Insuman Implantable 400 IU/ml otopina za infuziju

Insuman Implantable je indiciran za liječenje odraslih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 u kojih se

glikemija ne može regulirati liječenjem inzulinom za supkutanu primjenu (uključujući pumpu) i u kojih se često javlja neobjašnjiva i teška hiperglikemija i/ili hipoglikemija.

Propisivanje ovog lijeka ograničeno je na centre koje je Medtronic certificirao nakon propisne obuke

za uporabu Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju.

Insuman Implantable mora se primjenjivati pod nadzorom liječnika s iskustvom u liječenju šećerne

bolesti i osposobljenog za intraperitonejsku primjenu inzulina. Doziranje

Željene razine glukoze u krvi te režim doziranja inzulina moraju se odrediti za svakog bolesnika

pojedinačno i prilagoditi bolesnikovoj prehrani, tjelesnoj aktivnosti i načinu života. Prvih nekoliko tjedana nakon ugradnje pumpe često je potrebno učestalo prilagođavanje doze inzulina pod strogim liječničkim nadzorom.

Budući da pumpa nije povezana s mjeračem glukoze, bolesnicima se savjetuje da dobro provode

samokontrolu šećerne bolesti te da provjeravaju razinu glukoze u krvi najmanje četiri puta na dan kako bi se otkrio mogući kvar pumpe, nadzirala regulacija glikemije i odredile potrebne doze inzulina.

Dnevne doze i vrijeme primjene

Nema strogih pravila za režim doziranja inzulina. Dio dnevne doze inzulina ("bazalna razina") kontinuirano se infundira pumpom za implantaciju, a ostatak dnevne doze bolesnik si daje samostalno istom tom pumpom u obliku bolusnih injekcija prije obroka. Bazalna metabolička potreba obično iznosi 40% do 60% ukupne dnevne potrebe za inzulinom. Promjene bazalnih i bolusnih doza

kontroliraju se malom, ručnom jedinicom (osobnim daljinskim upravljačem za pumpu) koja se s

pumpom povezuje radiovalovima. Detaljne upute o rukovanju pumpom za implantaciju, njezinim

funkcijama i nužnim mjerama opreza opisane su u Priručniku za liječnike, koji je priložen uz

infuzijsku pumpu.

Vrijeme nadopunjavanja inzulinske pumpe

Pumpu treba nadopuniti svakih 40 do 45 dana. Zbog stabilnosti inzulina u uporabi, vrijeme između dvaju nadopunjavanja ne smije biti dulje od 45 dana. Ovisno o njihovoj potrebi za inzulinom, u nekih će bolesnika pumpu možda trebati nadopunjavati i češće.

Prijelaz na Insuman Implantable

Kada bolesnici prelaze s jednog inzulinskog pripravka na drugi, mogu biti potrebne prilagodbe u

režimu doziranja. To je, primjerice, potrebno pri prijelazu:

• sa životinjskog inzulina (osobito goveđeg inzulina) na ljudski inzulin,

• s jednog pripravka ljudskog inzulina na drugi,

• s režima doziranja u kojem se primjenjuje samo običan inzulin na režim u kojem se primjenjuje

  inzulin s duljim djelovanjem.

  Potreba za prilagođavanjem (npr. smanjenjem) doze može može se ukazati odmah nakon prijelaza ili se može pojaviti postupno tijekom razdoblja od nekoliko tjedana.

  Nakon prijelaza sa životinjskog inzulina na ljudski inzulin može biti potrebno smanjenje doze, naročito u bolesnika:

• koji su već bili regulirani na relativno niskim razinama glukoze u krvi

• koji su skloni hipoglikemiji

• kojima su prethodno trebale visoke doze inzulina zbog prisutnosti protutijela na inzulin.

  Tijekom prijelaza i u prvim tjednima nakon toga preporučuje se strogi nadzor metabolizma.

  U bolesnika kojima su potrebne visoke doze inzulina, zbog prisutnosti protutijela na inzulin, mora se

  razmotriti prijelaz pod liječničkim nadzorom u bolnici ili sličnom okruženju.

