Plenadren 5 mg tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu

Leczenie niewydolności nadnerczy u dorosłych.

Dawkowanie

Plenadren stosowany jest w leczeniu podtrzymującym. Dawki stosowane w terapii zastępczej należy dostosować indywidualnie na podstawie odpowiedzi klinicznej. Zwykła dawka podtrzymująca wynosi 20–30 mg na dobę raz dziennie, rano. U pacjentów, u których utrzymuje się resztkowe wytwarzanie kortyzolu endogennego, wystarczająca może być mniejsza dawka. Największa badana dawka podtrzymująca wynosiła 40 mg. Należy stosować możliwie najmniejszą dawkę podtrzymującą.

W sytuacjach, gdy organizm narażony jest na nadmierny stres fizyczny i (lub) psychiczny, pacjenci mogą wymagać dodatkowych dawek hydrokortyzonu w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu, zwłaszcza w godzinach popołudniowych/wieczornych – patrz także punkt „Stosowanie w chorobach współwystępujących”, w którym opisano inne sposoby czasowego zwiększania dawki hydrokortyzonu.

Zmiana tradycyjnych glikokortykosteroidów podawanych doustnie na Plenadren

W przypadku zastąpienia produktem Plenadren terapii zastępczej tradycyjnymi doustnymi preparatami hydrokortyzonu podawanymi trzy razy na dobę, lek można podać w identycznej całkowitej dawce dobowej. Ze względu na mniejszą dostępność biologiczną dawki dobowej produktu Plenadren

w porównaniu z tradycyjnym hydrokortyzonem w tabletkach podawanych trzy razy na dobę (patrz punkt 5.2) należy monitorować odpowiedź kliniczną. Konieczne może być także dodatkowe indywidualne dostosowanie dawki. Nie badano możliwości zmiany z leczenia hydrokortyzonem w tabletkach podawanych dwa razy na dobę, octanem hydrokortyzonu czy syntetycznymi glikokortykosteroidami

na terapię produktem Plenadren, ale w takich przypadkach zalecane jest podanie Plenadrenu w dawce dobowej równoważnej dawce hydrokortyzonu; konieczne może być dodatkowe indywidualne dostosowanie dawki.

Stosowanie w chorobach współwystępujących

Należy mieć świadomość ryzyka ostrej niewydolności nadnerczy w przebiegu chorób współwystępujących.

W poważnych sytuacjach konieczne jest natychmiastowe zwiększenie dawki, a hydrokortyzon

w postaci doustnej należy zastąpić preparatem podawanym drogą pozajelitową, najlepiej dożylnie. Dożylne podawanie hydrokortyzonu jest uzasadnione podczas chorób przemijających, takich jak ostra infekcja, a w szczególności nieżyt żołądkowo-jelitowy z wymiotami i (lub) biegunką, wysoka gorączka o dowolnej etiologii lub znaczny stres fizyczny, jak na przykład poważny wypadek i operacja

w znieczuleniu ogólnym, patrz punkt 4.4.

W mniej poważnych przypadkach, kiedy nie jest konieczne dożylne podawanie hydrokortyzonu, na przykład w pomniejszych infekcjach, gorączce o dowolnej etiologii i stresujących sytuacjach, takich jak mniejsze zabiegi chirurgiczne, należy czasowo zwiększyć zwykłą dawkę dobową leku doustnego stosowanego w ramach terapii zastępczej; całkowitą dawkę dobową należy zwiększyć, podając dawkę podtrzymującą dwa lub trzy razy na dobę w odstępach wynoszących 8 ± 2 godziny (zwiększenie częstości dawkowania, a nie wielkości dawki porannej). Taki schemat udokumentowano w programie badań klinicznych w ponad 300 epizodach chorób współwystępujących. Według uznania lekarza prowadzącego hydrokortyzon w tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu można podać zamiast produktu Plenadren lub dodać do leczenia. Jednorazowe zwiększenie dawki hydrokortyzonu wiąże się z mniej niż proporcjonalnym wzrostem całkowitej ekspozycji osocza na kortyzol, patrz punkt 5.2. Po ustąpieniu choroby współwystępującej można wrócić do zwykłej dawki podtrzymującej.

Szczególne populacje

Osoby w podeszłym wieku

W przypadku związanej z wiekiem niskiej masy ciała zaleca się monitorowanie odpowiedzi klinicznej. Może być konieczne odpowiednie zmniejszenie dawki, patrz punkt 5.2.

Zaburzenia czynności nerek

Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek zaleca się monitorowanie odpowiedzi klinicznej. Może być także konieczne dostosowanie dawki leku, patrz punkt 5.2.

