Insuman Implantable 400 j.m./ml roztwór do infuzji

Produkt leczniczy Insuman Implantable wskazany jest w leczeniu osób dorosłych z cukrzycą typu 1., u których stosując insulinę podawaną podskórnie (w tym z zastosowaniem pompy insulinowej) nie udaje się uzyskać kontroli glikemii oraz u których często występuje ciężka hiper– i (lub) hipoglikemia o niewyjaśnionej przyczynie.

Przepisywanie tego produktu leczniczego jest ograniczone do ośrodków zatwierdzonych przez firmę Medtronic, w których przeprowadzono odpowiednie szkolenie w zakresie stosowania pompy do implantacji Medtronic MiniMed.

Stosowanie produktu leczniczego Insuman Implantable powinno odbywać się pod nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu cukrzycy i kompetentnego w stosowaniu insuliny dootrzewnowo.

Dawkowanie

Oczekiwane stężenia glukozy we krwi oraz schemat dawkowania insuliny należy ustalić indywidualnie, z uwzględnieniem stosowanej diety, aktywności fizycznej i trybu życia pacjenta. Przez kilka tygodni po implantacji pompy, zazwyczaj konieczne są częste korekty dawkowania insuliny pod ścisłym nadzorem lekarza.

Pompa nie jest połączona z glukometrem, dlatego też pacjentom zaleca się stosowanie właściwej samokontroli cukrzycy i badanie stężeń cukru we krwi przynajmniej cztery razy na dobę w celu

wykrycia potencjalnej awarii pompy, monitorowania kontroli glikemii i ustalenia wymaganych dawek insuliny.

Dawki dobowe i czas podawania

Nie ma ściśle ustalonych zasad dotyczących schematu dawkowania insuliny. Część dobowej dawki insuliny („podaż podstawowa”) podawana jest w postaci ciągłej infuzji przez implantowaną pompę, a pozostała część dawki dobowej insuliny podawana jest przez pacjenta z użyciem tej samej pompy

w szybkim wstrzyknięciu (bolus) przed posiłkami. Podstawowe zapotrzebowanie metaboliczne stanowi zazwyczaj 40% do 60% całkowitego zapotrzebowania dobowego na insulinę. Zmian

w dawkach podaży podstawowej i szybkich wstrzyknięć (bolus) dokonuje się z użyciem małego, poręcznego urządzenia (osobisty komunikator do pompy, ang. Personal Pump Communicator, PPC) komunikującego się z pompą za pomocą fal radiowych. Dokładną instrukcję użytkowania pompy do implantacji, jej funkcji i niezbędnych środków ostrożności podczas obchodzenia sią z nią opisano

w Podręczniku dla Lekarza, który jest dołączony do pompy do implantacji.

Kiedy należy napełnić pompę insulinową

Procedurę napełniania należy przeprowadzać co 40 do 45 dni. Czas pomiędzy dwiema procedurami napełniania nie może przekraczać 45 dni, z uwagi na stabilność insuliny znajdującej się w zbiorniku.

U niektórych pacjentów może być konieczne częstsze napełnianie zbiornika z powodu większego zapotrzebowania na insulinę.

Zmiana leczenia na produkt Insuman Implantable

Podczas zmiany leczenia z jednego preparatu insuliny na inny może pojawić się konieczność zmiany

schematu dawkowania. Dotyczy to na przykład następujących zmian:

• z insuliny pochodzenia zwierzęcego (szczególnie wołowej) na insulinę ludzką,

• z jednego produktu insuliny ludzkiej na inny,

• ze schematu dawkowania z zastosowaniem tylko insuliny neutralnej na inny schemat z zastosowaniem insuliny długo działającej.

  Potrzeba zmiany (np. zmniejszenia) określonej dawki może pojawić się natychmiast po zmianie leczenia. Może także pojawiać się stopniowo przez kilka tygodni.

  Po zmianie leczenia z insuliny pochodzenia zwierzęcego na ludzką, może pojawić się potrzeba zmniejszenia dawek, w szczególności u pacjentów, u których:

• dotychczas uzyskiwano kontrolę glikemii z względnie niskimi stężeniami glukozy we krwi,

• występuje tendencja do hipoglikemii,

• uprzednio wymagane były duże dawki insuliny, z uwagi na obecność przeciwciał przeciwko

  insulinie.

  Podczas zmiany z jednego schematu leczenia na inny i przez kilka następnych tygodni zaleca się dokładną obserwację pacjenta.

  U pacjentów wymagających dużych dawek insuliny, z uwagi na obecność przeciwciał przeciwko insulinie, konieczne jest rozważenie zmiany schematu leczenia pod nadzorem lekarza w szpitalu lub podobnym ośrodku.