  Sekundarno prilagođavanje doze

  Poboljšana regulacija metabolizma može uzrokovati pojačanu osjetljivost na inzulin i tako dovesti do smanjenja potrebe za inzulinom. Prilagodba doze može također biti potrebna, primjerice, ako:

• se promjeni tjelesna težina bolesnika

• se promjeni način života bolesnika

• nastanu druge okolnosti koje mogu dovesti do povećane podložnosti hipoglikemiji ili

  hiperglikemiji (vidjeti dio 4.4).

  Posebne populacije

  Stariji bolesnici (≥ 65 godina)

  U starijih osoba progresivno pogoršanje bubrežne funkcije može dovesti do stalnog smanjenja potrebe

  za inzulinom.

  Oštećenje funkcije bubrega

  U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega potrebe za inzulinom mogu biti smanjene zbog

  usporenog metabolizma inzulina.

  Oštećenje funkcije jetre

  U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre potrebe za inzulinom mogu biti smanjene zbog

  smanjenog kapaciteta glukoneogeneze i usporenog metabolizma inzulina.

  Pedijatrijska populacija

  Nema podataka o primjeni u djece. Stoga sigurnost i djelotvornost lijeka Insuman Implantable (za intraperitonejsku primjenu) u pedijatrijskih bolesnika nisu ustanovljene. Insuman Implantable je kontraindiciran u bolesnika koji nisu dosegli odrasli stas (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).

  Način primjene

  Insuman Implantable smije se primjenjivati samo u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju.

  Insuman Implantable namijenjen je isključivo za intraperitonejsku primjenu. Drugi putovi primjene

  (npr. injekcijom) su kontraindicirani.

  Insuman Implantable oblikovan je isključivo za intraperitonejsku primjenu u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju, koju proizvodi Medtronic MiniMed i kojom se inzulin primjenjuje izravno u trbušnu šupljinu.

  Insuman Implantable ne smije se primjenjivati ni u jednoj drugoj pumpi (bilo za vanjsku uporabu ili za implantaciju), osim Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju, niti uz pomoć drugih medicinskih proizvoda, uključujući štrcaljke (vidjeti dio 6.6).

  Nadopunjavanje pumpe

  Pumpa se mora nadopuniti primjenom sterilne tehnike u centrima koje je certificirao Medtronic. Postupak nadopunjavanja spremnika mora provoditi obučeno i kvalificirano osoblje u skladu s uputama proizvođača pumpe. Pri pripremi kože moraju se slijediti standardni sterilni operativni postupci koje propisuje zdravstvena institucija kako bi se izbjegla kontaminacija mikrobima i

  infekcija. Prije nadopunjavanja spremnika, sve otopine koje se unose u pumpu moraju se propisno

  otpliniti kako bi se izbjegla agregacija inzulina i primjena premale doze. Bočice inzulina prije

  primjene treba izvaditi iz hladnjaka i čuvati na sobnoj temperaturi u vanjskom pakiranju, zaštićene od svjetlosti, tijekom najmanje 4 sata, ali ne dulje od 24 sata. Otopina inzulina mora se zatim otpliniti u skladu s postupkom otplinjavanja opisanom u Priručniku za liječnike.

  Tijekom tog postupka nadopunjavanja iz pumpe se mora ukloniti preostali inzulin, a zatim pumpu treba nadopuniti novim inzulinom. Spremnik se mora potpuno napuniti (približno 15 ml ili

  6000 jedinica lijeka Insuman Implantable), neovisno o bolesnikovim potrebama. Rezidualni inzulin i novi inzulin moraju se izvagati kako bi se podaci unijeli u radni list o nadopunjavanju i kako bi se izračunao parametar preciznosti nadopunjavanja. Za više pojedinosti o rukovanju vidjeti dio 6.6 i

  upute u Priručniku za liječnike.

  Ispiranje pumpe

  Prije nadopunjavanja spremnika sve otopine koje se unose u pumpu moraju se propisno otpliniti kako bi se izbjegla agregacija inzulina i primjena premale doze.

  Kako bi se razgradile naslage inzulina u spremniku pumpe, mehanizmu za pumpanje i bočnom

  kateteru provodi se postupak ispiranja otopinom natrijeva hidroksida od 0,1 mol/l. Preporučuje se

  provoditi postupak ispiranja svakih 6 mjeseci.

