Autor/i
Pozadina
Posljednja inačica strategije GINA-e (engl. Global Initiative for Asthma 2022. godine) koju je Hrvatsko pulmološko društvo Hrvatskoga liječničkog zbora (HPD HLZ) prihvatilo kao temelj prevencije, dijagnostike i liječenja astme u Republici Hrvatskoj donijela je promjene koje nisu u potpunosti usuglašene s aktualnim opisima svojstava lijekova i smjernicama Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) za propisivanje lijekova za liječenje astme. Hrvatsko pulmološko društvo HLZ-a na svojoj godišnjoj skupštini održanoj 10. listopada 2021. imenovalo je radnu skupinu za izradu hrvatskih smjernica u sastavu: Žarko Vrbica (koordinator projekta za izradu smjernica), Ljiljana Bulat Kardum, Eugenija Basioli Kasap, Marija Gomerčić Palčić, Marina Lampalo, Đivo Ljubičić, Neven Miculinić, Suzana Mladinov, Sanja Popović-Grle i Sanda Škrinjarić Cincar. Tijekom izrade smjernica podršku je dalo i Hrvatsko torakalno društvo pod vodstvom akademika Miroslava Samaržije. S obzirom na navedeno objavljene su 2023. godine smjernice za liječenje astme Hrvatskoga pulmološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora i Hrvatskoga torakalnog društva koje su bazirane na karakteristikama populacije našeg područja, zakonskim odredbama i dosadašnjim iskustvima pulmologa u Hrvatskoj s liječenjem astme. Smjernice su formirane na način da su uporabljive u svakodnevnoj kliničkoj praksi i onih liječnika koji nisu pulmolozi (liječnici obiteljske medicine, internisti, alergolozi i ostali uključeni u zbrinjavanje bolesnika s astmom ili multidisciplinarni timovi). Terapijski pristup bolesniku u ovim smjernicama je precizan (prema fenotipu astme) i personaliziran (prema osobinama bolesnika). Bitno je za istaknuti da su učinjene neophodne prilagodbe u dijelu koji nije bio usklađen s legislativom EU-a i odobrenim sažetcima opisa svojstava pojedinih lijekova.
Završite tečaj i osvojite bodove
Glavne karakteristike smjernica
1. Smjernice hrvatskog pulmološkog društva se temelje na osnovnim postavkama strategije GINA-e o potrebi postizanja kontrole astme s najmanjom dozom primijenjenih lijekova kao i naglasku na smanjenju uporabe ß2-agonista brzog i kratkog djelovanja (SABA, engl. short-acting ß2-agonists) u liječenju astme.
2. Smjernice hrvatskog pulmološkog društva zastupaju odabir terapijskog pristupa bolesniku s astmom koji je precizan (prema fenotipu astme) i personaliziran (prema osobinama bolesnika).
3. Smjernice hrvatskog pulmološkog društva izdvajaju liječenje egzacerbacija astme, astme u trudnoći, kao i područje nefarmakoloških mjera, što može doprinijeti postizanju bolje kontrole astme.
4. Smjernice hrvatskog pulmološkog društva prihvaćaju napredak u biološkoj terapiji teške astme, značaj izrade osobnog plana liječenja astme (OPLA) i pojavi novih mogućnosti liječenja (fiksna trojna terapija).