  Dalsze dostosowywanie dawek

  Poprawa kontroli metabolicznej może zwiększać wrażliwość na insulinę prowadząc do zmniejszenia zapotrzebowania na nią. Zmiana dawki może być wymagana, np. w przypadku:

• zmiany masy ciała pacjenta,

• zmiany trybu życia pacjenta,

• pojawienia się innych okoliczności, które mogą zwiększyć mozliwość wystąpienia hipo- lub hiperglikemii (patrz punkt 4.4).

  Szczególne grupy pacjentów

  Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat)

  U osób w podeszłym wieku postępujące pogorszenie czynności nerek może prowadzić do stałego zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę.

  Zaburzenia czynności nerek

  U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zapotrzebowanie na insulinę może być zmniejszone

  z powodu zmniejszonego metabolizmu insuliny.

  Zaburzenia czynności wątroby

  U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby zapotrzebowanie na insulinę może być zmniejszone z powodu zmniejszonego procesu glukoneogenezy oraz zmniejszonego metabolizmu insuliny.

  Dzieci i młodzież

  Brak dostępnych danych. Dotychczas nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności

  produktu leczniczego Insuman Implantable (do podawania dootrzewnowego) u dzieci i młodzieży.

  Produkt leczniczy Insuman Implantable jest przeciwwskazany u pacjentów, którzy nie osiągnęli jeszcze rozmiarów ciała właściwych dla osoby dorosłej (patrz punkty 4.3 i 4.4).

  Sposób podania

  Produkt leczniczy Insuman Implantable przeznaczony jest do stosowania wyłącznie w pompie do

  implantacji Medtronic MiniMed.

  Produkt leczniczy Insuman Implantable przeznaczony jest wyłącznie do podawania dootrzewnowego. Inne drogi podania (np. wstrzyknięcie) są przeciwwskazane.

  Produkt leczniczy Insuman Implantable zaprojektowano wyłącznie do podania dootrzewnowego z zastosowaniem pompy do implantacji Medtronic MiniMed, która jest dostarczana przez firmę Medtronic MiniMed i służy do podawania insuliny bezpośrednio do jamy otrzewnej.

  Produktu leczniczego Insuman Implantable nie wolno używać z żadną inną pompą (zewnętrzną ani do implantacji) poza pompą do implantacji Medtronic MiniMed, ani z użyciem jakichkolwiek innych wyrobów medycznych, w tym strzykawek (patrz punkt 6.6).

  Napełnianie pompy

  Procedurę napełniania pompy należy wykonywać z zachowaniem zasad aseptyki w ośrodkach zatwierdzonych przez firmę Medtronic. Napełnianie zbiornika musi być prowadzone przez

  wyszkolony i wykwalifikowany personel zgodnie z instrukcją dostarczoną przez wytwórcę pompy. Aby uniknąć zanieczyszczenia mikrobiologicznego i zakażenia, sterylne przygotowanie skóry powinno odbywać się według standardowych zasad zachowania jałowości właściwych dla danej

  placówki opieki zdrowotnej. Przed napełnieniem zbiornika pompy wszystkie roztwory wprowadzane do pompy muszą być poddane właściwej procedurze odgazowania w celu uniknięcia agregacji insuliny i podawania niedostatecznych dawek. Fiolki z insuliną należy przed użyciem wyjąć z lodówki i przechowywać w temperaturze pokojowej w opakowaniu zewnętrznym, w celu ochrony przed

  światłem, przez przynajmniej 4 godziny i nie dłużej niż 24 godziny. Następnie z roztworu insuliny należy usunąć gazy stosując procedurę odgazowania opisaną w Podręczniku dla Lekarza.

  Podczas procedury napełniania konieczne jest usunięcie z pompy wszelkich pozostałości insuliny

  i ponowne napełnienie pompy nową insuliną. Zbiornik należy napełnić całkowicie (około 15 ml lub 6000 jednostek produktu leczniczego Insuman Implantable), niezależnie od zapotrzebowania pacjenta. Należy zważyć pozostałą ilość insuliny, ilość nowej insuliny i zapisać wartości na karcie napełniania oraz obliczyć kryterium dokładności napełniania. W celu uzyskania dodatkowych informacji

  dotyczących przygotowania produktu leczniczego do stosowania, patrz punkt 6.6 i instrukcja

  w Podręczniku dla Lekarza.

  Płukanie pompy

  W celu uniknięcia agregacji insuliny i podawania niedostatecznych dawek wszystkie roztwory wprowadzane do pompy muszą być poddane właściwej procedurze odgazowania przed napełnieniem zbiornika pompy. Należy wykonać płukanie przy użyciu 0,1 M roztworu sodu wodorotlenku, w celu rozpuszczenia osadów insuliny wewnątrz zbiornika, w mechanizmie pompy i w porcie bocznym cewnika. Zaleca się powtarzanie procedury płukania co 6 miesięcy.

