FRAX i Terapijske Odluke u Osteoporozi: Bisfosfonati i Denosumab
FRAX apsolutni rizik prijeloma ključni je ulazni parametar za terapijsku odluku u osteoporozi. Pri visokom FRAX riziku (kuk > 5 % ili svi veći prijelomi > 20 % prema NOF smjernicama), farmakološka terapija snažno smanjuje budući prijelomni rizik.
Usporedba Prve Linije Terapije Osteoporoze
| Lijek | Primjena | Smanjenje rizika prijeloma kuka | Posebnosti |
|---|---|---|---|
| Alendronat | 70 mg tjedno p.o. | 50-55 % | Zahtijeva pravilan uzimanje (prazna želudac, uspravan stav 30 min) |
| Risedronat | 35 mg tjedno p.o. | 40-50 % | Alternativa uz GI netoleranciju alendronata |
| Zoledronska kiselina | 5 mg i.v. godišnje | 41 % | Jednogodišnja i.v. opcija; prikladna za lošu adherenciju |
| Denosumab | 60 mg s.c. svakih 6 mj | 40 % | Bez renalnih ograničenja; rebound učinak po prekidu |
Kada Preferirati Denosumab
- Renalna insuficijencija (GFR < 35 mL/min): bisfosfonati kontraindicirani; denosumab siguran
- Gastrointestinalna netolerancija oralnih bisfosfonata
- Bolesnica koja ne može ostati uspravna 30 minuta nakon oralne doze
- Visok prijelomni rizik uz niske vrijednosti BMD koji zahtijeva brzi učinak na BMD
Upozorenje pri denosumabu: prekid bez prijelaza na bisfosfonat uzrokuje rebound koštani gubitak s mogućim vertebralnim prijelomima unutar 12-18 mjeseci. Prijelaz na zoledronat ili alendronat je obavezan pri prekidu denosumaba.
FRAX®
Alat za procjenu rizika prijeloma
Spol
Dob
Model prihvaća dob između 40 i 90 godina. Ako je upisana dob iznad tih vrijednosti, program će izračunati vjerojatnost za 40, odnosno za 90 godina.
Težina
Visina
Prethodni prijelomi
Prethodni prijelom točnije se odnosi na spontani prijašnji prijelom u odrasloj dobi ili na prijelom nastao uslijed traume koja u zdrave osobe ne bi rezultirala prijelomom. Prijelom prepoznat isključivo na temelju rendgenske snimke (vertebralnog prijeloma s izmjerenim pomakom) uzima se kao dokaz prethodnog prijeloma. Prethodni klinički vertebralni prijelom ili prijelom kuka posebno je snažan čimbenik rizika. Izračunata vjerojatnost prijeloma može toga biti podcijenjena. Vjerojatnost prijeloma također je podcijenjena u slučaju višestrukih prijeloma.
Prijelomi kuka u roditelja
Ovime se pita za povijest prijeloma kuka u oca ili majke.
Trenutačni pušač
Čini se da ovaj faktor rizika ovisi o dozi, tj. što je veća izloženost, veći je i rizik. Ta činjenica nije uzeta u obzir i svi izračuni pretpostavljaju prosječnu izloženost. U slučaju visoke ili niske izloženosti valja primijeniti kliničku prosudbu.
Glukokortikoidi
Unesite „Da“ ako je pacijent trenutačno peroralno izložen glukokortikoidima ili je dulje od tri mjeseca bio peroralno izložen glukokortikoidima u dozi od 5mg/dan ili više prednisolona (ili ekvivalentnoj dozi drugih glukokortikoida).
Čini se da ovaj faktor rizika ovisi o dozi, tj. što je veća izloženost, veći je i rizik. Ta činjenica nije uzeta u obzir i svi izračuni pretpostavljaju prosječnu izloženost. U slučaju visoke ili niske izloženosti valja primijeniti kliničku prosudbu.
Čini se da ovaj faktor rizika ovisi o dozi, tj. što je veća izloženost, veći je i rizik. Ta činjenica nije uzeta u obzir i svi izračuni pretpostavljaju prosječnu izloženost. U slučaju visoke ili niske izloženosti valja primijeniti kliničku prosudbu.
Reumatoidni artritis
Unesite „Da“ ako je pacijentu potvrđena dijagnoza reumatoidnog artritisa.
Reumatoidni artritis faktor je rizika od prijeloma. Međutim, osteoartritis je, u najmanju ruku, zaštitni faktor. Zbog toga se ne treba oslanjati na pacijentovu prijavu „artritisa“ ako nisu dostupni klinički ili laboratorijski dokazi koji bi potkrijepili tu dijagnozu.
Reumatoidni artritis faktor je rizika od prijeloma. Međutim, osteoartritis je, u najmanju ruku, zaštitni faktor. Zbog toga se ne treba oslanjati na pacijentovu prijavu „artritisa“ ako nisu dostupni klinički ili laboratorijski dokazi koji bi potkrijepili tu dijagnozu.