Na koja pitanja odgovara edukacija
Epidemiologija, klinička slika i dijagnoza astme u Hrvatskoj (current state-of-the-art)
Astma je kronična upalna bolest dišnih putova koju karakterizira hiperreaktivnost bronha (pojačano reagiranje dišnih putova na razne podražaje). Definicija astme obuhvaća kliničke simptome (piskanje u prsima, zaduha, kašalj i pritisak u prsima koji se mijenjaju u intenzitetu i tijekom vremena), elemente kronične upale dišnih putova i promjene (varijabilnost) u ograničenju protoka zraka u dišnim putovima koje može postati i trajno. Dišni simptomi javljaju se u bolesnika s astmom istodobno, a tipično se pogoršavaju noću i rano ujutro. Simptomi mogu biti potaknuti (trigerirani) virusnim ili bakterijskim respiracijskim infektom, izlaganjem alergenima, promjenama vremenskih prilika, poput magle, vlage ili hladnoće, iritansima (duhanski dim, plinovi, jaki mirisi), smijehom ili plačem, tjelovježbom ili nekim lijekovima poput acetil-salicilne kiseline ili nesteroidnih antireumatika. Izolirani kronični kašalj s hiperreaktivnošću bronha naziva se kašljačka astma (engl. cough-variant asthma) za koju je karakteristično da je plućna funkcija uredna, a dijagnoza se postavlja potvrdom varijabilnosti (najčešće nespecifičnom bronhoprovokacijom metakolinom). Početak dišnih simptoma u djetinjstvu, anamneza alergijskog rinitisa ili atopijskog dermatitisa te pozitivna obiteljska anamneza za astmu ili alergije mogu dodatno ukazivati na postojanje astme. Shodno navedenom moge se uočiti urtike ili eflorescencije na ekcematoznoj koži, s ekskorijacijama i lihenifikacijom pregiba te nosni polipi. Iako je fizikalni status pluća često uredan nerijetko se čuju visokofrekventni ekspiracijski zvižduci. Zvižduci (piskanje ili sviranje u prsima, engl. wheezing) mogu biti odsutni tijekom egzacerbacije astme zbog izražene opstrukcije dišnih putova („tiha pluća“) kada su prisutni znaci zatajenja disanja. Promjenjiva (varijabilna) bronhoopstrukcija dokazuje se i mjeri spirometrijom, a koja služi i za procjenu težine astme, reverzibilnost bronhoopstrukcije te praćenje liječenja astme. Kriterij bronhoopstrukcije jest sniženje FEV1 (forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi) ispod 80 % od očekivanog, uz snižen omjer FEV1/FVC < 0,70 za odrasle. Dokaz reverzibilnosti bronhoopstrukcije je porast FEV1 ≥ 12 % i 200 mL, 15–30 minuta nakon udisanja salbutamola 200–400 µg. Dodatna sigurnost se postiže ukoliko je porast FEV1 za 15 % i 400 mL dok odsutnost reverzibilnosti ne isključuje astmu. Prije pretrage bronhodilatatori se ne smiju uzimati: ß2-agonisti brzog i kratkog djelovanja (SABA, engl. short-acting ß2-agonists) ≤ 4 sata prije spirometrije, ß2-agonisti dugog djelovanja (LABA, engl. long-acting ß2-agonists) koji se uzimaju dvaput dnevno ne smiju se uzeti 24 sata prije, te LABA koja se uzima jednom dnevno 36 sati prije spirometrije. U dijagnozi i praćenju astme koristi se i kućno mjerenje dnevne varijabilnosti vršnoga ekspiracijskog protoka zraka (PEF, engl. peak expiratory flow). Dijagnostički značajana je razlika večernje vrijednosti PEF-a ≥ 10 % u odnosu na jutarnju vrijednost (≥ 20 % u bolesnika koji uzima bronhodilatator) tijekom 10–14 dana. Varijabilnost PEF-a ≥ 30 % ukazuje na jaku bronhalnu hiperreaktivnost. Značajno poboljšanje plućne funkcije četiri tjedna nakon uvođenja oralnih kortikosteroida (OKS-a) ili nakon šest tjedana IKS-a potvrđuje dijagnozu. Bolesnici mogu imati i urednu spirometriju te se onda koriste za potvrdu dijagnoze nespecifični bronhoprovokacijski testovi od kojih najčešće metakolinski test u kojemu je dijagnostički značajan pad FEV1 za ≥ 20 %. Potrebno je obavezno dokumentirati nalaze plućne funkcije kojima smo dijagnosticirali astmu. U asimptomatskom razdoblju, tijekom virusne infekcije ili ako je pacijent koristio bronhodilatatore neposredno prije spirometrije reverzibilnost opstrukcije dišnih putova nakon bronhodilatatora ne mora biti prisutna. Atopijski status može se potvrditi kožnim ubodnim (engl. skin prick) testom ili mjerenjem vrijednosti specifičnih imunoglobulina E u serumu (sIgE) koji nije pouzdaniji od kožnih testova, skuplje je i može biti izbor kod nesuradljivih pacijenata, onih s kožnim bolestima ili anamnezom anafilaksije, ali je važan u procjeni indikacije za alergensku imunoterapiju. FeNO je dijagnostička metoda kojom se mjeri količina dušikovog monoksida (NO) u izdahnutom zraku, a služi za procjenu broja upalnih stanica (eozinofila) u dišnim putovima. FeNO ne može biti jedini alat za postavljanje dijagnoze astme ili njezino isključivanje jer nije povišen u svih bolesnika s astmom, a može biti povišen u drugim stanjima koje karakterizira T2-upala dišnih putova (rinosinusitis s nosnom polipozom itd.). FeNO ne korelira direktno s razinom eozinofila u krvi i iskašljaju, iako je značajan marker eozinofilne upale u astmi. FeNO se ne može koristiti kao alat za smanjenje terapije astme ali njegove povišene vrijednosti su korisne u donošenju odluke u vezi s pojačanjem terapije u nekontroliranoj astmi, u procjeni adherencije bolesnika s astmom (visoki FeNO često je posljedica neoptimalnog pridržavanja liječenja IKS-om) te kao prognostički čimbenik za egzacerbaciju astme u simptomatskih odraslih bolesnika s alergijskom astmom koji uzimaju IKS. Astma se prema stupnju težine definira kao blaga, umjereno teška ili teška astma. Blaga astma je ona koja zahtijeva liječenje u koraku 1, te je uz korištenje IKS-a dobro kontrolirana (nema dnevnih niti noćnih tegoba, nema ograničenja tjelesnih aktivnosti, nema potrebe za SABA-om više od jedanput tjedno, PEF ili FEV1 su preko 80 % od referentnih vrijednosti i nema egzacerbacija astme). Umjereno teška astma zahtijeva liječenje u koraku 2 i 3 da bi bila dobro kontrolirana, dok je teška astma ona koja zahtjeva liječenje u koraku 4 i 5 da bi bila dobro kontrolirana ili usprkos tomu i dalje nije dobro kontrolirana.