  Procedura płukania możne być wykonana wcześniej na przykład, gdy w czasie procedury napełniania okazało się, że podawano niedostateczne dawki insuliny lub gdy w przypadku niedostatecznej kontroli glikemii podejrzewa się niedostateczne podawanie insuliny. Należy przeprowadzić procedury

  diagnostyczne aby sprawdzić, czy usterka dotyczy pompy czy też cewnika.

• Gdy dochodzi do podawania niedostatecznych dawek insuliny z powodu niedrożności cewnika, można przepłukać port boczny cewnika 5-10 ml jałowego roztworu buforowego do płukania.

• Gdy dochodzi do podawania niedostatecznych dawek insuliny z powodu awarii pompy, należy przeprowadzić procedurę płukania.

W celu uzyskania dodatkowych informacji dotyczących przygotowania produktu leczniczego do stosowania, patrz punkt 6.6 i instrukcja w Podręczniku dla Lekarza.

Produkt leczniczy Insuman Implantable jest postacią insuliny o dużym stężeniu

Każdy ml produktu leczniczego Insuman Implantable zawiera 400 jednostek międzynarodowych

insuliny.

Przed użyciem należy sprawdzić etykietę na fiolce z insuliną, aby upewnić się, że jest to właściwa insulina przeznaczona do stosowania zamierzoną drogą podania.

Pacjentów należy poinformować o dużym stężeniu insuliny w produkcie leczniczym Insuman Implantable (400 j.m./ml) w porównaniu do innych insulin dostępnych w fiolkach lub wkładach (zazwyczaj 100 j.m./ml).

Mieszanie insulin

Produktu leczniczego Insuman Implantable nie wolno mieszać z żadną inną insuliną ani analogami

insuliny.

Insuman Implantable

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną

w punkcie 6.1.

Inne drogi podania (np. wstrzyknięcie).

Pompa do implantacji Medtronic MiniMed

Nadwrażliwość na stop tytanu, materiały polisulfonowe lub silikonowe zastosowane w elementach pompy implantowanych do ciała.

Podawanie innych produktów leczniczych zawierających insulinę w pompie do implantacji Medtronic

MiniMed.

Zastosowanie pompy u dzieci i młodzieży, którzy nie osiągnęli jeszcze rozmiarów ciała właściwych dla osoby dorosłej, z uwagi na duże wymiary pompy (patrz punkty 4.2 i 4.4).

Implantacja pompy u pacjentów mieszkających na stałe na wysokości powyżej 2439 metrów nad

poziomem morza (8000 stóp) (patrz punkt 4.4).

Identyfikowalność

W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu.

Pompy do implantacji Medtronic MiniMed nie należy implantować pacjentom z chorobami somatycznymi, bądź psychicznymi, które uniemożliwiają im wprowadzanie zmian w oprogramowaniu pompy na podstawie wartości glikemii lub podjęcie odpowiedniego postępowania korygującego

w razie awarii systemu pompy.

Pacjenci z pompą do implantacji Medtronic MiniMed muszą otrzymać zrozumiałą instrukcję dotyczącą używania pompy oraz czynności niezbędnych do wykonania w przypadku choroby,

hipoglikemii i hiperglikemii lub uszkodzenia pompy. Pacjent powinien zapoznać się i przestrzegać instrukcji zawartych w Podręczniku dla Pacjenta dołączonym do pompy infuzyjnej. W celu uzyskania dodatkowych informacji dotyczących przygotowania produktu leczniczego do stosowania, patrz punkt 6.6.

Techniki obrazowania medycznego

U pacjentów, u których spodziewana jest potrzeba częstych bądź rutynowych badań z zastosowaniem magnetycznego rezonansu jądrowego (ang. magnetic resonance imaging, MRI) lub leczniczych

zabiegów z wykorzystaniem ultradźwięków, nie należy implantować pompy do implantacji Medtronic MiniMed.

Nadwrażliwość

Pacjenci z nadwrażliwością na produkt leczniczy Insuman Implantable mogą, w przypadku braku lepiej przez nich tolerowanego preparatu insuliny, kontynuować leczenie wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza i jeśli to konieczne z jednoczesnym stosowaniem leków przeciwalergicznych.

Przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego Insuman Implantable u pacjentów z

nadwrażliwością na insulinę pochodzenia zwierzęcego, zaleca się wykonanie testu śródskórnego,

ze względu na możliwość wystąpienia krzyżowych reakcji alergicznych.

