Klirens Kreatinina u Bolesnika na Dijalizi
Bolesnici na kroničnoj hemodijalizi ili peritonealnoj dijalizi imaju bubrežnu funkciju blisku ili jednaku nuli (GFR < 5-10 mL/min). Cockcroft-Gault formula nije primjenjiva za procjenu rezidualnog klirensa — daje klinički irelevantne vrijednosti zbog akumuliranog kreatinina između dijaliza i mišićne mase koja varira u bolesnika s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolešću (KBB).
Izračunajte klirens kreatinina →
Rezidualna Bubrežna Funkcija (RBF) u Dijaliziranih
Rezidualna bubrežna funkcija (RBF) odnosi se na preostalu bubrežnu ekskrecijsku sposobnost između dijaliza i klinički je važna jer:
- Pridonosi uklanjanju toksina koji dijaliza ne odstranjuje učinkovito
- Produljuje preživljenje dijaliziranih bolesnika
- Bolesnici s RBF imaju bolju kvalitetu života i manje kardiovaskularnih komplikacija
Procjena RBF: 24-satni klirens kreatinina i ureje iz rezidualne diureze (ne Cockcroft-Gault formula).
Doziranje Lijekova u Hemodijalizi
Cockcroft-Gault se ne koristi za farmakološko doziranje u bolesnika na HD — umjesto toga:
| Pristup | Primjena |
|---|---|
| Klinički eGFR < 10 mL/min | Konzervativni dozni protokoli |
| Sažetak upute o lijeku (HD specifičan) | Provjera je li lijek dijalizabilan |
| Klirens lijeka HD membrane | Ovisi o veličini molekule i proteinskom vezanju |
Primjeri dijalizabilnih lijekova: metformin, gentamicin, aciklovir, amoksicilin — puni ili parcijalni klirens kroz HD.
Primjeri nedijalizabilnih lijekova: digoksin, vankomicin (samo djelomično), warfarin — nakupljaju se između dijaliza.
Creatinine Clearance
Cockcroft-Gault formula
Peritonealna Dijaliza i Farmakološke Razlike
Bolesnici na CAPD (kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi):
- Klirensi su kontinuirani (24 h/dan) za razliku od intermitentne HD
- Manje varijabilnosti koncentracije lijekova (bez peakova i troughova)
- Neke molekule prolaze peritonealnu membranu — lokalna primjena antibiotika (npr. vankomicin intraperitonealno pri peritonitisu)
Ograničenja
- Cockcroft-Gault formula u dijaliziranih daje lažno visok klirens zbog stabilno visokog serumskog kreatinina (akumulacija između dijaliza)
- Svaki lijek koji se propisuje dijaliziranom bolesniku zahtijeva provjeru specifičnih farmakokinetičkih preporuka za HD/PD — generalizacija nije sigurna
- Volumen distribucije i proteinski vezanje lijekova mijenjaju se u uremiji — standardne doze mogu biti tokssične ili nedostatne
Često Postavljana Pitanja
Može li se procijeniti bubrežna funkcija dijaliziranog bolesnika Cockcroft-Gault formulom?
Ne za klinički relevantnu procjenu. CG formula može dati vrijednost od 5-15 mL/min koja je numerički moguća, ali ne odražava stvarni klirens toksina koji je manji ili jednak nuli. Za terapijske odluke koristiti specificne HD protokole.
Treba li smanjiti dozu svih lijekova u bolesnika na HD-u?
Samo lijekova koji se primarno eliminiraju bubregom. Lijekovi s predominantno hepatičkim metabolizmom (statini, mnogi psihofarmaci) ne zahtijevaju prilagodbu zbog bubrežnog zatajenja.
Što s NOAK-ima u bolesnika na HD-u?
Apixaban je jedini NOAK s minimalnom bubrežnom eliminacijom (27 %) i može se koristiti u HD uz smanjenu dozu (2,5 mg 2×/dan). Dabigatran je kontraindiciran u HD (dominantno renalna eliminacija; dijalizabilan ali nestabilni klirens). Rivaroksaban i edoksaban: ograničeni sigurnosni podaci — izbjegavati ili koristiti uz nefrologijsku konzultaciju.
Izvori
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976.
- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
- Verbeeck RK, Musuamba FT. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with renal dysfunction. Eur J Clin Pharmacol. 2009.