Liječenje astme
Glavni ciljevi liječenja astme jesu uz najmanje doze lijekova postizanje kontrole simptoma te smanjenje rizika od akutnih pogoršanja astme ili egzacerbacija, razvoja trajnog oštećenja plućne funkcije s remodeliranjem dišnih putova i nuspojava lijekova. Navedeno dovodi do smanjenja hitnih intervencija i/ili hospitalizacija te smrtnosti. Ove smjernice se zalažu za personalizirani i precizni terapijski pristup.
Lijekovi za liječenje astme dijele se u četiri skupine: lijekovi za kontrolu bolesti (temeljni protuupalni lijekovi), lijekovi za brzo olakšavanje tegoba, dodatni lijekovi za liječenje astme koji se u pojedinih bolesnika dodaju uz postojeću temeljnu terapiju i dodatna terapija teške astme uz preporuku specijalista. Temeljni protuupalni lijekovi su IKS-i koji smanjuju upalu u dišnim putovima, postižu kontrolu simptoma i smanjuju buduće rizike te se zbog toga sami ili u kombinaciji s drugim lijekovima nalaze u svim opcijama liječenja astme. U bolesnika u kojih se kontrola bolesti ne može postići samo s IKS-om primjenjuju se u kombinaciji s LABA-om u jednom inhaleru ili IKS s FABA-om. SABA i FABA se koriste u slučaju pojave tegoba (prema potrebi) ili prije predviđenog napora kod astme izazvane naporom. Nedovoljno uzimanje lijekova za kontrolu bolesti uz povećanu uporabu SABA po potrebi dovodi do povećane upale u dišnim putovima, povećane bronhalne hiperreaktivnosti, smanjenoga bronhodilatacijskog odgovora te općenito povećanog rizika morbiditeta i mortaliteta. Preporuča se istodobna primjena IKS-a uz svaki udah bronhodilatatora brzog djelovanja po potrebi, bilo SABA ili FABA. Kombinacija IKS/FABA po konceptu MART-a (MART, engl. maintenance and reliever therapy), iste terapije za održavanje i olakšavanje u astmi, ima prednost što se u istom inhaleru nalaze oba lijeka. Svaki put kada se pojave tegobe astme, uz lijek za olakšavanje udahne se i IKS, čime se smanjuje upala. Taj pristup je moguć samo u bolesnika koji uzimaju i inače IKS/FABA-u kao temeljnu terapiju. U ostalih bolesnika na IKS ili IKS/LABA dodaje se SABA po potrebi, poželjno uz dodatni udah IKS-a. Cilj liječenja je smanjenje potrebe ili potpuna eliminacija uporabe lijekova za brzo olakšanje tegoba. Antagonisti leukotrijenskih receptora (LTRA, engl. leukotriene receptor antagonists) mogu u određenog broja bolesnika poboljšati protuupalni učinak kada se primjene uz IKS (posebice kod pridruženog alergijskog rinitisa i aspirinske astme). Liječenje se prekida ako nakon šest mjeseci nema učinka. Kod uvođenja LTRA treba paziti na učinak na psihu bolesnika, osobito u psihijatrijskih bolesnika i ostalih nuspojava, poput eozinofilne granulomatoze s poliangiitisom (EGPA). Antagonisti muskarinskih receptora dugog djelovanja (LAMA, engl. long-acting muscarinic antagonists) mogu se dodati u odvojenom inhaleru (tiotropij u inhaleru s finom maglicom (SMI, engl. soft mist inhaler) ili kao trojna terapija (IKS/LABA/LAMA) u bolesnika koji nisu odgovarajuće kontrolirani primjenom IKS/LABA u srednjim ili visokim dozama, a skloni su egzacerbacijama astme. Teofilin u niskim dozama i pripravcima sa sporim otpuštanjem lijeka može u nekih