Leczenie raka piersi.

Dawkowanie

Zalecana dawka dobowa produktu Tamoxifen-Ebewe wynosi 20 mg. U pacjentów z zaawansowaną chorobą stosowano dawki 30 lub 40 mg.

Maksymalna dawka dobowa produktu Tamoxifen-Ebewe wynosi 40 mg.

Odpowiedź na leczenie obserwuje się zwykle w ciągu czterech do dziesięciu tygodni leczenia, lecz

u pacjentów z przerzutami do kości może ona wystąpić dopiero po kilku miesiącach.

Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dostosowywanie dawkowania nie jest konieczne.

Sposób podawania

Produkt leczniczy należy przyjmować podczas posiłku. Tabletki należy połykać w całości, popijając wystarczającą ilością płynu.

Jeśli konieczne jest przyjmowanie więcej niż jednej tabletki, dawkę produktu Tamoxifen-Ebewe

można przyjmować jeden raz lub dwa razy na dobę.

Czas leczenia ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta i zależy od ciężkości i przebiegu

choroby.

Dzieci

Tamoksyfen jest przeciwwskazany u dzieci (patrz punkt 4.3).

Nadwrażliwość na tamoksyfen lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Ciężka małopłytkowość, leukopenia lub hiperkalcemia. Ciąża.

Nie stosować tamoksyfenu u dzieci.

U pewnego odsetka kobiet przed menopauzą otrzymujących tamoksyfen w leczeniu raka piersi następuje zahamowanie menstruacji.

Podczas leczenia należy zachować szczególną ostrożność i uważnie obserwować stan pacjentów z:

• chorobami wątroby i nerek;

• cukrzycą;

• chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie;

• zaburzeniami widzenia.

  U wszystkich pacjentów należy rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z leczenia tamoksyfenem

  przed jego zastosowaniem.

  Leczenie tamoksyfenem wiązało się ze zwiększeniem częstości występowania zmian w błonie śluzowej macicy, w tym z rozrostem, polipami, rakiem i mięsakami macicy (głównie mieszane złośliwe guzy pochodzące z przewodów Mullera). Mechanizm powstawania tych zmian nie jest wyjaśniony, ale częstość i charakterystyka tych zmian wskazuje, że może być związany

  z estrogenowymi właściwościami tamoksyfenu. Każdą pacjentkę leczoną obecnie lub w przeszłości tamoksyfenem i zgłaszającą nieprawidłowe objawy natury ginekologicznej (zwłaszcza krwawienie z dróg rodnych), należy niezwłocznie zbadać.

  W przypadku zabiegu rekonstrukcji piersi wykonanego w trybie odroczonym z wykorzystaniem techniki mikrochirurgicznej, tamoksyfen może zwiększyć ryzyko powikłań związanych

  z zaburzeniami mikrokrążenia w płacie skórnym.

  Przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w odstępach co najmniej 6-miesięcznych należy przeprowadzić badanie internistyczne. Pacjentki należy poddać również badaniu ginekologicznemu i dokładnie zbadać wszelkie nieprawidłowe objawy, tj. krwawienie z dróg rodnych o niewyjaśnionej etiologii, nieregularne miesiączki, upławy oraz bóle lub ucisk w okolicy miednicy.

  U kobiet przyjmujących tamoksyfen należy uważnie kontrolować, czy nie występuje u nich rozrost błony śluzowej macicy. W razie stwierdzenia nietypowego rozrostu endometrium tamoksyfen należy odstawić, wdrożyć odpowiednie leczenie, a przed ponownym rozpoczęciem podawania tamoksyfenu rozważyć wykonanie histerektomii.

  Podczas badań klinicznych z udziałem pacjentek leczonych tamoksyfenem z powodu raka piersi obserwowano występowanie pierwotnych nowotworów innych niż nowotwory śluzówki macicy lub nowotwory drugiej piersi. Nie ustalono związku przyczynowego ze stosowaniem tamoksyfenu ani klinicznej istotności tej obserwacji.

  Opisano zaburzenia widzenia obejmujące zmniejszenie ostrości widzenia, zmętnienie rogówki, zaćmę, retinopatię. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia i okresowo w czasie jego trwania, a także w przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia (osłabienie wzroku) zaleca się wykonywanie badań okulistycznych. Badania mogą ujawnić wczesne uszkodzenia rogówki lub siatkówki, które mogą ustąpić po przerwaniu leczenia.

