο ενεργός καρκίνος είναι ένας από τους ισχυρότερους παράγοντες κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολή και αποτελεί κριτήριο (+1) του Wells Score DVT. Στους ογκολογικούς ασθενείς, ωστόσο, τόσο ο κλινικός κανόνας όσο και το D-διμερές έχουν περιορισμένη απόδοση, γεγονός που επηρεάζει τη διαγνωστική στρατηγική. Η διαχείριση της επιβεβαιωμένης θρόμβωσης έχει επίσης ιδιαιτερότητες.

Εκτιμήστε Wells DVT →

Wells DVT — Εκτίμηση πιθανότητας φλεβοθρόμβωσης

Κλινική προεξεταστική πιθανότητα ΕΦΘ κάτω άκρων — κριτήρια Wells για απόφαση υπέρηχου/D-Dimer

DVT unlikely (< 5 %)

Active cancer (treatment ongoing or within previous 6 months or palliative)

Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of the lower extremities

Recently bedridden for 3 days or more, or major surgery within the previous 12 weeks requiring general or regional anesthesia

Localized tenderness along the distribution of the deep venous system

Entire leg swelling

Calf swelling at least 3 cm larger than that on the asymptomatic leg (measured 10 cm below the tibial tuberosity)

Pitting edema confined to the symptomatic leg

Collateral superficial veins (non varicose)

Previously documented DVT

Alternative diagnosis at least as likely as DVT

Ορισμός Ενεργού Καρκίνου στο Wells Score

Στο Wells Score DVT, ως ενεργός καρκίνος ορίζεται νεοπλασματική νόσος υπό θεραπεία, με θεραπεία εντός των τελευταίων 6 μηνών ή υπό παρηγορητική φροντίδα. Ο καρκίνος σε μακροχρόνια ύφεση χωρίς θεραπεία δεν βαθμολογείται.

Περιορισμοί της Διαγνωστικής Στρατηγικής

Ο κανόνας Wells: σε μετα-ανάλυση ατομικών δεδομένων ασθενών, το ποσοστό αποτυχίας της στρατηγικής «μη πιθανή ΒΦΘ + αρνητικό D-διμερές» ήταν υψηλότερο στους ασθενείς με καρκίνο σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό
Το D-διμερές: είναι συχνά αυξημένο λόγω της νεοπλασματικής νόσου, της χημειοθεραπείας, των λοιμώξεων ή πρόσφατης χειρουργικής επέμβασης — λίγοι ασθενείς επωφελούνται από τον αποκλεισμό μέσω D-διμερούς
Το οίδημα κάτω άκρων μπορεί να οφείλεται σε λεμφικό αποκλεισμό, υπολευκωματιναιμία ή φάρμακα, γεγονός που δυσχεραίνει την κλινική εκτίμηση

Στην πράξη, πολλά κέντρα εφαρμόζουν χαμηλό κατώφλι για άμεσο υπερηχογράφημα σε ογκολογικούς ασθενείς με συμβατά συμπτώματα.

Θεραπεία της Σχετιζόμενης με Καρκίνο ΒΦΘ

Επιλογή	Σχόλιο
Απιξαμπάνη	Επιλογή πρώτης γραμμής στους περισσότερους ασθενείς
Εντοξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη	Αποτελεσματικές· αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας σε καρκίνους γαστρεντερικού και ουροποιογεννητικού
ΗΜΒΗ	Προτιμάται σε υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, σημαντικές αλληλεπιδράσεις, διαταραχές απορρόφησης ή θρομβοπενία

Η διάρκεια είναι τουλάχιστον 6 μήνες και συνεχίζεται όσο ο καρκίνος είναι ενεργός ή υπό θεραπεία
Πρέπει να ελέγχονται οι αλληλεπιδράσεις των DOAC με αντινεοπλασματικά φάρμακα (αναστολείς ή επαγωγείς CYP3A4 και P-gp)
Σε θρομβοπενία συχνά απαιτείται προσαρμογή δόσης ή προσωρινή διακοπή, σύμφωνα με τον αριθμό αιμοπεταλίων

Διάγνωση έναντι Πρόληψης

Το Wells Score χρησιμοποιείται για τη διαγνωστική εκτίμηση ασθενών με συμπτώματα. Για την εκτίμηση του κινδύνου θρόμβωσης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που ξεκινούν χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται διαφορετικό εργαλείο, το Khorana score, το οποίο καθοδηγεί την απόφαση για θρομβοπροφύλαξη σε εξωτερικούς ασθενείς.

Συχνές Ερωτήσεις

Μπορεί να αποκλειστεί ΒΦΘ σε ογκολογικό ασθενή μόνο με Wells και D-διμερές; Θεωρητικά ναι, αλλά η στρατηγική αυτή είναι λιγότερο αξιόπιστη στον πληθυσμό αυτό και το D-διμερές σπάνια είναι αρνητικό. Σε σημαντική κλινική υποψία προτιμάται το υπερηχογράφημα.

Αντιμετωπίζεται η τυχαία ανευρεθείσα ΒΦΘ σε αξονική σταδιοποίησης όπως η συμπτωματική; Οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν γενικά την ίδια αντιπηκτική αντιμετώπιση για τυχαία και συμπτωματική φλεβική θρομβοεμβολή σε ογκολογικούς ασθενείς, με εξατομίκευση σε απομονωμένη περιφερική θρόμβωση.