  Ispiranje se može provesti i ranije, primjerice ako se tijekom nadopunjavanja pumpe utvrdi da se primjenjuje premala doza inzulina ili se na to posumnja zbog nedovoljne kontrole glukoze u krvi. Moraju se provesti dijagnostički postupci kako bi se utvrdilo nastaje li problem zbog pumpe ili katetera.

• Ako je primjena nedovoljne količine inzulina posljedica začepljenja katetera, bočni se kateter može isprati s 5-10 ml sterilne puferske otopine za ispiranje.

• Ako je primjena nedovoljne količine inzulina posljedica problema s pumpom, treba provesti

postupak ispiranja.

Za više pojedinosti o rukovanju vidjeti dio 6.6 i upute u Priručniku za liječnike.

Insuman Implantable je formulacija s visokom koncentracijom inzulina

Insuman Implantable sadrži 400 internacionalnih jedinica inzulina u jednome mililitru.

Prije primjene treba provjeriti naljepnicu na bočici kako biste bili sigurni da je to pravi inzulin za

namjeravani put primjene.

Bolesnike treba upozoriti na visoku koncentraciju inzulina u lijeku Insuman Implantable (400 IU/ml) u

odnosu na druge inzuline u bočicama ili ulošcima (obično 100 IU/ml).

Miješanje inzulina

Insuman Implantable ne smije se miješati s drugim inzulinima niti inzulinskim analozima.

Insuman Implantable

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1 Drugi putovi primjene (npr. injekcijom).

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju

Preosjetljivost na titanijevu leguru, polisulfon ili silikonske materijale koji se koriste u dijelovima pumpe namijenjenima za implantaciju.

Primjena drugih inzulinskih lijekova u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju.

Primjena u bolesnika koji nisu dosegli odrasli stas, zbog veličine pumpe (vidjeti dijelove 4.2 i 4.4). Implantacija pumpe u bolesnika koji stalno borave na nadmorskoj visini iznad 2439 metara (vidjeti dio 4.4).

Sljedivost

Kako bi se poboljšala sljedivost bioloških lijekova, naziv i broj serije primijenjenog lijeka potrebno je

jasno evidentirati.

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju ne smije se implantirati bolesnicima s bolestima ili

psihičkim stanjima koja im onemogućuju da unose izmjene u program pumpe u skladu s očitanjem razine glukoze u krvi ili da poduzmu odgovarajuće korektivne mjere u slučaju problema sa sustavom pumpe.

Bolesnici kojima se implantira Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju moraju dobiti opsežne upute o uporabi pumpe i koracima koje moraju poduzeti u slučaju bolesti, hipoglikemije i

hiperglikemije ili kvara pumpe. Bolesnik mora pročitati i slijediti upute navedene u Priručniku za

bolesnike, koji je priložen uz infuzijsku pumpu. Za dodatne informacije o rukovanju vidjeti dio 6.6.

Tehnika medicinskog oslikavanja

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju ne smije se implantirati bolesnicima kod kojih se očekuje često ili rutinsko oslikavanje magnetskom rezonancijom ili terapijska primjena ultrazvuka.

Preosjetljivost

Bolesnici koji su preosjetljivi na Insuman Implantable i za koje ne postoji pripravak koji bi bolje podnosili smiju nastaviti s liječenjem samo pod strogim liječničkim nadzorom i – ako je potrebno – u kombinaciji s antialergijskom terapijom.

U bolesnika alergičnih na životinjski inzulin preporučuje se provesti intradermalni kožni test prije prijelaza na Insuman Implantable, jer se u tih bolesnika mogu javiti imunološke križne reakcije.

U slučaju nedostatne kontrole razine glukoze ili sklonosti epizodama hiperglikemije odnosno hipoglikemije, prije razmatranja prilagodbe doze mora se procijeniti pridržava li se bolesnik propisanog režima doziranja te sve ostale važne čimbenike.

Hipoglikemija

Hipoglikemija može nastupiti ako je doza inzulina prevelika u odnosu na potrebu za inzulinom.

Tijekom 4-godišnjeg razdoblja ocjene Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju nije primijećena klinički značajna primjena prevelike doze inzulina; međutim, to ne isključuje mogućnost da se to dogodi.