bolesnika poboljšati kontrolu astme kada se primijeni uz temeljnu terapiju IKS-om u srednjim ili visokim dozama, s ili bez ostalih lijekova za liječenje astme. Azitromicin 250 ili 500 mg tri puta tjedno tijekom šest mjeseci do godinu dana može smanjiti učestalost egzacerbacija astme jer ima imunomodulacijsko djelovanje. Prije primjene treba provjeriti sputum na atipične mikobakterije i učiniti EKG (paziti na produljeni QTc i provjeriti nakon mjesec dana liječenja). Biološka terapija (anti-IgE, anti-IL-5/5R, anti-IL-4/ IL-13, anti-TSLP) samo na preporuku specijalista. Niske doze peroralnih glukokortikoida u dozi < 5 mg ekvivalenta prednizona mogu dovesti do poboljšanja kontrole astme ali smao u malom broju slučajeva (nakon provjere adherencije bolesnika, tehnike inhalacije i iscrpljivanja svih ostalih terapijskih opcija). Liječenje astme provodi se u ciklusima kontrole i prilagodbe liječenja prema rezultatima kontrolne obrade. U slučaju nedovoljne kontrole astme potrebno je povećati, a u slučaju dobre kontrole pokušati smanjiti intenzitet liječenja. Prije odluke o eksalaciji ili promjeni terapije potrebno je provjeriti adherenciju i tehniku inhalacijske terapije (pri svakoj kontroli bolesnik treba samostalno uzeti jednu dozu lijeka). Promjenom tipa inhalera može se postići veći terapijski učinak nego zamjenom vrste lijeka ili intenziviranjem terapije. Prije dodavanja novog lijeka u liječenju astme treba i smanjiti izloženost okidačima astme te provjeriti postoje li komorbiditeti ( rinitis, nosna polipoza ili druge bolesti ili psihička stanja).
Liječenje astme se započinje primjenom IKS-a u maloj dozi. Bolesnici koji su se prezentirali egzacerbacijom liječe se prema preporukama za liječenje egzacerbacija, uz istodobno započinjanje temeljne terapije IKS-om. Težina astme se ne određuje prema stupnju tegoba u pogoršanjima, već prema intenzitetu terapije koja je potrebna za postizanje kontrole bolesti. U oko 70 % bolesnika ta se kontrola može postići primjenom IKS-a, a prema sažetcima svojstava lijeka za kombinirane pripravke (IKS/LABA, IKS/FABA) oni su indicirani tek ukoliko se monoterapijom IKS-om ne uspije postići kontrola bolesti. Za olakšanje tegoba u ovom stupnju preporučuje se primjena SABA-e po potrebi, uz preporuku da se uz svaki dodatni udah SABA-e uzme i dodatni udah IKS-a kako bi se postigla bolja kontrola upale. Uobičajena maksimalna doza SABA-e, ako je to salbutamol sa 100 µg po udahu, jest 8 udaha u 24 sata. Ako je uz navedenu dozu dodatnog bronhodilatatora bolesnik i dalje dispnoičan, treba izmjeriti PEF i postupiti prema ranije izrađenoj OPLA-i. Ako se IKS-om ne uspije postići kontrola, prije prelaska u drugi korak preporučuje se razmotriti dodatak LTRA. Ako se u bolesnika ne uspije postići kontrola bolesti lijekovima iz koraka 1 indicirano je primijeniti lijekove iz koraka 2 koji uključuju tri ravnopravne opcije, a u odabiru uzimaju se u obzir karakteristike bolesnika, fenotip astme, pridružene bolesti i stavove samog bolesnika. Intenziviranje na srednje doze IKS-a preporučuje se u suradljivih bolesnika, osobito ako postoji povećana mogućnost nuspojava β2-agonista (sklonost aritmijama).