Zaburzenia czynności wątroby

Nie ma potrzeby dostosowywania dawki w przypadku łagodnych lub umiarkowanych zaburzeń czynności wątroby. W ciężkich zaburzeniach czynności wątroby dochodzi do zmniejszenia masy czynnego miąższu wątroby, a zatem także do ograniczenia zdolności metabolizowania hydrokortyzonu. Dlatego zaleca się monitorowanie odpowiedzi klinicznej. Może być również konieczne dostosowanie dawki leku, patrz punkt 5.2.

Dzieci i młodzież

Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Plenadren u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne.

Sposób podawania

Należy pouczyć pacjentów, aby przyjmowali Plenadren doustnie, popijając szklanką wody,

po przebudzeniu, co najmniej 30 minut przed posiłkiem, najlepiej w pozycji pionowej i między godziną

6.00 a 8.00 rano. Tabletki należy połykać w całości; nie należy dzielić, żuć ani kruszyć tabletek. Jeśli konieczne jest podanie leku częściej niż raz na dobę, dawkę poranną należy przyjąć zgodnie

z zaleceniami, a dodatkowe dawki podawane później w ciągu dnia można przyjąć podczas posiłku lub niezależnie od jedzenia.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Ostra niewydolność nadnerczy

Ostra niewydolność nadnerczy może wystąpić u pacjentów z rozpoznaną niewydolnością nadnerczy, u których stosowane są niewłaściwe dawki dobowe lub jeżeli występuje zwiększone zapotrzebowanie na kortyzol. Zgłaszano takie przypadki u pacjentów leczonych produktem Plenadren. U pacjentów

z ostrą niewydolnością nadnerczy może wystąpić przełom nadnerczowy. W związku z powyższym, należy poinformować pacjentów o objawach przedmiotowych i podmiotowych ostrej niewydolności nadnerczy, przełomu nadnerczowego oraz konieczności uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej.

W przypadku wystąpienia przełomu nadnerczowego, hydrokortyzon w dużych dawkach należy podawać drogą pozajelitową, najlepiej dożylną, razem z roztworem chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań. Należy stosować się do aktualnych wytycznych dotyczących leczenia.

Współwystępujące infekcje

Podczas chorób przemijających, takich jak pomniejsze infekcje, gorączka o dowolnej etiologii oraz

w stresujących sytuacjach, takich jak mniejsze zabiegi chirurgiczne, należy czasowo zwiększyć dawkę dobową podawaną w ramach terapii zastępczej, patrz punkt 4.2: „Stosowanie w chorobach współwystępujących”. Należy dokładnie poinformować pacjenta, jak ma się zachowywać w takich sytuacjach, i zalecić mu natychmiastowe zwrócenie się o pomoc medyczną w razie nagłego pogorszenia, zwłaszcza w przypadku wystąpienia nieżytu żołądkowo-jelitowego, wymiotów i (lub) biegunki prowadzącej do utraty płynów i soli, a także niedostatecznego wchłaniania hydrokortyzonu.

U pacjentów z niewydolnością nadnerczy i współistniejącym zakażeniem retrowirusami, takimi jak HIV, konieczne jest staranne dostosowanie dawki ze względu na potencjalne interakcje z lekami antyretrowirusowymi i zwiększenie dawki hydrokortyzonu z powodu zakażenia.

Doniesienia naukowe nie wskazują na immunosupresyjne działanie hydrokortyzonu w dawkach podawanych w ramach terapii zastępczej u pacjentów z niewydolnością nadnerczy. Dlatego nie ma powodu, by sądzić, że hydrokortyzon w dawkach stosowanych w terapii zastępczej spowoduje zaostrzenie jakiejkolwiek infekcji ogólnoustrojowej lub pogorszenie skutków takiej infekcji. Nie ma także powodu, by sądzić, że hydrokortyzon w dawkach stosowanych w ramach terapii zastępczej

w niewydolności nadnerczy może osłabić odpowiedź na szczepionki i zwiększyć ryzyko rozwoju uogólnionej infekcji po podaniu żywych szczepionek.

Zaburzenia motoryki i opróżniania żołądka

Nie zaleca się podawania tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu pacjentom z nasiloną czynnością motoryczną przewodu pokarmowego, tj. z przewlekłą biegunką, ze względu na ryzyko zmniejszenia ekspozycji ustrojowej na kortyzol. Brak jest danych dotyczących pacjentów z potwierdzonym spowolnieniem tempa opróżniania żołądka lub zaburzeniami/chorobami przebiegającymi z osłabieniem motoryki przewodu pokarmowego. U tych pacjentów należy monitorować odpowiedź kliniczną.

