Wells DVT στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα: Ασφαλής Αποκλεισμός ΒΦΘ

Στην πρωτοβάθμια φροντίδα, ο επιπολασμός της ΒΦΘ σε ασθενείς με συμπτώματα κάτω άκρου είναι χαμηλότερος από ό,τι στο τμήμα επειγόντων, ενώ η πρόσβαση στο υπερηχογράφημα είναι συχνά περιορισμένη. Ο συνδυασμός κλινικού κανόνα πρόβλεψης με D-διμερές επιτρέπει στον γενικό ιατρό να αποκλείει με ασφάλεια ΒΦΘ σε σημαντικό ποσοστό ασθενών και να παραπέμπει στοχευμένα για απεικόνιση.

Εκτιμήστε Wells DVT →

Wells DVT — Εκτίμηση πιθανότητας φλεβοθρόμβωσης

Κλινική προεξεταστική πιθανότητα ΕΦΘ κάτω άκρων — κριτήρια Wells για απόφαση υπέρηχου/D-Dimer

DVT unlikely (< 5 %)

Active cancer (treatment ongoing or within previous 6 months or palliative)

Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of the lower extremities

Recently bedridden for 3 days or more, or major surgery within the previous 12 weeks requiring general or regional anesthesia

Localized tenderness along the distribution of the deep venous system

Entire leg swelling

Calf swelling at least 3 cm larger than that on the asymptomatic leg (measured 10 cm below the tibial tuberosity)

Pitting edema confined to the symptomatic leg

Collateral superficial veins (non varicose)

Previously documented DVT

Alternative diagnosis at least as likely as DVT

Αλγόριθμος για το Ιατρείο

Υπολογισμός Wells Score (διχοτόμηση: ≤ 1 «μη πιθανή», ≥ 2 «πιθανή»)
«Μη πιθανή» ΒΦΘ: μέτρηση D-διμερούς
- Αρνητικό → η ΒΦΘ αποκλείεται, χωρίς παραπομπή για απεικόνιση
- Θετικό → παραπομπή για υπερηχογράφημα φλεβών
«Πιθανή» ΒΦΘ: παραπομπή για υπερηχογράφημα· το D-διμερές δεν επαρκεί από μόνο του για αποκλεισμό, εκτός εάν χρησιμοποιείται σε επικυρωμένο αλγόριθμο με εξέταση υψηλής ευαισθησίας
Σε καθυστέρηση απεικόνισης, εκτίμηση για εμπειρική αντιπηκτική αγωγή βάσει κλινικής πιθανότητας και αιμορραγικού κινδύνου

Απόδοση του Wells στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα

Το Wells Score αναπτύχθηκε σε δευτεροβάθμιο περιβάλλον. Στην πρωτοβάθμια φροντίδα:

Η ευαισθησία του μεμονωμένου κανόνα είναι χαμηλότερη — γι' αυτό δεν χρησιμοποιείται ποτέ χωρίς D-διμερές για αποκλεισμό
Μεγάλη μετα-ανάλυση ατομικών δεδομένων έδειξε ότι ο συνδυασμός «μη πιθανής» κατηγορίας με αρνητικό D-διμερές έχει χαμηλό ποσοστό αποτυχίας (ΒΦΘ κατά την παρακολούθηση) και στην πρωτοβάθμια φροντίδα
Σε ορισμένες υποομάδες, όπως οι ασθενείς με καρκίνο, το ποσοστό αποτυχίας ήταν υψηλότερο και απαιτείται μεγαλύτερη προσοχή

Ο Κανόνας Oudega

Αναπτύχθηκε ειδικά για την πρωτοβάθμια φροντίδα στην Ολλανδία και περιλαμβάνει το D-διμερές ως μέρος του σκορ:

Μεταβλητή	Βαθμοί
Άρρεν φύλο	1
Χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών	1
Παρουσία καρκίνου	1
Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση	1
Απουσία κάκωσης του κάτω άκρου	1
Διάταση επιπολής φλεβών	1
Διαφορά περιμέτρου γαστροκνημίας ≥ 3 cm	2
Θετικό D-διμερές	6

Σκορ ≤ 3 κατατάσσει τον ασθενή σε χαμηλό κίνδυνο, όπου η ΒΦΘ μπορεί να αποκλειστεί χωρίς παραπομπή. Η στρατηγική επικυρώθηκε προοπτικά με point-of-care D-διμερές (μελέτη AMUSE).

Point-of-Care D-διμερές

Επιτρέπει απόφαση κατά την ίδια επίσκεψη
Οι ποιοτικές εξετάσεις έχουν συνήθως χαμηλότερη ευαισθησία από τις ποσοτικές εργαστηριακές μεθόδους
Πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο εξέταση επικυρωμένη στον συγκεκριμένο αλγόριθμο

Συχνές Ερωτήσεις

Πρέπει ο γενικός ιατρός να ξεκινήσει αντιπηκτική αγωγή πριν από την παραπομπή; Σε «πιθανή» ΒΦΘ με αναμενόμενη καθυστέρηση απεικόνισης, η εμπειρική έναρξη αντιπηκτικής αγωγής είναι εύλογη, εφόσον δεν υπάρχει αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος.

Ισχύει το ηλικιοπροσαρμοσμένο όριο D-διμερούς στην πρωτοβάθμια φροντίδα; Το ηλικιοπροσαρμοσμένο όριο (ηλικία × 10 μg/L σε ασθενείς > 50 ετών) έχει μελετηθεί κυρίως στην πνευμονική εμβολή και σε υποψία ΒΦΘ με ποσοτικές μεθόδους. Η εφαρμογή του εξαρτάται από τα τοπικά πρωτόκολλα και τον τύπο της εξέτασης.