Dodatak FABA-e niskim dozama IKS-a omogućuje primjenu lijekova po principu MART. Ovaj princip je zasnovan na uzimanju IKS/FABA-e kao temeljne terapije i u pogoršanjima bolesti čime se poboljšava suradljivost. Naime, bolesnici ne osjećaju brzo poboljšanje kada udahnu IKS, a vrlo dobro osjete poboljšanje kada udahnu SABA-u, što može dovesti do pogrešnog zaključka i uvjerenja bolesnika da je upravo SABA najvažniji lijek u liječenju astme. S manjom dozom IKS-a postiže se prevencija egzacerbacija i smanjuje rizik prekomjerne uporabe SABA-e po potrebi, a smanjuje se i rizik nuspojava. Ova opcija se preporučuje posebno bolesnicima koji su skloni smanjivanju terapije kada se dobro osjećaju i onima koji imaju značajnu varijabilnost bolesti, zbog čega povremeno uzimaju veće količine lijekova za brzo olakšanje tegoba. Pristup MART ne preporučuje se bolesnicima koji ne osjete tegobe na vrijeme (engl. poor perceiver) pa ne povećavaju učestalost uzimanja lijekova za olakšanje tegoba pravovremeno. MART se također ne preporučuje onima koji ne žele imati nikakve tegobe astme, koji žele redovito uzimati terapiju, kao niti onima koji nisu skloni samostalnom odlučivanju o povećanju terapije. Dodatak LABA-e niskim dozama IKS -a preporučuje se u bolesnika koji se ne osjećaju sigurnim u samostalnom određivanju terapije i u onih koji preferiraju potpunu kontrolu bolesti redovitim uzimanjem lijekova te nisu skloni prekomjernom uzimanju lijekova za brzo olakšanje tegoba.
Za brzo olakšanje tegoba kod 2. točke (MART) koristi se isti pripravak (IKS/FABA) koji se koristi i u temeljnom liječenju, dok se kod 1. i 3. izbora kao lijek za olakšavanje tegoba koristi SABA. U bolesnika u kojih češće dolazi do pogoršanja kada učestalije uzimaju
SABA-u po potrebi, a iz nekog razloga nisu kandidati za pristup MART-u, može se preporučiti uzimanje dodatnog udaha IKS-a uz svaki udah SABA-e. Uvesti LTRA ako već do tada nije isproban učinak.
U koraku 3. preporučuje se intenziviranje doze IKS-a na srednju dozu uz FABA-u (po pristupu MART) ili LABA-u. Kao treća opcija, u pojedinih bolesnika u kojih postoji kontraindikacija za primjenu β2-agonista, može se pokušati liječenje visokim dozama IKS-a. Primjena lijekova za brzo olakšanje tegoba i LTRA kao u koraku 2.
Korak 4. U ovom stupnju preporučuje se primjena srednjih doza IKS-a uz LABA-u ili FABA-u (u ovom slučaju nije indiciran pristup MART, osim iznimno) uz dodatak tiotropija u odvojenom inhaleru. Alternativa je primjena trojne terapije u jednom inhaleru (IKS/LABA/LAMA ili IKS/FABA/LAMA) u kojima se nalaze srednje doze IKS-a. U ovom koraku za brzo olakšanje tegoba preporučuje se SABA, ponekad putem komorice za inhaliranje (uz moguću preporuku dodavanja IKS-a pri svakoj potrebi za SABA-om) ili kombinacija SABA/SAMA putem nebulizatora, također uz moguću kombinaciju s IKS-om u respulama za nebulizaciju. Uputa za LTRA kao i ranije, a može se pokušati i primjena teofilina u pripravku sa sporim oslobađanjem lijeka.
Korak 5. Tu se nalaze najteži bolesnici u kojih se astma nije mogla kontrolirati kombinacijom lijekova iz prethodnih koraka. U ovom slučaju potrebno je u prvom redu procijeniti mogućnost primjene biološkog liječenja teške astme. Ako to nije moguće zbog fenotipa astme, potrebno je primijeniti visoke doze IKS-a uz LABA-u ili FABA-u i tiotropij u odvojenom inhaleru ili kao trojna terapija u jednom inhaleru, uz visoke doze IKS-a. Lijekovi za olakšanje tegoba primjenjuju se kao i u koraku 4, što vrijedi i za LTRA i teofilin. U bolesnika s učestalim egzacerbacijama unatoč ovakvoj terapiji, a koji su nepušači ili bivši pušači, može se pokušati imunomodulatorna primjena azitromicina. Kao posljednja opcija preporučuje se primjena oralnih kortikosteroida, najniža doza za postizanje kontrole, u pogoršanjima ili kao trajna terapija. Potrebno je inzistirati na vježbanju inhalacijske tehnike i razmotriti izmjenu tipa inhalera ili oblika lijeka (zamjena inhalera sa suhim prahom inhalerom s odmjerenom dozom i stlačenim plinom ± komoricom za udisanje, te zamjena standardne formulacije lijekova formulacijom s visokim udjelom finih čestica).