W przypadku niedostatecznej kontroli stężenia glukozy we krwi lub tendencji do występowania hiper-lub hipoglikemii, zanim zacznie się rozważać konieczność zmiany dawki, należy sprawdzić czy

pacjent stosuje produkt zgodnie z zaleceniami a także uwzględnić wszystkie inne stosowne czynniki.

Hipoglikemia

Hipoglikemia może wystąpić po podaniu zbyt dużej w stosunku do zapotrzebowania dawki insuliny.

Nie zaobserwowano klinicznie istotnego podania nadmiernej dawki insuliny w okresie 4 lat badań

pompy do implantacji Medtronic MiniMed; nie wyklucza to jednak ryzyka takiego zdarzenia.

W przypadku ciężkiej hipoglikemii, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem przeszkolonym w wykonywaniu testów pompy, a lekarz powinien sprawdzić drożność cewnika, gdyż jego niedrożność prowadzi do nagromadzenia insuliny, a następnie jej uwolnienia (patrz punkt 6.6). Podczas procedury napełniania, bardzo mała ilość insuliny może być podana do tkanki podskórnej.

Może prowadzić to do wystąpienia hipoglikemii. Należy poinformować pacjentów o konieczności dokładnego monitorowania stężeń glukozy we krwi w dniach, kiedy wykonywana jest procedura napełniania pompy (patrz punkt 6.6).

Szczególnie wnikliwej obserwacji i kontroli stężenia glukozy wymagają pacjenci, u których wystąpienie hipoglikemii może mieć szczególne znaczenie kliniczne. Należą do nich pacjenci z istotnym zwężeniem naczyń wieńcowych lub mózgowych (ryzyko wystąpienia powikłań

kardiologicznych lub mózgowych spowodowanych hipoglikemią), a także pacjenci z retinopatią proliferacyjną szczególnie, jeśli nie stosowano u nich fotokoagulacji (ryzyko przemijającej utraty wzroku spowodowane hipoglikemią).

Pacjentów należy poinformować, w jakich okolicznościach objawy początkowe hipoglikemii mogą być mniej nasilone. Pierwsze objawy hipoglikemii mogą mieć zmienny charakter, być mniej wyraźne lub mogą nie wystąpić wcale, jeżeli:

• występują u pacjentów, u których uzyskano dobrą kontrolę glikemii,

• hipoglikemia rozwija się stopniowo,

• pacjenci są w podeszłym wieku,

• zmieniono insulinę pochodzenia zwierzęcego na insulinę ludzką,

• występuje neuropatia układu autonomicznego,

• cukrzyca trwa od wielu lat,

• współistnieje choroba psychiczna,

• pacjent przyjmuje jednocześnie inne produkty lecznicze (patrz punkt 4.5).

W takich przypadkach może dojść do ciężkiej hipoglikemii (niekiedy z utratą przytomności), zanim pacjent uświadomi sobie jej wystąpienie.

Jeżeli wartość stężenia hemoglobiny glikowanej jest prawidłowa lub obniżona, należy rozważyć możliwość występowania w nocy nawracającej, nierozpoznanej hipoglikemii.

Zasadniczy wpływ na zmniejszenie ryzyka hipoglikemii ma przestrzeganie przez pacjentów zaleceń dotyczących dawkowania i prawidłowego podawania insuliny, ustalonej diety i umiejętności rozpoznawania początkowych objawów hipoglikemii. Wiele czynników, które mogą zwiększać zagrożenie hipoglikemii wymagają szczególnie starannego monitorowania i ewentualnego dostosowania dawki. Należą do nich:

• zwiększenie wrażliwości na insulinę (np. poprzez wyeliminowanie czynników wywołujących

  stres),

• inny niż zwykle, intensywniejszy lub dłuższy wysiłek fizyczny,

• współistniejące choroby (np. wymioty, biegunka),

• nieprzestrzeganie diety,

• opuszczenie posiłku,

• spożycie alkoholu,

• niektóre niewyrównane zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, przedniego płata przysadki lub niewydolność kory nadnerczy),

• jednoczesne stosowanie innych, produktów leczniczych(patrz punkt 4.5).

  Hiperglikemia

  Wiadomo, że insulina może tworzyć agregaty, włókienka i struktury podobne do żelu, gdy poddaje się ją stresowi chemicznemu i (lub) fizycznemu, np. podwyższonej temperaturze i wstrząsaniu. Może to prowadzić do niedrożności implantowanej pompy i podawania niedostatecznych dawek insuliny.

  W przypadku awarii systemu pompy może dojść do rozwoju hiperglikemii, kwasicy ketonowej lub śpiączki w ciągu kilku godzin. Gdy tylko pacjent zauważy szybki wzrost stężenia glukozy we krwi

  niereagujący na szybkie wstrzyknięcie (bolus) insuliny, lekarz wyszkolony w ocenie działania pompy powinien sprawdzić drożność pompy.