U slučaju teške hipoglikemije bolesnici se odmah moraju obratiti liječniku obučenom za ispitivanje pumpe, a liječnik tada mora provjeriti je li u pumpi možda došlo do začepljenja katetera koje dovodi do nakupljanja inzulina, nakon čega se nakupljeni inzulin mora ispustiti (vidjeti dio 6.6).

Za vrijeme nadopunjavanja pumpe vrlo mala količina inzulina može se supkutano unijeti u organizam, što može dovesti do hipoglikemije. Bolesnike treba upozoriti da moraju pažljivo pratiti razine glukoze u krvi na dan nadopunjavanja pumpe (vidjeti dio 6.6).

Poseban oprez i pojačana kontrola glukoze u krvi preporučuju se u bolesnika u kojih epizode

hipoglikemije mogu biti klinički posebno važne, poput bolesnika sa značajnom stenozom koronarnih arterija ili krvnih žila koje opskrbljuju mozak (rizik od srčanih ili cerebralnih komplikacija

hipoglikemije) te bolesnika s proliferativnom retinopatijom, naročito ako nije liječena

fotokoagulacijom (rizik od prolazne amauroze uslijed hipoglikemije).

Bolesnici bi trebali biti svjesni okolnosti u kojima su upozoravajući simptomi hipoglikemije slabije izraženi. Upozoravajući simptomi hipoglikemije u određenim se rizičnim skupinama mogu

promijeniti, biti manje izraženi ili izostati. One obuhvaćaju bolesnike:

• u kojih je regulacija glikemije izrazito poboljšana

• u kojih se hipoglikemija razvija postupno

• starije životne dobi

• koji su prešli sa životinjskog inzulina na ljudski inzulin

• u kojih je prisutna autonomna neuropatija

• koji već dugo boluju od šećerne bolesti

• koji pate od neke psihijatrijske bolesti

• koji se istodobno liječe određenim drugim lijekovima (vidjeti dio 4.5)

  Takve okolnosti mogu dovesti do teške hipoglikemije (i mogućeg gubitka svijesti) prije nego li

  bolesnik postane svjestan pojave hipoglikemije.

  Ako se uoče normalne ili snižene vrijednosti glikoziliranog hemoglobina, mora se uzeti u obzir mogućnost pojave opetovanih, neprepoznatih (posebice noćnih) epizoda hipoglikemije.

  Za smanjenje rizika od hipoglikemije neophodno je da se bolesnik pridržava režima doziranja i prehrane, da pravilno primjenjuje inzulin te da prepoznaje simptome hipoglikemije. Čimbenici koji

  povećavaju sklonost hipoglikemiji traže posebno strog nadzor te prema potrebi i prilagodbu doze. Oni

  obuhvaćaju:

• poboljšanu osjetljivost na inzulin (npr. uklanjanjem čimbenika stresa)

• povećanu ili dugotrajnu tjelesnu aktivnost na koju bolesnik nije navikao

• interkurentnu bolest (npr. povraćanje, proljev)

• nedovoljan unos hrane

• propuštanje obroka

• konzumaciju alkohola

• neke nekompenzirane endokrinološke poremećaje (npr. kod hipotireoze i insuficijencije adenohipofize ili kore nadbubrežne žlijezde)

• istodobno liječenje određenim drugim lijekovima (vidjeti dio 4.5)

Hiperglikemija

Poznato je da inzulin može tvoriti nakupine te vlaknaste i želatinozne strukture kada je izložen

kemijskom i/ili fizičkom opterećenju, npr. povišenim temperaturama i trešnji. One mogu uzrokovati začepljenje pumpe za implantaciju i primjenu premale doze inzulina. U slučaju kvara u sustavu

pumpe, hiperglikemija, ketoacidoza ili koma mogu nastupiti unutar svega nekoliko sati. Čim bolesnici primijete brzo povećanje razine glukoze u krvi koje nije posljedica primjene bolusne doze inzulina, liječnik obučen za ispitivanje pumpe mora provjeriti je li došlo do začepljenja pumpe.

Bolesnik mora korigirati rezistentnu hiperglikemiju standardnom dozom inzulina za supkutanu primjenu.