Kontrola astme
Procjena stupnja kontrole bolesti zasniva se na praćenju simptoma astme i čimbenika rizika za pogoršanja u budućnosti, a koristi se test za kontrolu astme (ACT, engl. asthma control test) kod kojega rezultat ≥ 20 čini dobru kontrolu bolesti, a < 19 nekontroliranu astmu. Procjena čimbenika rizika za pogoršanje sastoji se od praćenja plućne funkcije (FEV1 - prije početka liječenja, nakon tri mjeseca liječenja i potom periodički), pridruženih bolesti (pretilost, kronični rinosinusitis, GERB, alergija na hranu, psihološki status) i izloženosti štetnim čimbenicima iz okoliša (duhanski dim, produkti izgaranja e-cigareta, zagađeni zrak, alergeni iz okoliša, u kući ili na radnom mjestu). Svaki put treba provjeriti adherenciju i tehniku inhalacije bolesnika te im pokazati pravilan način. Zbog nuspojava lijekova treba pronaći najniže doze lijekova koje održavaju dobru kontrolu astme.
OPLA – osobni plan liječenja astme
Aktivno sudjelovanje bolesnika u liječenju astme (engl. self management) omogućuje OPLA koju trebaju zajednički napraviti liječnik i bolesnik. OPLA treba sadržavati popis osobnih simptoma i okidače astme, najbolju osobnu vrijednost PEF-a te izračun apsolutnih vrijednosti PEF-a koje čine 80 % i 60 % od bolesnikove najbolje osobne vrijednosti PEF-a. Bolesnik treba imati upute u slučaju pogoršanja simptoma. Najbolji osobni PEF jest najviša izmjerena vrijednost PEF-a u stabilnoj bolesti tijekom kontinuiranoga svakodnevnog mjerenja u razdoblju od najmanje dva tjedna. Za mjerenje PEF-a bolesnik mora potpuno udahnuti te brzo i snažno izdahnuti u uređaj s ciljem da pomakne pokazivač na skali najdalje moguće. Svako mjerenje ponavlja se tri puta, a bilježi se najbolja od tri vrijednosti. Na osobnom uređaju za mjerenje PEF-a treba graničnicima označiti vrijednosti koje označavaju 80 % i 60 % od najbolje osobne vrijednosti PEF-a.
OPLA bolesnicima olakšava razumijevanje težine i ozbiljnosti pogoršanja astme kroz tzv. „zone kontrole astme“ koje su označene bojama prometnih svjetala. Kada bolesnici imaju pogoršanje simptoma i PEF 60–80 % nalaze se u tzv. žutoj zoni što uz uporabu lijeka za olakšavanje tegoba iziskuje kratkotrajno intenziviranje temeljnoga protuupalnog lijeka tijekom jednog do dva tjedna. Bolesnici koji u redovnoj terapiji imaju IKS/FABA-u po pristupu MART uzimaju dodatne udahe po uputi, do maksimalnoga dopuštenog broja udaha dnevno prema uputama o lijeku. Ako je temeljni protuupalni lijek IKS kao monoterapija, uputa je da se doza lijeka u odraslih bolesnika poveća četverostruko (4x) tijekom dva tjedna. Ako je temeljni lijek IKS/LABA potreban je prelazak na višu dozu lijeka i uzimanje SABA-e po potrebi. U određenim situacijama postoji mogućnost da se uz IKS/LABA dodatno uvede monoterapija IKS-om. U situaciji teškog pogoršanja simptoma astme te pada PEF-a ispod 60 % bolesnik se nalazi u „crvenoj zoni“ te bolesnik treba zatražiti pomoć svog liječnika ili se javiti u hitnu službu. Prije toga bolesnici trebaju započetinu liječenje s prednizonom ili prednizolonom 40–50 mg u jednoj jutarnjoj dozi u trajanju od 5–7 dana. OPLA treba biti uvijek dostupan bolesnicima, treba sadržavati telefonske brojeve zdravstvenog osoblja i hitne službe te uži članovi obitelji je trebaju razumijeti. U slučaju promjene terapije potrebno je ažurirati OPLA-u.