  Pacjent powinien skorygować oporną hiperglikemię przyjmując standardową dawkę insuliny podaną podskórnie.

  Płukanie pompy w celu uniknięcia podawania niedostatecznych dawek insuliny

  W celu uniknięcia podawania niedostatecznych dawek insuliny, do którego może dojść w wyniku nagromadzenia osadów insuliny w mechanizmie pompującym wewnątrz pompy, zaleca się przeprowadzenie procedury płukania co 6 miesięcy. Procedurę płukania można wykonać wcześniej,

  na przykład, gdy podejrzewa się podawanie niedostatecznych dawek insuliny na podstawie obliczonej

  dokładności napełniania wynoszącej mniej niż 85%. Podawanie niedostatecznych dawek insuliny

  przez pompę do implantacji Medtronic MiniMed może powodować zwiększenie zaprogramowanego zużycia dziennego insuliny, trudności w utrzymaniu prawidłowej glikemii, oporną hiperglikemię oraz stały spadek dokładności napełniania. Należy zapoznać się z punktem 6.6 oraz Podręcznikiem dla Lekarza, gdzie opisano jak rozpoznać usterki pompy, które mogą powodować podawanie

  niedostatecznych dawek insuliny, a także jak naprawiać usterki i zapobiegać podawaniu

  niedostatecznych dawek insuliny.

  Większości działań niepożądanych związanych z pompą do implantacji Medtronic MiniMed można zapobiec dzięki procedurze płukania wykonywanej przez lekarza. Pacjenci powinni przestrzegać zasad właściwej samokontroli cukrzycy i sprawdzać stężenie glukozy we krwi przynajmniej 4 razy na dobę. Jest to potrzebne, aby wykrywać i zapobiegać hiperglikemii i możliwej kwasicy ketonowej wywołanych podawaniem przez pompę niedostatecznych dawek insuliny.

  Rola pacjenta w rozpoznawaniu i korygowaniu hiperglikemii związanej z zakłóceniami działania pompy jest istotna. W przypadku zmiany w działaniu pompy, pacjent będzie w stanie wykryć zmianę w stężeniach glukozy we krwi.

  W razie awarii pompy, pacjenci zawsze powinni mieć dostęp do urządzeń do wstrzykiwania (strzykawka lub wstrzykiwacz) oraz insuliny przeznaczonej do podawania podskórnego.

  Podróże

  Pompa do implantacji Medtronic MiniMed nie jest przeznaczona do stosowania na wysokości

  powyżej 2439 metrów nad poziomem morza (8000 stóp) lub poniżej 7,6 metrów (25 stóp). Używanie pompy na tej wysokości może skutkować podawaniem nadmiernych lub niedostatecznych dawek insuliny.

  Nie wolno implantować pompy pacjentom mieszkającym na stałe, na wysokości powyżej

  2439 metrów nad poziomem morza (8000 stóp) (patrz punkt 4.3).

  Należy poinformować pacjentów planujących zamieszkanie lub podróż (za wyjątkiem samolotów pasażerskich z kabiną o stałym ciśnieniu) na wysokości powyżej 2439 metrów nad poziomem morza (8000 stóp) lub nurkowanie na głębokość przekraczającą 7,6 metrów (25 stóp) o konieczności

  podjęcia pewnych działań. Zbiornik pompy i port boczny cewnika musi być opróżniony z insuliny

  a pacjent musi podawać sobie samodzielnie insulinę we wstrzyknięciach podskórnych w czasie podróży i do momentu ponownego napełnienia zbiornika pompy.

  Lekarz powinien poinformować pacjenta o czynnościach, które należy wykonać w przypadku podróży, np. co zrobić w przypadku awarii pompy, o dostępności insuliny i możliwościach jej

  zamiany, a także, z kim należy kontaktować się w razie nagłej potrzeby. Pacjentów należy także zaopatrzyć w alternatywne środki do podawania insuliny, np. insulinę 100 j.m./ml, urządzenia oraz środki służące do wykonania wstrzyknięć podskórnych.

  Zakażenie kieszeni skórnej w której umieszczana jest pompa

  Wszelkie procedury należy bezwzględnie wykonywać w warunkach aseptycznych. Aby uniknąć

  zanieczyszczeń mikrobiologicznych i zakażenia, należy przygotować skórę zgodnie z obowiązującymi w danej placówce opieki zdrowotnej standardowymi zasadami zachowania jałowości. Ponadto wymagana jest profilaktyka antybiotykowa przed implantacją pompy i po niej w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia kieszeni skórnej, w której umieszczana jest pompa. Nieprzestrzeganie tych warunków może skutkować zakażeniem kieszeni skórnej, a w konsekwencji koniecznością usunięcia pompy (patrz punkt 4.8).