Ispiranje pumpe kako bi se izbjegla primjena premale doze inzulina

Kako bi se izbjegla primjena premale doze inzulina, do koje može doći kada se inzulin nataloži u

mehanizmu za pumpanje unutar pumpe, preporučuje se provesti postupak ispiranja svakih 6 mjeseci. Ispiranje se može provesti i ranije, primjerice, ako se na temelju izračunate preciznosti nadopunjavanja manje od 85% posumnja na primjenu premale doze inzulina. Moguća primjena premale doze inzulina

Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju može dovesti do povećanja u programiranoj dnevnoj primjeni inzulina, poteškoća u održavanju euglikemije, refrakterne hiperglikemije i stalnoga smanjenja preciznosti nadopunjavanja. Vidjeti dio 6.6 i Priručnik za liječnike, u kojima se opisuje kako

dijagnosticirati moguće probleme sa sustavom pumpe koji mogu uzrokovati primjenu premale doze inzulina te kako ispraviti i spriječiti primjenu premale doze.

Većina nuspojava povezanih s Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju može se spriječiti ako liječnici provedu postupak ispiranja. Bolesnici moraju dobro provoditi samokontrolu šećerne bolesti i provjeravati razine glukoze u krvi najmanje 4 puta dnevno kako bi se otkrila i spriječila hiperglikemija i moguća dijabetička ketoacidoza uzrokovana primjenom premale doze pumpom.

Bolesnik igra značajnu ulogu u dijagnosticiranju i korigiranju hiperglikemije povezane s problemima u radu pumpe. Ako dođe do promjena u radu pumpe, bolesnik može primijetiti promjenu u razini glukoze u krvi.

U slučaju kvara pumpe, bolesnici uvijek sa sobom moraju nositi pribor za injiciranje (štrcaljku ili

brizgalicu) te inzulin prikladan za supkutanu injekciju.

Putovanje

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju nije namijenjena za primjenu na nadmorskim visinama iznad 2439 metara niti na dubinama ispod 7,6 metara. Uporaba pumpe na tim visinama može dovesti do primjene prevelike ili premale doze.

Pumpa se ne smije implantirati bolesnicima koji stalno borave na nadmorskoj visini iznad 2439 metara (vidjeti dio 4.3).

Bolesnike koji namjeravaju živjeti ili putovati (osim komercijalnim zrakoplovima pod tlakom) na područja čija je nadmorska visina iznad 2439 metara ili roniti na dubini većoj od 7,6 metara treba upozoriti na mjere koje moraju poduzeti. Inzulin se mora ukloniti iz spremnika pumpe i bočnog katetera, a bolesnici si moraju samostalno davati inzulin supkutanom injekcijom za vrijeme trajanja putovanja, dok ponovno ne nadopune spremnik.

Liječnik mora savjetovati bolesnika o tome što učiniti u slučaju putovanja, npr. što učiniti ako se

pumpa pokvari, o dostupnosti inzulina i ustanovama u kojima ga može zamijeniti te o tome kome se mora obratiti u hitnom slučaju. Bolesniku također treba dati alternativna sredstva za opskrbu inzulinom, npr. 100 IU/ml inzulina te pomagala i pribor za primjenu supkutanih injekcija.

Infekcija džepa za pumpu

Svi postupci moraju se provoditi u sterilnim uvjetima. Kako bi se izbjegla kontaminacija mikrobima i infekcija, aseptičku pripremu kože treba provesti u skladu sa standardnim sterilnim operativnim postupcima koje propisuje zdravstvena ustanova. Osim toga, prije i nakon implantacija pumpe neophodna je antibiotska profilaksa kako bi se smanjio rizik od infekcije džepa za pumpu. U

protivnom može doći do infekcije džepa za pumpu i posljedične eksplantacije pumpe (vidjeti dio 4.8).

Erozija kože

Pumpa za implantaciju može erodirati kroz kožu te tako uzrokovati infekciju na mjestu implantacije i eksplantaciju pumpe. Rizik od erozije kože na mjestu implantacije pumpe može se smanjiti odabirom prikladnog mjesta za implantaciju, održavanjem dobre sterilne tehnike za vrijeme implantacije,

antibiotskom profilaksom te stalnim nošenjem trbušnog steznika dok se ne formira ovojnica oko pumpe (približno 1 mjesec) (vidjeti dio 4.8).

