LDL Ciljne Vrijednosti pri Visokom Kardiovaskularnom Riziku (ESC)
ESC/EAS 2019 smjernice za dislipidemije definiraju LDL-C ciljeve prema razini kardiovaskularnog rizika. Što je viši KV rizik, to je niži LDL cilj — uz imperativ smanjenja LDL-a za ≥ 50 % od ishodišne vrijednosti u visoko i vrlo visoko-rizičnoj skupini.
LDL Ciljevi prema Rizičnoj Skupini (ESC/EAS 2019)
| Rizična skupina | Definicija | LDL cilj | Smanjenje od ishodišta |
|---|---|---|---|
| Niski rizik | SCORE < 1 % | < 3,0 mmol/L | — |
| Umjereni rizik | SCORE 1-5 % | < 2,6 mmol/L | — |
| Visoki rizik | SCORE 5-10 % ili specificne bolesti (DM bez oštećenja organa, KBB G3, FH) | < 1,8 mmol/L | ≥ 50 % |
| Vrlo visoki rizik | ASCVD ili SCORE > 10 % ili DM s oštećenjem organa/KVB, FH s KVB, KBB G4+ | < 1,4 mmol/L | ≥ 50 % |
Što Spada u Vrlo Visoki Rizik (< 1,4 mmol/L Cilj)?
- Dokumentirana ASCVD (infarkt miokarda, nestabilna angina, revaskularizacija, moždani udar, TIA, periferna arterijska bolest)
- Dijabetes + mikroalbuminurija ili retinopatija ili neuropatija ili ≥ 3 čimbenika rizika
- Teška kronična bubrežna bolest (GFR < 30 mL/min/1,73 m²)
- Familijarną hiperkolesterolemija (FH) uz KVB ili ≥ 1 drugi rizični čimbenik
LDH i ne-HDL kalkulator kolesterola
LDL and non-HDL cholesterol calculator
LDL kolesterol
Ne-HDL kolesterol
Kombinirana Strategija za Postizanje LDL Cilja
Za LDL < 1,4 mmol/L u visokorizičnoj skupini:
| Korak | Intervencija | Prosječno LDL smanjenje |
|---|---|---|
| 1 | Visoko-intenzitetni statin (atorvastatin 40-80 mg) | 50-55 % |
| 2 | + Ezetimib 10 mg/dan | Daljnjih 15-20 % |
| 3 | + PCSK9 inhibitor (evolokumab, alirokumab) s.c. 2×/mj | Daljnjih 50-60 % |
Kombinacijom svih triju intervencija LDL može pasti za 80-85 % od ishodišta — postizanje < 1,4 mmol/L moguće je čak i pri FH.
Indikacije za PCSK9 Inhibitore
ESC preporuča PCSK9 inhibitore u:
- Bolesnicima u vrlo visokom KV riziku koji ne postižu LDL < 1,4 mmol/L uz maksimalno tolerirani statin + ezetimib
- Familijarnoj hiperkolesterolemiji uz KVB
- Statin-intoleranciji (monoterapija ezetimib + PCSK9)
Ograničenja
- LDL-C kalkulator (Friedewald) nije pouzdan pri trigliceridima > 4,5 mmol/L — direktno mjerenje LDL-a je potrebno
- LDL cilj ne vrijedi za bolesnike na dijalizi (separatne smjernice za KBB G5)
- Isti LDL cilj primjenjuje se neovisno o spolu — žene s ASCVD imaju jednako pravo na agresivnu terapiju
Često Postavljana Pitanja
Treba li postići LDL < 1,4 mmol/L ili smanjenje ≥ 50 %?
Oba kriterija trebaju biti ispunjena istovremeno. Ako bolesnik ima polazni LDL 2,0 mmol/L, smanjenje ≥ 50 % daje LDL 1,0 mmol/L — LDL cilj je ispunjen. Ako polazni LDL 4,0 mmol/L, smanjenje 50 % = 2,0 mmol/L, ali LDL cilj (< 1,4) nije ispunjen — potrebna intenzivnija terapija.
Može li PCSK9 inhibitor biti prva linija bez statina?
Smjernice preporučuju statin kao prvu liniju. PCSK9 inhibitor bez statina je opcija samo pri dokazanoj kompletnoj statin-intoleranciji (miopatija i rhabdomioliza) potvrđenoj pri barem 2 različita statina pri niskim dozama.
Smanjuje li se LDL cilj s dobi?
Ne — LDL ciljevi su isti za sve dobne skupine u istoj rizičnoj kategoriji. U starijih bolesnika individualizacija je bitna (krhkost, polifarmacija, životno očekivanje), ali formalni LDL prag se ne povišava.
Izvori
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020.
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2021.
- Friedewald WT, et al. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma. Clin Chem. 1972.