Stosowanie hydrokortyzonu w dawkach wyższych niż zazwyczaj stosowane

Podanie hydrokortyzonu w wysokich (suprafizjologicznych) dawkach może spowodować podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, retencję soli i wody w organizmie oraz zwiększenie wydalania potasu. Długotrwałe stosowanie hydrokortyzonu w dawkach wyższych niż fizjologiczne może prowadzić do wystąpienia objawów klinicznych przypominających zespół Cushinga

z otłuszczeniem, otyłością brzuszną, nadciśnieniem i cukrzycą, a więc także do zwiększenia ryzyka zachorowania i śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Starość i niski wskaźnik masy ciała to znane czynniki ryzyka wystąpienia częstych działań niepożądanych po podaniu glikokortykosteroidów w dawkach farmakologicznych, takich jak osteoporoza, ścieńczenie skóry, cukrzyca, nadciśnienie i zwiększona podatność na infekcje.

Wszystkie glikokortykosteroidy zwiększają wydalanie wapnia i zwalniają tempo przebudowy tkanki kostnej. U pacjentów z niewydolnością nadnerczy długotrwale stosujących terapię zastępczą glikokortykosteroidami stwierdzono zmniejszenie gęstości mineralnej kości.

Długotrwałe przyjmowanie glikokortykosteroidów w wysokich dawkach może spowodować powstanie zaćmy podtorebkowej tylnej i rozwój jaskry z potencjalnym uszkodzeniem nerwów wzrokowych. Takich następstw nie zgłaszano u pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy w ramach terapii zastępczej w dawkach stosowanych w niewydolności nadnerczy.

Glikokortykosteroidy podawane ogólnie mogą spowodować wystąpienie psychicznych działań niepożądanych. Może do tego dojść na początku leczenia i podczas dostosowywania dawki. Ryzyko może być większe w przypadku podawania wysokich dawek. Większość objawów ustępuje po zmniejszeniu dawki, chociaż może być konieczne zastosowanie swoistego leczenia.

Po podaniu kortykosteroidów ogólnoustrojowych zgłaszano przełom guza chromochłonnego nadnerczy, który może być śmiertelny. Pacjentom z podejrzeniem lub rozpoznaniem guza chromochłonnego nadnerczy kortykosteroidy należy podawać wyłącznie po przeprowadzeniu odpowiedniej oceny stosunku ryzyka do korzyści.

Czynność tarczycy

Pacjentów z niewydolnością nadnerczy należy monitorować, czy nie występują u nich zaburzenia czynności tarczycy, gdyż zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy mogą znacząco wpływać na stopień ekspozycji ustrojowej na podany hydrokortyzon.

Leczenie pierwotnej niewydolności nadnerczy często uzasadnia dodanie mineralokortykoidu.

Po podaniu glikokortykosteroidów w dawkach terapeutycznych zgłaszano występowanie wymienionych niżej interakcji hydrokortyzonu.

Silne induktory CYP 3A4, takie jak fenytoina, ryfabutyna, karbamazepina, barbiturany, ryfampicyna, ziele dziurawca oraz induktory działające mniej silnie, takie jak leki antyretrowirusowe efawirenz

i newirapina, mogą zwiększyć klirens ogólnoustrojowy kortyzolu, skrócić końcowy okres półtrwania i w ten sposób obniżyć poziom kortyzolu krążącego we krwi i zwiększyć wahania stężeń kortyzolu (w następstwie krótszego końcowego okresu półtrwania). Takie sytuacje mogą wymagać dostosowania dawki hydrokortyzonu.

Silne inhibitory CYP 3A4, takie jak ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, worykonazol, erytromycyna, telitromycyna, klarytromycyna, rytonawir i sok grejpfrutowy mogą hamować metabolizm hydrokortyzonu i w ten sposób powodować podwyższenie jego stężenia we krwi. W przypadku długotrwałego profilaktycznego stosowania któregokolwiek z wymienionych antybiotyków należy rozważyć dostosowanie dawek hydrokortyzonu.

Przez 3–4 dni po podaniu mifeprystonu działanie kortykosteroidów może być osłabione.

U pacjentów przyjmujących produkty lecznicze wpływające na motorykę i tempo opróżniania żołądka należy monitorować odpowiedź kliniczną, patrz punkt 4.4.

Ciąża

Produkt Plenadren może być stosowany w okresie ciąży. Nic nie wskazuje na to, że stosowanie terapii zastępczej hydrokortyzonem u kobiet w ciąży z niewydolnością nadnerczy wiąże się z niepożądanymi skutkami dla matki i (lub) płodu. Nieleczona w ciąży niewydolność nadnerczy ma niekorzystny wpływ zarówno na matkę, jak i na płód, dlatego istotna jest kontynuacja leczenia w czasie ciąży.

W badaniach wpływu na rozrodczość u zwierząt wykazano, że glikokortykosteroidy mogą powodować wady płodu i wykazują szkodliwy wpływ na reprodukcję, patrz punkt 5.3.

U kobiet w ciąży z niewydolnością nadnerczy należy starannie monitorować dawkę hydrokortyzonu. Zaleca się dawkowanie zgodne z indywidualną odpowiedzią kliniczną.

