Klirens Kreatinina i Doziranje Kemoterapije u Onkologiji
Bubrežna funkcija je kritični parametar za sigurno doziranje kemoterapeutika. Mnogi citostatici se primarno izlučuju kroz bubrege — pogrešna procjena CrCl-a (ili GFR-a) vodi do kumulativne toksičnosti (nefrotoksičnost, citotoksičnost) ili subdoziranja s gubitkom terapijskog učinka.
Izračunajte klirens kreatinina →
Kemoterapeutici koji Zahtijevaju CrCl/GFR Procjenu
| Lijek | Renalna eliminacija | Klinička implikacija bubrežne disfunkcije |
|---|---|---|
| Karboplatin | > 90 % | Doza prema Calvert formuli (AUC × (GFR + 25)) |
| Cisplatin | 25-50 % | Kontraindiciran pri CrCl < 60 mL/min; hidratacija obvezna |
| Metotreksat | > 90 % | Smrtonosna akumulacija pri CrCl < 60 mL/min bez leukovorin rescue |
| Kapecitabin | 70 % | Redukcija doze za 25 % pri CrCl 30-50; kontraind. < 30 |
| Gemcitabin | > 90 % | Oprez pri teškoj KBB; klinički dosima prilagođena |
| Pemetreksed | > 80 % | Kontraindicirano pri GFR < 45 mL/min |
Calvert Formula za Karboplatin
Karboplatin se dozira prema ciljanoj izloženosti (AUC — area under the curve), a ne tjelesnoj površini. Calvert formula:
Doza karboplatina (mg) = Ciljna AUC × (GFR + 25)
- GFR u formuli: MDRD eGFR ili 51Cr-EDTA mjereni GFR (zlatni standard)
- Ciljna AUC: 5-7 mg/mL × min (monoterapija), 4-5 (kombinirano s drugima)
- Važno: FDA upozorenje — ne koristiti Jeliffe-ovu formulu; koristiti MDRD ili mjereni GFR
Creatinine Clearance
Cockcroft-Gault formula
Nefrotoksičnost Cisplatina i Prevencija
Cisplatin je nefrotoksičan — oštećuje proksimalne tubularne stanice i može uzrokovati akutno bubrežno oštećenje (AKI):
Obavezni uvjeti za primjenu cisplatina:
- CrCl ≥ 60 mL/min (ili GFR ≥ 60 mL/min/1,73 m²)
- Opsežna prehydratacija: 1-3 L NaCl 0,9 % prije doze
- Magnezijev klorid supstitucija (hipomagneziemija je česta)
- Praćenje kreatinina, eGFR i Mg2+ svaki ciklus
Pri porastu kreatinina za > 44 µmol/L između ciklusa — razmotriti odgodu ciklusa ili prelazak na karboplatin.
Ograničenja
- Cockcroft-Gault u onkoloških bolesnika može biti nepouzdan zbog kaheksije (smanjena mišićna masa) i ascitesa (lažno visoka tjelesna masa)
- Serijsko praćenje kreatinina između ciklusa kemoterapije je obavezno — jednog mjerenja nije dovoljno
- Kombinacija cisplatin + aminoglikozid ili cisplatin + amfotericin B: sinergistički nefrotoksični učinak — izbjegavati
Često Postavljana Pitanja
Koji GFR mjeriti za Calvert formulu — CG ili MDRD?
FDA i EMA preporučuju MDRD ili izmjereni GFR (51Cr-EDTA, ioheksol klirens) za Calvert formulu. CG s idealnom ili prilagođenom masom je prihvatljiva alternativa u centrima bez pristupa mjerenom GFR-u. Jelliffe-ova formula je zastarjela i ne smije se koristiti.
Može li karboplatin zamijeniti cisplatin u svim situacijama?
Ne — karboplatin i cisplatin imaju usporediv učinak u mnogim tumorima, ali nije zamjena u svim: cisplatin superioran u germinativnim tumorima testisa (BEP protokol) i nekim glava-vrat karcinomima. Zamjena isključivo po onkološkoj procjeni.
Što s metotreksat visokim dozama pri GFR 55 mL/min?
Visokodozni metotreksat (≥ 1 g/m²) zahtijeva GFR ≥ 60 mL/min za sigurnu primjenu uz leukovorin rescue. Pri GFR 45-60: individualna procjena onkologa i nefrologa; obavezna intenzivna hidratacija i serijsko praćenje metotreksata u krvi.
Izvori
- Calvert AH, et al. Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function. J Clin Oncol. 1989.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976.
- KDIGO 2012 CKD Guideline