Abnormalno cijeljenje

Nakon implantacije uređaja, na mjestu kirurškog reza može doći do abnormalnog cijeljenja. To se može ublažiti stalnim nošenjem trbušnog steznika dok se ne formira ovojnica (približno 1 mjesec) te ograničavanjem bolesnikove tjelesne aktivnosti neposredno nakon implantacije uređaja.

Fokalna steatoza jetre

Fokalna steatoza jetre primijećena je nakon primjene inzulina intraperitonejskim putem kada je kateter bio smješten veoma blizu ili unutar ovojnice jetre. Nakon prekida infuzije inzulina ili uklanjanja ili ponovnog namještanja peritonealnog katetera, fokalna steatoza jetre čini se reverzibilnom i nema

kliničke posljedice (vidjeti dio 4.8).

Protutijela na inzulin

Prisutnost protutijela prijavljena je u bolesnika nakon liječenja Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju. Postoji vjerojatnost da će primjena inzulina intraperitonejskim putem izazvati nastanak protutijela na inzulin. Prisutnost takvih protutijela na inzulin može uvjetovati prilagođavanje doze inzulina kako bi se umanjila sklonost hiperglikemiji odnosno hipoglikemiji (vidjeti dio 4.8).

Interkurentna bolest

Kod interkurentne bolesti potreban je pojačan nadzor metabolizma. U mnogim slučajevima indicirane su pretrage mokraće na ketone, a često je potrebno prilagoditi dozu inzulina. Potreba za inzulinom

često je povećana. Bolesnici sa šećernom bolešću tipa 1 moraju nastaviti redovito uzimati barem male količine ugljikohidrata (hrane ili pića), čak i kad nisu u stanju jesti ili jedu vrlo malo, ili kad povraćaju itd., a nikada ne smiju sasvim izostaviti inzulin.

Medikacijske pogreške

Prijavljene su medikacijske pogreške pri primjeni lijekova kada je došlo do zamjene sa supkutanim formulacijama lijeka Insuman ili drugim supkutanim inzulinima. Prije svake primjene uvijek se mora provjeriti naljepnica na inzulinu kako ne bi došlo do medikacijskih pogrešaka u primjeni zbog zamjene lijeka Insuman Implantable i drugih inzulina (vidjeti dio 6.6).

Pedijatrijska populacija

Zbog veličine pumpe za implantaciju, primjena lijeka Insuman Implantable u bolesnika koji nisu dosegli odrasli stas je kontraindicirana (vidjeti dijelove 4.2 i 4.3).

Natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po dozi, tj. zanemarive količine natrija.

Brojne tvari utječu na metabolizam glukoze i mogu zahtijevati prilagodbu doze ljudskog inzulina.

Tvari koje mogu pojačati učinak na snižavanje razine glukoze u krvi i povećati sklonost hipoglikemiji obuhvaćaju oralne antidijabetike, inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE), dizopiramid, fibrate, fluoksetin, inhibitore monoamino-oksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilate i sulfonamidske antibiotike.

Tvari koje mogu smanjiti učinak na snižavanje razine glukoze u krvi obuhvaćaju kortikosteroide, danazol, diazoksid, diuretike, glukagon, izoniazid, estrogene i progestagene (npr. u oralnim kontraceptivima), derivate fenotiazina, somatropin, simpatomimetike (npr. epinefrin [adrenalin],

salbutamol, terbutalin), hormone štitnjače, inhibitore proteaze te atipične antipsihotične lijekove (npr.

olanzapin i klozapin).

Beta blokatori, klonidin, soli litija ili alkohol mogu pojačati ili oslabiti učinak inzulina na snižavanje razine glukoze u krvi. Pentamidin može uzrokovati hipoglikemiju, koja ponekad može biti praćena hiperglikemijom.

Osim toga, pod utjecajem simpatolitika, poput beta blokatora, klonidina, gvanetidina i rezerpina, mogu

oslabjeti ili potpuno izostati znakovi adrenergičke proturegulacije.

