FRAX i Osteoporoza Uzrokovana Glukokortikoidima

Glukokortikoidi (GC) su najčešći uzrok sekundarne osteoporoze — kroničnom primjenom u dozi ≥ 5 mg prednizolona/dan povećavaju rizik prijeloma za 50-100 %, čak i pri relativno urednoj koštanoj gustoći. FRAX ugrađuje GC terapiju kao binarni da/ne faktor rizika, ali pri visokim dozama (> 7,5 mg/dan) dolazi do podcjenjivanja — smjernice preporučuju FRAX korekciju.

Izračunajte FRAX rizik →

Utjecaj Glukokortikoida na Kost i Prijelomni Rizik

Doza prednizolona (ekv.)	Godišnji gubitak koštane mase	FRAX korekcija
< 2,5 mg/dan	Minimalna	Bez korekcije
2,5-7,5 mg/dan	1-2 %/godišnje (trabekularna)	Standardni FRAX
> 7,5 mg/dan	2-5 %/godišnje	Gornji kvartil korekcija

Preporučena korekcija (ACR/EULAR): pri dozi > 7,5 mg/dan prednizolona, FRAX rizik za prijelom kuka multiplicira se s 1,15, a za sve osteoporotične prijelome s 1,20.

FRAX i Terapijske Smjernice za GIO (Glucocorticoid-Induced Osteoporosis)

ACR 2017 smjernice za GIO:

Rizična skupina	Kriterij	Preporuka
Niski rizik	FRAX < 10 % za veće prijelome; < 1 % za kuk	Kalcij + vitamin D; reviziija FRAX godišnje
Umjereni rizik	FRAX 10-20 % za veće prijelome; 1-3 % za kuk	Razmotriti bisfosfonate
Visoki rizik	FRAX > 20 % za veće prijelome; > 3 % za kuk ili DXA T-score < -2,5	Bisfosfonati ili denosumab

FRAX®

Alat za procjenu rizika prijeloma

Spol

Dob

godine

Model prihvaća dob između 40 i 90 godina. Ako je upisana dob iznad tih vrijednosti, program će izračunati vjerojatnost za 40, odnosno za 90 godina.

Težina

Visina

Prethodni prijelomi

Prethodni prijelom točnije se odnosi na spontani prijašnji prijelom u odrasloj dobi ili na prijelom nastao uslijed traume koja u zdrave osobe ne bi rezultirala prijelomom. Prijelom prepoznat isključivo na temelju rendgenske snimke (vertebralnog prijeloma s izmjerenim pomakom) uzima se kao dokaz prethodnog prijeloma. Prethodni klinički vertebralni prijelom ili prijelom kuka posebno je snažan čimbenik rizika. Izračunata vjerojatnost prijeloma može toga biti podcijenjena. Vjerojatnost prijeloma također je podcijenjena u slučaju višestrukih prijeloma.

Prijelomi kuka u roditelja

Ovime se pita za povijest prijeloma kuka u oca ili majke.

Trenutačni pušač

Čini se da ovaj faktor rizika ovisi o dozi, tj. što je veća izloženost, veći je i rizik. Ta činjenica nije uzeta u obzir i svi izračuni pretpostavljaju prosječnu izloženost. U slučaju visoke ili niske izloženosti valja primijeniti kliničku prosudbu.

Glukokortikoidi

Unesite „Da“ ako je pacijent trenutačno peroralno izložen glukokortikoidima ili je dulje od tri mjeseca bio peroralno izložen glukokortikoidima u dozi od 5mg/dan ili više prednisolona (ili ekvivalentnoj dozi drugih glukokortikoida).

Čini se da ovaj faktor rizika ovisi o dozi, tj. što je veća izloženost, veći je i rizik. Ta činjenica nije uzeta u obzir i svi izračuni pretpostavljaju prosječnu izloženost. U slučaju visoke ili niske izloženosti valja primijeniti kliničku prosudbu.

Reumatoidni artritis

Unesite „Da“ ako je pacijentu potvrđena dijagnoza reumatoidnog artritisa.