  Uszkodzenie skóry

  Po implantacji pompa może powodować uszkodzenie skóry, czego skutkiem może być zakażenie miejsca implantacji i usunięcie pompy. Ryzyko uszkodzenia skóry w miejscu implantacji pompy można zmniejszyć wybierając odpowiednie miejsce implantacji, przestrzegając zasad jałowości podczas procedury implantacji pompy, stosując profilaktykę antybiotykową, a także poprzez stałe

  noszenie na brzuchu podtrzymującego pasa do momentu wytworzenia torebki wokół pompy (około

  1 miesiąc) (patrz punkt 4.8).

  Zaburzenia gojenia

  Po implantacji urządzenia może dojść do nieprawidłowego gojenia w miejscu zabiegu chirurgicznego. Występowanie tego stanu można ograniczyć poprzez stałe noszenie na brzuchu podtrzymującego pasa do momentu wytworzenia torebki (około 1 miesiąc) i ograniczenie aktywności pacjenta

  w bezpośrednim okresie po implantacji urządzenia.

  Ogniskowe stłuszczenie wątroby

  Podczas podawania insuliny drogą dootrzewnową, gdy cewnik umieszczony był bardzo blisko torebki wątroby lub wewnątrz niej, obserwowano ogniskowe stłuszczenie wątroby. Po przerwaniu infuzji

  insuliny, usunięciu lub zmianie pozycji cewnika wewnątrzotrzewnowego, ogniskowe stłuszczenie wątroby powinno być odwracalne i pozbawione następstw klinicznych (patrz punkt 4.8).

  Przeciwciała przeciwko insulinie

  Po leczeniu z zastosowaniem pompy do implantacji Medtronic MiniMed u pacjentów obserwowano obecność przeciwciał. Podawanie insuliny drogą dootrzewnową może powodować powstawanie

  przeciwciał przeciwko insulinie. Obecność takich przeciwciał może wymagać zmiany dawki insuliny w celu wyrównania skłonności do hiper- lub hipoglikemii (patrz punkt 4.8).

  Współistniejące choroby

  Współistniejące choroby wymagają intensywnej kontroli metabolicznej. W wielu przypadkach

  wskazane jest wykonanie badania moczu na obecność ciał ketonowych i często konieczna jest zmiana dawki insuliny, gdyż zapotrzebowanie na insulinę w takich sytuacjach często wzrasta. Pacjenci

  z cukrzycą typu 1. powinni przyjmować regularnie chociażby małe ilości węglowodanów (pokarmy lub napoje) nawet, jeśli spożywają tylko niewielkie ilości pokarmów lub w ogóle nie przyjmują pokarmów, np. z powodu wymiotów itd. Nigdy nie należy zaprzestawać podawania insuliny.

  Błędy w stosowaniu insulin

  Notowano przypadki błędnego zastosowania insulin, gdzie doszło do podania niewłaściwej postaci podskórnej produktów Insuman lub innych insulin podawanych drogą podskórną. Należy zawsze

  sprawdzać etykietę insuliny przed każdym podaniem w celu uniknięcia pomyłek w stosowaniu insuliny

  Insuman Implantable i innych insulin (patrz punkt 6.6).

  Dzieci i młodzież

  Z uwagi na duże rozmiary pompy do implantacji, stosowanie produktu leczniczego Insuman

  Implantable u dzieci i młodzieży, którzy nie osiągnęli jeszcze rozmiarów ciała właściwych dla osoby dorosłej jest przeciwwskazane (patrz punkty 4.2 i 4.3).

  Sód

  Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.

Wiele substancji może zmieniać metabolizm glukozy i może wpływać na konieczność zmiany dawki

insuliny ludzkiej.

Do substancji, które mogą nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii należą: doustne leki przeciwcukrzycowe, inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), dyzopiramid, fibraty, fluoksetyna, inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), pentoksyfilina, propoksyfen, salicylany i sulfonamidy.

Do substancji, które mogą zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny należą: kortykosteroidy, danazol, diazoksyd, leki moczopędne, glukagon, izoniazyd, estrogeny i progestageny

(np. w doustnych środkach antykoncepcyjnych), pochodne fenotiazyny, somatotropina, leki z grupy sympatykomimetyków (np. epinefryna [adrenalina], salbutamol, terbutalina), hormony tarczycy, inhibitory proteazy i atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. olanzapina i klozapina).

Leki beta-adrenolityczne, klonidyna, sole litu lub alkohol mogą zarówno nasilać jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny.