Karmienie piersią

Hydrokortyzon przenika do mleka ludzkiego. Produkt Plenadren może być stosowany podczas karmienia piersią. Jest mało prawdopodobne, by hydrokortyzon w dawkach stosowanych w ramach terapii zstępczej miał jakikolwiek istotny klinicznie wpływ na dziecko. U dzieci matek przyjmujących przez dłuższy czas ogólnie glikokortykosteroidy w dużych dawkach może istnieć ryzyko supresji nadnerczy.

Płodność

U pacjentek z niewydolnością nadnerczy wykazano zmniejszenie rodności, najprawdopodobniej w związku z chorobą zasadniczą, ale nic nie wskazuje na to, że hydrokortyzon w dawkach stosowanych w ramach terapii zastępczej będzie miał wpływ na płodność.

Plenadren wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zgłaszano przypadki zmęczenia i epizody krótkotrwałych zawrotów głowy.

Nieleczona i słabo wyrównana niewydolność nadnerczy może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Hydrokortyzon stosowany jest w ramach terapii zastępczej w celu przywrócenia prawidłowego poziomu kortyzolu. Z tego względu profil działań niepożądanych w leczeniu niewydolności nadnerczy jest nieporównywalny z profilem ustalonym w innych schorzeniach wymagających podawania glikokortykosteroidów doustnie lub pozajelitowo w znacznie wyższych dawkach.

W zasadzie, w trwającym 12 tygodni badaniu częstość występowania i rodzaj działań niepożądanych były podobne w przypadku podawania Plenadrenu raz na dobę w tabletkach o zmodyfikowanym uwalnianiu i hydrokortyzonu w tabletkach trzy razy na dobę. Początkowo u około jednego na pięciu pacjentów obserwowano wzrost częstości występowania działań niepożądanych w okresie do ośmiu tygodni po zastąpieniu hydrokortyzonu w tabletkach podawanych trzy razy na dobę tabletkami

o zmodyfikowanym uwalnianiu podawanymi raz na dobę. Jednakże te działania niepożądane (bóle brzucha, biegunka, nudności i zmęczenie) były łagodne lub umiarkowanie nasilone, przemijające

i krótkotrwałe, ale mogły wymagać dostosowania dawki lub jednoczesnego podania dodatkowych produktów leczniczych, patrz punkt 4.2. Zmęczenie zgłaszano jako objaw bardzo częsty.

Wykaz działań niepożądanych w ujęciu tabelarycznym

W badaniach klinicznych w sumie 80 pacjentów (dane dotyczące 173 pacjentolat) przyjmowało hydrokortyzon o zmodyfikowanym uwalnianiu. Działania niepożądane odnotowane w tych badaniach oraz po wprowadzeniu produktu do obrotu wymieniono poniżej zgodnie z klasyfikacją układowo- narządową i następującą częstością występowania:

Bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10).

Poza tym, wymienione niżej działania niepożądane zgłaszano w związku z podawaniem innych produktów leczniczych zawierających hydrokortyzon w wyższych dawkach ze wskazań innych niż terapia zastępcza w niewydolności nadnerczy (częstość występowania nieznana).

Zaburzenia układu immunologicznego

Uaktywnienie zakażenia (gruźlicy, zakażeń grzybiczych i wirusowych, w tym opryszczki).

Zaburzenia endokrynologiczne

Wywołanie nietolerancji glukozy lub cukrzycy.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Retencja sodu i wody w organizmie z tendencją do powstawania obrzęków, nadciśnienie, hipokaliemia.

Zaburzenia psychiczne

Euforia i psychoza, bezsenność.

Zaburzenia oka

Podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i zaćma.

Zaburzenia żołądka i jelit

Niestrawność i nasilenie choroby wrzodowej żołądka.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Objawy podobne do zespołu Cushinga, rozstępy, wybroczyny krwawe, trądzik i hirsutyzm, upośledzenie gojenia ran.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Osteoporoza i samoistne złamania kości.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V.

Doniesienia o przypadkach ostrych zatruć i (lub) zgonów po przedawkowaniu hydrokortyzonu są rzadkie. Nie jest dostępne żadne antidotum. Występujące objawy: w zakresie od podniecenia i (lub) pobudzenia do manii lub psychozy. Objawy podmiotowe obejmują również wysokie ciśnienie krwi,

podwyższenie stężenia glukozy w osoczu i hipokaliemię. Leczenie reakcji wywołanych przewlekłym zatruciem prawdopodobnie nie jest wskazane, chyba że u pacjenta stwierdza się stan, który mógłby go uczynić wyjątkowo podatnym na niekorzystne działanie hydrokortyzonu. W takim przypadku w razie potrzeby należy zastosować leczenie objawowe.