Reumatoidni artritis faktor je rizika od prijeloma. Međutim, osteoartritis je, u najmanju ruku, zaštitni faktor. Zbog toga se ne treba oslanjati na pacijentovu prijavu „artritisa“ ako nisu dostupni klinički ili laboratorijski dokazi koji bi potkrijepili tu dijagnozu.

Sekundarna osteoporoza

Unesite „Da“, ako pacijent ima poremećaj snažno povezan s osteoporozom. Takvi poremećaji uključuju dijabetes tipa I (ovisan o inzulinu), osteogenesis imperfectu u odraslih pacijenata, neliječeni dugogodišnji hipertiroidizam, hipogonadizam ili prijevremenu menopauzu (<45 godina), kroničnu pothranjenost ili malapsorpciju te kroničnu bolest jetre.

Alkohol: 3 ili više jedinica pića dnevno

Unesite „Da“, ako pacijent konzumira 3 jedinice alkoholnih pića dnevno ili više. Jedinica alkoholnog pića razlikuje se ovisno o državi od 8 do 10 g alkohola. To je jednako 250 ml piva, 30 ml žestokog alkoholnog pića, srednjoj velikoj čaši vina (100 ml).

Čini se da ovaj faktor rizika ovisi o dozi, tj. što je veća izloženost, veći je i rizik. Ta činjenica nije uzeta u obzir i svi izračuni pretpostavljaju prosječnu izloženost. U slučaju visoke ili niske izloženosti valja primijeniti kliničku prosudbu.

Napomena: U ispitivanju FRAX upotrebljena je definicija jedinice iz Ujedinjenog Kraljevstva (1 jedinica = 8 g alkohola).

Mineralna gustoća kostiju (BMD)

Izračun rizika od prijeloma

10-godišnja vjerojatnost prijeloma

Odgovorite na sva pitanja kako biste vidjeli rezultat.

Profilaksa i Liječenje GIO-a

Kalcij i vitamin D: svi bolesnici na GC terapiji ≥ 3 mjeseca (kalcij 1000-1200 mg/dan, vitamin D 600-800 IU/dan)
Bisfosfonati: alendronat (70 mg tjedno) ili zoledronska kiselina (5 mg i.v. godišnje) — prva linija
Teriparatid: za visoko rizičnu skupinu (FRAX > 20 % ili prethodni prijelom) ili pri neuspjehu bisfosfonata
DXA: bazalni i godišnji do stabilizacije GC doze

Ograničenja

FRAX procjenjuje GC kao binarnu varijablu — ne uzima u obzir trajanje terapije (kronični vs. kratkotrajni kursovi)
Inhalirani kortikosteroidi u visokim dozama mogu imati sustavni učinak na kost — FRAX ih ne bilježi zasebno
Anabolička terapija (teriparatid) superiorna je bisfosfonatima u teškom GIO-u ali nije uvijek dostupna kao prva linija

Često Postavljana Pitanja

Treba li profilaksa koštane gustoće početi s prvim GC kurom?

ACR preporuča profilaksu (kalcij + vit D) pri očekivanoj GC primjeni ≥ 3 mjeseca i ≥ 2,5 mg prednizolona/dan. Bisfosfonati se dodaju odmah u visokorizičnih (FRAX korigirani > 20 %) ili pri T-score < -2,5.

Je li denosumab sigurniji od bisfosfonata u GIO-u?

Denosumab je učinkovitiji u povećanju BMD u GIO-u, ali nosi rizik rebound vertebralnih prijeloma po prekidu — prelazak na bisfosfonat po prekidu denosumaba je obavezan.

Može li smanjenje doze GC-a poboljšati koštanu gustoću?

Da — redukcija doze ispod 5 mg/dan prednizolona usporava koštani gubitak. Međutim, koštana masa stečena pod GC se ne vraća spontano bez aktivne anti-osteoporotičke terapije.

Izvori

Buckley L, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017.
Kanis JA, et al. FRAX and the assessment of fracture probability. Osteoporos Int. 2008.
Compston J, et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK. Maturitas. 2018.