Pentamidyna może spowodować hipoglikemię, po której niekiedy może nastąpić hiperglikemia. Pod wpływem leków sympatykolitycznych, takich jak leki beta-adrenolityczne, klonidyna,

guanetydyna lub rezerpina wyrównawcze reakcje adrenergiczne mogą być zmniejszone lub wcale nie

występować.

Ciąża

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania insuliny ludzkiej podawanej drogą podskórną

w czasie ciąży. Insulina nie przenika przez barierę łożyskową.

Nie ustalono dotychczas profilu bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Insuman Implantable podawanego przez pompę dootrzewnową u kobiet w ciąży.

Kobiety w wieku rozrodczym z pompą do implantacji lub u których rozważa się jej implantację, powinny poinformować swojego lekarza, jeśli planują zajście w ciążę.

Należy zachować ostrożność przepisując produkt leczniczy kobietom w ciąży. Produktu leczniczego Insuman Implantable nie należy stosować w ciąży chyba, że stan kliniczny kobiety wymaga leczenia produktem leczniczym Insuman Implantable.

U pacjentek z cukrzycą istniejącą przed ciążą lub pacjentek z cukrzycą ciężarnych szczególnie ważna jest kontrola glikemii i utrzymanie prawidłowych parametrów metabolicznych przez cały okres ciąży.

W pierwszym trymestrze ciąży zapotrzebowanie na insulinę ulega na ogół zmniejszeniu, natomiast

w drugim i trzecim trymestrze na ogół wzrasta. Bezpośrednio po porodzie zapotrzebowanie na

insulinę szybko maleje (wzrasta ryzyko wystąpienia hipoglikemii). Duże znaczenie ma w tym okresie dokładna kontrola stężenia glukozy we krwi.

Karmienie piersią

Nie obserwowano wpływu na karmione piersią dziecko. Produkt Insuman Implantable może być stosowany w czasie karmienia piersią. Dawkowanie insuliny i dieta kobiet karmiących może wymagać zmian.

Płodność

Brak danych z badań klinicznych i badań na zwierzętach dotyczących wpływu insuliny ludzkiej

na płodność osobników płci męskiej i żeńskiej.

Zdolność do koncentracji i szybkość reakcji pacjentów może ulec zaburzeniu w następstwie

hipoglikemii lub hiperglikemii lub np. jako skutek zaburzeń widzenia. Może to stwarzać zagrożenie w sytuacjach, gdy zachowanie tej zdolności jest szczególnie istotne (np. prowadzenie samochodu lub obsługiwanie maszyn).

Pacjenta należy poinformować, że podczas prowadzenia samochodu powinien unikać sytuacji mogących powodować hipoglikemię. Ma to szczególne znaczenia dla pacjentów, u których objawy ostrzegawcze hipoglikemii są słabe lub nie występują i dla pacjentów, u których często występuje

hipoglikemia. W takich przypadkach należy rozważyć czy prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie

maszyn przez pacjenta jest wskazane.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa:

Hipoglikemia, która jest na ogół najczęściej występującym działaniem niepożądanym w leczeniu

insuliną, może wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Częstość występowania tego działania niepożądanego zależy od populacji pacjentów i schematu dawkowania.

Tabelaryczne zastawienie działań niepożądanych:

Z doświadczeń uzyskanych w trwającym 6 miesięcy badaniu porównawczym trzeciej fazy (HUBIN_L_05335) nad produktem leczniczym Insuman Implantable podawanym przez pompę do implantacji Medtronic MiniMed u 84 pacjentów w wieku od 26 do 80 lat (patrz punkt 5.1) oraz z doświadczeń klinicznych z insuliną ludzką 100 j.m./ml i 40 j.m./ml, zaobserwowano następujące działania niepożądane.

Poniżej wymienione działania niepożądane obserwowane podczas badań klinicznych podzielono według klasyfikacji układów i narządów oraz zmniejszającej się częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000); częstość nieznana (częstość nie możne być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającą się ciężkością.

Tabela 1: Działania niepożądane obserwowane w badaniu HUBIN_L_05335 nad insuliną ludzką

400 j.m./ml oraz z doświadczeń klinicznych ze stosowania insuliny ludzkiej 100 j.m./ml i 40 j.m./ml.

Stosując pompę do implantacji Medtronic MiniMed w dwóch badaniach fazy trzeciej zgłaszano następujące działania niepożądane (patrz punkt 5.1).

Tabela 2: Działania niepożądane i usterki techniczne obserwowane podczas stosowania systemu do podawania produktu leczniczego (w tym działania niepożądane związane z zabiegiem implantacji pompy i (lub) obsługi urządzenia).

