LDL Kolesterol i Ciljne Vrijednosti u Kardiovaskularnoj Prevenciji
LDL kolesterol primarni je terapijski cilj u farmakološkom liječenju dislipidemija i kardiovaskularnoj prevenciji. Ciljne vrijednosti LDL-C prema ESC/EAS smjernicama iz 2019. godine stratificirane su prema kardiovaskularnom riziku bolesnika i zahtijevaju redovito praćenje uz prilagodbu lipidosniziajuće terapije.
Ciljne Vrijednosti LDL-C prema ESC/EAS 2019
| Rizična kategorija | LDL-C cilj | Dodatni uvjet |
|---|---|---|
| Nizak rizik | < 3,0 mmol/L | - |
| Umjeren rizik | < 2,6 mmol/L | - |
| Visok rizik | < 1,8 mmol/L | i ≥ 50% redukcija od polazne vrijednosti |
| Vrlo visok rizik | < 1,4 mmol/L | i ≥ 50% redukcija od polazne vrijednosti |
| Ekstreman rizik* | < 1,0 mmol/L | - |
*Ekstreman rizik: uzastopni KV događaj unatoč maksimalnoj toleriranoj terapiji.
Kategorije Visokog i Vrlo Visokog Rizika
Visoki kardiovaskularni rizik (LDL-C cilj < 1,8 mmol/L):
- SCORE2 ≥ 7,5% (dob 40-49 g.) ili ≥ 10% (dob 50-69 g.)
- Dijabetes tipa 1 ili 2 bez oštećenja ciljnih organa
- Umjerena kronična bubrežna bolest (eGFR 30-59 mL/min/1,73 m²)
- Obiteljska hiperkolesterolemija bez kardiovaskularne bolesti
Vrlo visoki kardiovaskularni rizik (LDL-C cilj < 1,4 mmol/L):
- Utvrđena aterosklerotska kardiovaskularna bolest (ACS, stabilna angina, revaskularizacija, moždani udar, PAB)
- Dijabetes s oštećenjem ciljnih organa ili ≥ 3 čimbenika rizika
- Teška kronična bubrežna bolest (eGFR < 30 mL/min/1,73 m²)
- Obiteljska hiperkolesterolemija s kardiovaskularnom bolešću ili ≥ 2 dodatna čimbenika rizika
LDH i ne-HDL kalkulator kolesterola
LDL and non-HDL cholesterol calculator
LDL kolesterol
Ne-HDL kolesterol
Praćenje LDL-C uz Lipidosniziajuću Terapiju
Statini:
- Prva kontrola lipidograma 4-12 tjedana nakon uvođenja ili promjene doze
- Nakon postizanja ciljnih vrijednosti, praćenje svakih 6-12 mjeseci
- Procjena postotne redukcije LDL-C od polazne vrijednosti (50% uz visokointenzivne statine)
Ezetimib (kombinirano sa statinom):
- Dodatan pad LDL-C za 15-20% na statinskoh terapiji
- Praćenje 4-8 tjedana od uvođenja
PCSK9 inhibitori (evolokumab, alirokumab):
- Redukcija LDL-C 50-60% uz maksimalnu podnošenu dozu statina
- Direktno mjerenje LDL-C preporučeno pri ciljevima < 1,0-1,3 mmol/L
Ograničenja
- Ciljne vrijednosti LDL-C iz smjernica odražavaju populacijske podatke iz kliničkih studija; individualni odgovor na terapiju varira ovisno o genetskim čimbenicima, prehrambenim navikama, adherenciji i komorbiditetima.
- Pri praćenju niske LDL-C vrijednosti (< 1,3 mmol/L) Friedewald-ova formula može biti manje precizna; u ovom rasponu direktno mjerenje LDL-C ili ApoB daje pouzdaniji uvid.
- Smanjenje LDL-C ne eliminira rezidualni kardiovaskularni rizik koji dolazi od triglicerida, lipoprotein(a), upale i ne-lipidnih čimbenika.
Česta Pitanja
Može li LDL-C biti prenizak? Ekstreman pad LDL-C (< 0,5 mmol/L) nije pokazao štetan učinak u kliničkim studijama s PCSK9 inhibitorima. Subanaliza FOURIER i ODYSSEY studija nije utvrdila štetne neurološke, hormonske ni staničnoembranalne posljedice pri LDL-C < 0,5 mmol/L.
Kada mjeriti LDL-C natašte vs. ne-natašte? Za inicijalnu procjenu i klasifikaciju rizika preporučuje se natašte uzorak (12 sati). Za praćenje terapije s ciljem LDL-C, ne-natašte mjerenje je prihvatljivo uz primjenu Friedewald-ove formule.
Što ako bolesnik ne postiže ciljni LDL-C unatoč maksimalnoj dozi statina? Razmotriti dodavanje ezetimiba (kombinirano liječenje), a pri nedostizanju cilja uz maksimalnu podnošenu doza statina + ezetimib, PCSK9 inhibitori su preporučena sljedeća terapijska opcija prema ESC/EAS smjernicama.
Izvori
- Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
- Sabatine MS et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease (FOURIER). N Engl J Med. 2017;376:1713-1722.
- Schwartz GG et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes (ODYSSEY OUTCOMES). N Engl J Med. 2018;379:2097-2107.