Sekundarna osteoporoza
Unesite „Da“, ako pacijent ima poremećaj snažno povezan s osteoporozom. Takvi poremećaji uključuju dijabetes tipa I (ovisan o inzulinu), osteogenesis imperfectu u odraslih pacijenata, neliječeni dugogodišnji hipertiroidizam, hipogonadizam ili prijevremenu menopauzu (<45 godina), kroničnu pothranjenost ili malapsorpciju te kroničnu bolest jetre.
Alkohol: 3 ili više jedinica pića dnevno
Unesite „Da“, ako pacijent konzumira 3 jedinice alkoholnih pića dnevno ili više. Jedinica alkoholnog pića razlikuje se ovisno o državi od 8 do 10 g alkohola. To je jednako 250 ml piva, 30 ml žestokog alkoholnog pića, srednjoj velikoj čaši vina (100 ml).
Čini se da ovaj faktor rizika ovisi o dozi, tj. što je veća izloženost, veći je i rizik. Ta činjenica nije uzeta u obzir i svi izračuni pretpostavljaju prosječnu izloženost. U slučaju visoke ili niske izloženosti valja primijeniti kliničku prosudbu.
Napomena: U ispitivanju FRAX upotrebljena je definicija jedinice iz Ujedinjenog Kraljevstva (1 jedinica = 8 g alkohola).
Čini se da ovaj faktor rizika ovisi o dozi, tj. što je veća izloženost, veći je i rizik. Ta činjenica nije uzeta u obzir i svi izračuni pretpostavljaju prosječnu izloženost. U slučaju visoke ili niske izloženosti valja primijeniti kliničku prosudbu.
Napomena: U ispitivanju FRAX upotrebljena je definicija jedinice iz Ujedinjenog Kraljevstva (1 jedinica = 8 g alkohola).
Mineralna gustoća kostiju (BMD)
Izračun rizika od prijeloma
10-godišnja vjerojatnost prijeloma
Odgovorite na sva pitanja kako biste vidjeli rezultat.
Trajanje Terapije i "Drug Holiday"
Bisfosfonati:
- Oralni (alendronat, risedronat): razmatranje drug holidaya nakon 5 godina u niskom/umjerenom riziku
- Zoledronska kiselina i.v.: razmatranje pauziranja nakon 3 doze (3 godine) u niskom riziku
- Nastavak u bolesnika s visokim FRAX rizikom ili prethodnim vertebralnim prijelomom
Denosumab:
- Nema prihvatljivog drug holidaya — mora se nastaviti ili planirati siguran prijelaz na bisfosfonat
Anabolička Terapija (Teriparatid, Romosozumab)
Rezervirana za visoki rizik:
- FRAX za kuk > 10 % ili svi veći prijelomi > 30 %
- Višestruki vertebralni prijelomi
- Neuspjeh antiresorptivne terapije
Teriparatid: 20 µg s.c./dan kroz 24 mjeseca; po završetku neophodna antiresorptivna terapija (zoledronat ili denosumab) za konsolidaciju stečene koštane mase.
Ograničenja
- FRAX ne bilježi dinamiku koštanog gubitka — bolesnica s normalnim FRAX ali brzim BMD padom može imati viši stvarni rizik
- Bisfosfonati imaju rijetke ali ozbiljne nuspojave (osteonekroza čeljusti, atipična fraktura femura) — dugotrajna primjena zahtijeva periodičku procjenu omjera rizika i koristi
- Terapijska procjena treba uključivati i pad rizik, bubrežnu funkciju, adekvatan unos kalcija i vitamina D
Često Postavljana Pitanja
Može li bolesnica na denosumabu prijeći na alendronat bez rizika?
Da, ako je GFR > 35 mL/min i nema apsorpcijskih problema. Alendronat se počinje 6 mjeseci po zadnjoj dozi denosumaba (ili ranije pri BMD gubitku). Zoledronat i.v. je alternativa pri oralnoj netoleranciji.
Je li kalcij i vitamin D dovoljno u niskom FRAX riziku?
Da — za bolesnike s FRAX za kuk < 3 %, optimizacija kalcija (1000-1200 mg/dan ukupno, uključujući prehranu) i vitamina D (800-2000 IU/dan prema razini 25-OH-D3) dostatna je uz praćenje.
Kada uputiti na endokrinologiju ili reumatologiju?
Pri sekundarnoj osteoporozi (hipogonadizam, GC > 7,5 mg/dan, malapsorpcija), teškoj osteoporozi (FRAX > 20 %, višestruki prijelomi), ili neuspjehu prve linije terapije.
Izvori
- IOF FRAX Tool
- Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019.
- Compston J, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017.