Opis wybranych działań niepożądanych:

Zaburzenia układu immunologicznego

Reakcje nadwrażliwości typu wczesnego na insulinę lub substancje pomocnicze mogą stanowić zagrożenie życia.

Przeciwciała przeciwko insulinie: ograniczone dane z badania klinicznego, w którym podawano dootrzewnowo produkt leczniczy Insuman Implantable nie wskazują, aby podwyższone stężenia

przeciwciał przeciwko insulinie były często związane z zespołem przeciwciał przeciwko insulinie lub poważnymi zdarzeniami niepożądanymi (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Ciężka hipoglikemia, zwłaszcza nawracająca, może prowadzić do ciężkich uszkodzeń neurologicznych. Długotrwała lub ciężka hipoglikemia mogą stanowić zagrożenie życia.

U wielu pacjentów objawy podmiotowe i przedmiotowe neuroglikopenii są poprzedzone objawami wyrównawczymi ze strony układu adrenergicznego. Na ogół, im większe i szybsze jest obniżenie

stężenia glukozy we krwi, tym zjawisko wyrównania i jego objawy są bardziej zaznaczone.

Insulina może powodować zatrzymanie sodu i obrzęki, szczególnie, gdy uprzednio występujące niewłaściwe wyrównanie metaboliczne uległo poprawie po zastosowaniu intensywnego leczenia insuliną.

Zaburzenia oka

Znaczne zmiany stężenia glukozy we krwi mogą powodować przemijające zaburzenia widzenia, spowodowane przemijającym pogorszeniem turgoru oraz wskaźnika refrakcji soczewki.

Długotrwała poprawa wyrównania glikemii zmniejsza ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej. Jednakże szybka poprawa kontroli glikemii w przebiegu intensywnego leczenia insuliną może wiązać się z przemijającym nasileniem retinopatii cukrzycowej.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

U małej liczby pacjentów leczonych produktem leczniczym Insuplant, który zawiera półsyntetyczną insulinę ludzką zaobserwowano ogniskowe stłuszczenie wątroby, gdy cewnik umieszczony był

w bezpośrednim sąsiedztwie wątroby. Gdy końcówka cewnika umieszczona jest wewnątrz torebki wątroby, podawanie insuliny drogą dootrzewnową wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ogniskowego stłuszczenia wątroby (patrz punkt 4.4).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań

niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania

produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V.

Objawy

Przedawkowanie insuliny może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii, niekiedy długotrwałej

i zagrażającej życiu.

Postępowanie w przedawkowaniu

Łagodne objawy hipoglikemii można leczyć podając doustnie węglowodany. Może zajść konieczność zmiany dawkowania tego produktu leczniczego, schematu przyjmowania posiłków lub zmiany aktywności fizycznej.

W ciężkiej hipoglikemii ze śpiączką, drgawkami lub zaburzeniami neurologicznymi można podać glukagon lub dożylnie stężony roztwór glukozy. Pacjent powinien być monitorowany pomimo

ustąpienia objawów klinicznych hipoglikemii i otrzymać posiłek zawierający węglowodany, ponieważ hipoglikemia może się powtórzyć.

Lekarz musi zaprogramować określone ograniczenia dla podawania podstawowej dawki insuliny

i dawek podawanych w szybkim wstrzyknięciu (bolus). Ograniczenia te są konieczne do zapewnienia kontroli nad możliwościami programowania schematów podawania insuliny przez pacjentów oraz do uniknięcia możliwości przedawkowania. Ponadto, gdy pacjent próbuje podać sobie dawkę

przekraczającą ponad 2,5-krotnie zaprogramowaną dawkę maksymalną podaną w szybkim wstrzyknięciu (bolus) w ciągu godziny, osobisty komunikator do pompy (ang. Personal Pump Communicator, PPC) wyświetli komunikat ostrzegawczy „PRZEKROCZONA MAKSYMALNA DAWKA GODZINOWA” (ang. “HOURLY MAX EXCEEDED”). Szczegółowe instrukcje dotyczące zaprogramowania tego ograniczenia znajdują się w Podręczniku dla Lekarza.

W przypadku ciężkiej hipoglikemii, lekarz powinien sprawdzić drożność cewnika, gdyż jego

niedrożność prowadzi do nagromadzenia insuliny, a następnie do jej uwolnienia (patrz punkt 4.4 oraz 6.6).

Podczas procedury napełniania, bardzo małe ilości insuliny mogą przedostać się do tkanki podskórnej, co może prowadzić do hipoglikemii. Należy poinformować pacjentów o konieczności dokładnego monitorowania stężeń glukozy we krwi w dniach, kiedy wykonywana jest procedura napełniania (patrz punkt 6.6).