Trudnoća

Nema dostupnih kliničkih podataka o trudnicama izloženima supkutano primijenjenom humanom

inzulinu. Inzulin ne prolazi kroz placentarnu barijeru.

Za Insuman Implantable primijenjen intraperitonejskom pumpom nije ustanovljen profil sigurnosti u

trudnoći.

Žene reproduktivne dobi kojima je pumpa implantirana ili su kandidatkinje za implantaciju moraju obavijestiti liječnika ako razmišljaju o trudnoći.

Potreban je oprez kod propisivanja ovoga lijeka trudnicama. Insuman Implantable se ne smije koristiti

u trudnoći osim ako kliničko stanje žene ne zahtijeva liječenje lijekom Insuman Implantable.

Neophodno je da bolesnice s postojećim ili gestacijskim dijabetesom održavaju dobru metaboličku kontrolu tijekom trudnoće. Potrebe za inzulinom mogu se smanjiti tijekom prvog tromjesečja, a u

pravilu se povećavaju u drugom i trećem tromjesečju trudnoće. Neposredno nakon poroda naglo pada potreba za inzulinom (povećan rizik od hipoglikemije). Vrlo je važno strogo kontrolirati razinu glukoze.

Dojenje

Ne očekuje se da bi lijek mogao imati učinak na dojenče. Insuman Implantable može se primjenjivati tijekom dojenja. Dojiljama će možda biti potrebno prilagoditi dozu inzulina i prehranu.

Plodnost

Nema dostupnih podataka iz kliničkih ispitivanja niti ispitivanja na životinjama o učinku ljudskog

inzulina na plodnost u muškaraca i žena.

Bolesnikova sposobnost koncentracije i reakcije može biti umanjena zbog hipoglikemije ili

hiperglikemije ili, primjerice, zbog oštećenja vida. To može predstavljati rizik u situacijama u kojima su takve sposobnosti posebno važne (primjerice, upravljanje vozilom ili rukovanje strojevima).

Bolesnicima treba savjetovati da poduzmu mjere opreza kako bi izbjegli hipoglikemiju tijekom

vožnje. To je osobito važno u osoba u kojih su upozoravajući simptomi hipoglikemije slabije izraženi ili izostaju te u osoba s čestim epizodama hipoglikemije. Treba razmotriti je li preporučljivo u takvim okolnostima upravljati vozilom ili rukovati strojevima.

Sažetak sigurnosnog profila:

Hipoglikemija, koja je općenito najčešća nuspojava inzulinske terapije, može nastupiti ako je doza inzulina previsoka u odnosu na potrebu za inzulinom. Učestalost te reakcije varira s obzirom na

populaciju bolesnika i režime doziranja.

Tablični prikaz nuspojava:

Na temelju iskustva iz 6-mjesečnog usporednog ispitivanja faze III (HUBIN_L_05335) lijeka Insuman Implantable, koji se primjenjivao Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju u 84 bolesnika u dobi od 26 do 80 godina (vidjeti dio 5.1), te na temelju kliničkog iskustva s primjenom ljudskog inzulina u dozama od 100 IU/ml i 40 IU/ml, primijećene su sljedeće nuspojave.

Sljedeće nuspojave zabilježene u kliničkim ispitivanjima prikazane su prema organskim sustavima i u padajućem nizu prema učestalosti : vrlo često (≥1/10); često (≥1/100 i <1/10); manje često (≥1/1000 i

<1/100); rijetko (≥1/10 000 i <1/1000); vrlo rijetko (<1/10 000), nepoznato (ne može se procijeniti iz

dostupnih podataka).

Unutar svake skupine učestalosti nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti.

Tablica 1: Nuspojave primijećene u ispitivanju HUBIN_L_05335 s ljudskim inzulinom u dozi od 400 IU/ml te kliničko iskustvo primjene ljudskog inzulina u dozama od 100 IU/ml i 40 IU/ml

Sljedeće nuspojave povezane s lijekom primijećene su kod primjene Medtronic MiniMed pumpe za

implantaciju u dva ispitivanja faze III (vidjeti dio 5.1).

Tablica 2: Nuspojave i tehničke pritužbe na proizvod povezane sa sustavom za primjenu lijeka (uključujući nuspojave povezane s kirurškom implantacijom i/ili održavanjem uređaja).