Egzacerbacije ili akutno pogoršanje
Akutno pogoršanje astme jest pogoršanje simptoma astme (značajna promjena tegoba npr. noćno buđenje najmanje dvije noći zaredom, ili potreba za olakšivačem (SABA ili IKS/FABA) dodatno tri puta u 24 sata) i plućne funkcije, a koje može varirati od blagog poremećaja do životno ugrožavajućeg stanja. Smanjenje plućne funkcije može se kvantificirati mjerenjem PEF-a ili FEV1 i usporediti s prethodnim ili predviđenim vrijednostima. U blagom do umjerenom pogoršanju astme bolesnici su dobrog općeg stanja, ne koriste pomoćnu dišnu muskulaturu, respiracijski su suficijentni na sobnom zraku (broj respiracija < 30 /min, SpO2 > 90 %, c/p < 120 /min) te ostvaruju PEF ≥ 50 %. Bolesnici s teškim pogoršanjem astme agitirani su, ne mogu izgovarati cjelovite rečenice bez uzimanja pauze radi udisanja zraka, koriste pomoćnu dišnu muskulaturu te pokazuju znakove respiracijske insuficijencije (RF > 30 /min, SpO2 < 90 %, c/p > 120 /min), a PEF ≤ 50 %. Životno ugrožavajuće pogoršanje astme, osim znakovima respiracijske insuficijencije, prezentira se utišanim šumom disanja, smetenošću i somnolencijom. Pacijenti mogu sami zbrinuti blaga pogoršanja astme ako imaju OPLA-u. Empirijska primjena antibiotika nije preporučena, osim u slučaju bakterijske infekcije. Bolesnike s blagim do umjerenim pogoršanjima treba liječiti češćim korištenjem lijekova za brzo olakšavanje tegoba poput SABA-e (uvijek istodobno uz IKS) ili IKS/FABA-e tijekom jednog do dva tjedna. Za blaga i umjerena pogoršanja astme preporučuje se ponavljana upotreba SABA-e do 4–10 udaha svakih 20 minuta u prvih sat vremena. Nakon prvog sata doza salbutamola varira ovisno o kontroli simptoma od 4–10 udaha svaka 3–4 sata do 6–10 udaha svakih 1–2 sata ili više. Preporučuje se tijekom 1–2 tjedna povisiti dozu IKS-a npr. četverostruka doza IKS-a.
OKS se primjenjuje u obliku prednizolona 0,5–1 mg/kg/dan do maksimalno 40–50 mg dnevno tijekom 5 do 7 dana koji unutar 48 sati ne odgovore na eskalaciju terapije, kojima se stanje brzo pogoršava, oni koji imaju PEF ili FEV1 < 60 % te bolesnicima koji neovisno o trenutnoj težini pogoršanja imaju povijest bolesti nagloga teškog pogoršanja. Bolesnike s blagim pogoršanjima koji koriste IKS/FABA-u kao temeljnu protuupalnu terapiju treba liječiti prema konceptu MART. Ako bolesnik ranije nije koristio IKS treba ga uvesti. Bolesnike s teškim i životno ugrožavajućim pogoršanjima astme treba zbrinuti u bolničkoj ustanovi i liječenje započeti odmah, prije transporta, inhalacijama salbutamola i ipratropija 4–10 udaha svakih 20 minuta u prvih sat vremena, te primjenom sustavnih glukokortikoida (IV ili PO) u dozi 1 mg/kg. Moguća je i primjena magnezijeva sulfata (2 g tijekom 20 min IV) te IKS-a. Pri otpustu bolesnika iz bolnice potrebno je povisiti dozu lijeka za kontrolu bolesti (koji sadrži IKS) te napraviti OPLA-u. OKS je najbolje dati pulsno, 3–14 dana, idealno do postizanja vrijednosti PEF-a > 80 % od najboljega osobnog PEF-a dva uzastopna dana. Preporučena doza OKS-a za pulsno liječenje pogoršanja astme je ½ do 1 mg po kg tjelesne mase. U akutnom napadu astme dovoljan je najčešće metilprednizolon u dozi ≤ 80 mg. Kontrola nadležnog obiteljskog liječnika indicirana je 2–7 dana nakon otpusta. Parenteralni aminofilin može se razmotriti kod akutnog bronhospazma samo u slučaju izostanka odgovora na standardnu terapiju, nakon više sati ponavljane primjene inhalacijskih ß2-agonista i/ili kratko djelujućih antikolinergika, inhalacijske ili parenteralne primjene kortikosteroida te parenteralnoga magnezijevog sulfata. Intravenska primjena aminofilina uz inhalaciju ß2-agonista u akutnoj egzacerbaciji ne daje značajan bronhodilatacijski učinak u usporedbi sa samima inhalacijskim ß2-agonista, a kombinacija ima više nuspojava (srčane aritmije). Potrebno je mjeriti serumsku koncentraciju teofilina u plazmi zbog uske terapijske širine aminofilina i čimbenika koji utječu na klirens teofilina.
Nefarmakološko liječenje astme
Nefarmakološke mjere liječenja se primjenjuju isključivo u kombinaciji s medikamentoznim liječenjem, a odnose se na izbjegavanje okidača astme iz okoliša, tjelesnu aktivnost i edukaciju bolesnika, ali uključuju i specifične načine liječenja. Edukaciju treba prilagoditi dobi, obrazovanju i socioekonomskim mogućnostima bolesnika, a obuhvaća razjašnjavanje prirode bolesti, način primjene i djelovanja terapije, izbjegavanje alergena i okidača astme, korištenje mjerača PEF-a, prepoznavanje simptoma pogoršanja astme te prilagođavanje ponašanja u slučaju napada astme. Iako se mjere za smanjivanje izloženosti grinjama nisu pokazale učinkovitima, preporučuje se prozračivanje i redovito čišćenje prostorija uz zamjenu posteljine koja se pere na visokim temperaturama, odnosno boravak u zatvorenim prostorijama ako se radi o alergenu iz prirode u doba kada je njegova koncentracija u zraku visoka. Redovito provjetravanje kupaonice i uklanjanje izvora vlage, uključujući i renoviranje domova pogođenih vlagom i plijesni, pokazalo se korisnim kao i intervencije na radnom mjestu. Savjetuje prestanak pušenja i izbjegavanje zadimljenih prostorija jer pušenje kod asmatičara uzrokuje teže simptome, ubrzano opadanje plućne funkcije i oslabljen terapijski odgovor na glukokortikoide. Pri donošenju odluke o nabavci kućnog ljubimca treba se posavjetovati s liječnikom i svakako ga držati izvan spavaće sobe. Obvezno treba pitati koje sve lijekove uzimaju, a oprez je potreban za aspirin, nesteroidne antireumatike, beta-blokatore i pojedine kapi za oči jer mogu uzrokovati bronhoopstrukciju. Zdravlje treba održavati s dovoljno tjelovježbe i sna radi opće zdravstvene dobrobiti. Preporučuje se cijepljenje protiv gripe, pneumokoka i COVID-19. Alergijske reakcije na cjepiva su rijetke, ali se preporučuje cijepljenje u zdravstvenim ustanovama. Nije dokazan koristan učinak uređaja za ovlaživanje/sušenje zraka u kući, a nema dokaza za korist alternativnih metoda liječenja (homeopatija, akupunktura). Nije dokazan učinak dijetetskih mjera (riblje ulje, omega-3 masne kiseline, vitamin C, selen, ograničenje soli ili eliminacija mononatrijevog glutamata). Izgledi za razvoj astme kod pretilih povećavaju se povećanjem tjelesne težine pa danas govorimo o fenotipu astme povezane s pretilosti. Ulje crnog kima pokazalo je antioksidativna, imunomodulirajuća, protuupalna, antialergijska, antitusivna i bronhodilatacijska svojstva, a pokazala se i povezanost niske razine vitamina D s češćim egzacerbacijama i lošijim odgovorom na kortikosteroidnu terapiju. Plućna rehabilitacija se svakako preporuča. Bitan je i psihološki tretman, osobito tehnike opuštanja i kognitivno-bihevioralna terapija.
Alergenska imunoterapija (AIT) ili hiposenzibilizacija ima koristan terapijski učinak u bolesnika s alergijskom astmom (osobito s alergijskim rinokonjuktivitisom). AIT je jedino etiološko liječenje alergijske astme i/ili rinitisa, a može se hiposenzibilizirati na sve tri grupe polena, prašinsku grinju i antigene životinja. Trenutno postoje dva pristupa: subkutana imunoterapija (SCIT) koja koristi visoke doze standardiziranih cjepiva (5–20 µg glavnog alergena u mjesečnim injekcijama održavanja) kao „zlatni standard“ i sublingvalna imunoterapija (SLIT) koja ima prednost samoprimjene u pacijentovom domu.
Bronhalna termoplastika (BT) nefarmakološka je potencijalna opcija za liječenje teške perzistentne astme kod pacijenata starijih od 18 godina čija astma nije dobro kontrolirana lijekovima u nekim zemljama u Europskoj uniji i svijetu. Temelji se na isporuci radiofrekvencijske energije u dišne putove kako bi se smanjila masa glatkih mišića dišnih putova. Preporučuje se samo u kliničkim istraživanjima ili registriranim ustanovama.
Početak liječenja astme se počinje s niskim dozama IKS-a (ciklezonid 80–160 mcg 1 udah dnevno uz SABA 2 udaha pp do max 8 udaha u 24 sata). Ukoliko je bolest i dalje nekontrolirana povećava se doza na 320 mcg uz isti shemu SABA-e. Ukoliko astma i dalje nije kontrolirana može se povećati doza ciklezonida 640 mcg dnevno uz SABA pp. Nakon uvođenja svih doza ciklezonida može se probati dodati LTRA.