Opis odabranih nuspojava:

Poremećaji imunološkog sustava

Reakcije preosjetljivosti tipa 1 na inzulin ili pomoćne tvari mogu biti opasne po život.

Protutijela na inzulin: Malobrojni podaci iz kliničkog ispitivanja intraperitonejske primjene lijeka

Insuman Implantable ne ukazuju na to da su povišene razine protutijela na inzulin često povezane sa sindromom protutijela na inzulin ili ozbiljnim štetnim događajima (vidjeti dio 4.4).

Poremećaji metabolizma i prehrane

Teški napadaji hipoglikemije, posebno ako se ponavljaju, mogu uzrokovati neurološka oštećenja. Epizode produljenih ili teških hipoglikemija mogu biti opasne po život.

U mnogih bolesnika znakovi adrenergičke proturegulacije prethode znakovima i simptomima neuroglikopenije. Općenito, što je veći i brži pad razine glukoze u krvi, to je izraženiji fenomen proturegulacije i njegovi simptomi.

Inzulin može dovesti do retencije natrija i edema, pogotovo ako je ranija slaba regulacija metabolizma poboljšana intenziviranim liječenjem inzulinom.

Poremećaji oka

Izražena promjena u regulaciji glikemije može uzrokovati privremeni poremećaj vida zbog privremene promjene napetosti i refrakcijskog indeksa leće.

Dugoročno poboljšanje regulacije glikemije smanjuje rizik od napredovanja dijabetičke retinopatije.

Međutim, intenziviranje inzulinskog liječenja te naglo poboljšanje regulacije glikemije može biti povezano s privremenim pogoršanjem dijabetičke retinopatije.

Poremećaji jetre i žuči

Fokalna steatoza jetre prijavljena je u malog broja bolesnika koji su primali polusintetski ljudski inzulin Insuplant kada se kateter nalazio veoma blizu jetre.

Kad se vršak katetera nalazi u ovojnici jetre, primjena inzulina intraperitonejskim putem povezana je s

povećanim rizikom od fokalne steatoze jetre (vidjeti dio 4.4).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Predoziranje inzulinom može uzrokovati tešku, a katkada i dugotrajnu te po život opasnu

hipoglikemiju.

Liječenje

Blage epizode hipoglikemije obično se mogu liječiti peroralnim uzimanjem ugljikohidrata. Možda će

biti potrebne prilagodbe doze lijeka, rasporeda obroka ili tjelesne aktivnosti.

Teže epizode praćene komom, konvulzijama ili neurološkim oštećenjima mogu se liječiti primjenom glukagona ili intravenskom primjenom koncentrirane glukoze. Možda će biti potrebno održavati unos ugljikohidrata i nadzirati bolesnika jer se nakon prividnog kliničkog poboljšanja hipoglikemija može ponovno pojaviti.

Liječnik mora programirati specifična ograničenja za bazalne razine inzulina te količine lijeka koje se primjenjuju bolusno. Ta su ograničenja nužna kako bi se omogućila određena kontrola nad

bolesnikovom mogućnošću programiranja vlastitog režima doziranja inzulina te tako izbjegla

mogućnost predoziranja. Osim toga, ako bolesnici unutar jednoga sata pokušaju primijeniti količinu lijeka koja je više od 2,5 puta veća od programirane maksimalne bolusne doze, na osobnom

daljinskom upravljaču za pumpu pojavljuje se poruka s upozorenjem "PREKORAČENA MAKS. DOZA PO SATU" ("HOURLY MAX EXCEEDED"). Detaljnije upute o programiranju tih ograničenja nalaze se u Priručniku za liječnike.

U slučaju teške hipoglikemije liječnik mora provjeriti je li u pumpi možda došlo do začepljenja

katetera koje dovodi do nakupljanja inzulina te ispustiti nakupljeni inzulin (vidjeti dijelove 4.4. i 6.6).

Za vrijeme nadopunjavanja pumpe vrlo mala količina inzulina može se supkutano unijeti u organizam, što može dovesti do hipoglikemije. Bolesnike treba upozoriti da moraju pažljivo pratiti razine glukoze u krvi na dan nadopunjavanja pumpe (vidjeti dio 6.6).