  U pacjentów z wcześniejszymi chorobami wątroby konieczna jest dokładna kontrola czynności wątroby. Okresowo należy kontrolować obraz krwi (szczególnie liczbę płytek krwi), czynność wątroby i nerek oraz oznaczać stężenie wapnia i glukozy we krwi. W celu wczesnego wykrycia przerzutów zaleca się dalsze okresowe badania kontrolne (badanie rentgenowskie płuc i kości, ultrasonografia wątroby).

  Żylny zespół zakrzepowo-zatorowy

  U pacjentów leczonych tamoksyfenem zwiększa się ryzyko żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego (patrz punkt 4.8).

  U pacjentów z rakiem piersi należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, w tym również wywiad rodzinny, dotyczący występowania żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego. U pacjentów

  z czynnikami sprzyjającymi występowaniu zaburzeń zatorowo-zakrzepowych należy przeprowadzić

  szczegółowe badania w celu potwierdzenia ryzyka zespołu zakrzepowo-zatorowego. Decyzję

  o zastosowaniu tamoksyfenu należy podejmować na podstawie oceny ryzyka zespołu zakrzepowo- zatorowego i korzyści wynikających z leczenia.

  U niektórych pacjentów uzasadnione może być jednoczesne zastosowanie tamoksyfenu i profilaktyki przeciwzakrzepowej.

  Ryzyko żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego zwiększa się z wiekiem; jest większe u pacjentów ze znaczną otyłością i z innymi czynnikami ryzyka tego zespołu.

  U pacjentów z rakiem piersi ryzyko zespołu zatorowo-zakrzepowego jest większe również

  w przypadku jednoczesnego stosowania chemioterapii - patrz punkt 4.5.

  Jeżeli u pacjenta wystąpią objawy zespołu zakrzepowo-zatorowego, leczenie tamoksyfenem należy

  natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednie postępowanie przeciwzakrzepowe. Decyzję

  o ponownym zastosowaniu tamoksyfenu należy podjąć, biorąc pod uwagę ryzyko związane zarówno z jego stosowaniem, jak i brakiem leczenia tamoksyfenem. Należy poinformować pacjenta, aby

  w przypadku zaobserwowania objawów zespołu zakrzepowo-zatorowego natychmiast skontaktował się z lekarzem.

  Unieruchomienie pacjenta i zabiegi chirurgiczne

  Stosowanie tamoksyfenu u pacjentów z rakiem piersi można przerwać tylko wtedy, gdy ryzyko zespołu zakrzepowo-zatorowego znacząco przewyższa ryzyko związane z przerwaniem leczenia. U wszystkich pacjentów należy stosować odpowiednią profilaktykę przeciwzakrzepową. Podczas hospitalizacji należy stosować pończochy przeciwzakrzepowe, możliwie wczesne uruchamianie pacjenta oraz leczenie przeciwzakrzepowe.

  W literaturze istnieją doniesienia o zmniejszonym stężeniu endoksyfenu (jednego z najistotniejszych czynnych metabolitów tamoksyfenu) w osoczu pacjentów wolno metabolizujących z udziałem izoenzymu CYP2D6 (patrz punkt 5.2).

  Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych hamujących aktywność CYP2D6 może spowodować zmniejszenie stężenia endoksyfenu. Dlatego podczas leczenia tamoksyfenem należy unikać, jeśli jest to możliwe, stosowania silnych inhibitorów izoenzymu CYP2D6 (tj. paroksetyna, fluoksetyna, chinidyna, cynakalcet lub bupropion), patrz punkty 5.2.

  Zaleca się regularne kontrolowanie morfologii krwi (włącznie z liczbą płytek krwi), czynności wątroby i stężenia wapnia w surowicy. W przypadkach ciężkiej małopłytkowości, leukopenii lub hiperkalcemii konieczna jest indywidualna ocena stosunku korzyści do ryzyka oraz szczególnie uważne monitorowanie stanu pacjenta.

  Dzieci

  W niekontrolowanym badaniu z udziałem 28 dziewcząt w wieku od 2 do 10 lat z zespołem McCune’a-

  Albrighta (ang. MAS), którym przez okres do 12 miesięcy podawano 20 mg tamoksyfenu raz na dobę, stwierdzono zwiększenie średniej objętości macicy po 6 miesiącach leczenia i podwojenie jej objętości na końcu rocznego badania. Nie ustalono związku przyczynowego, choć obserwacja odpowiada właściwościom farmakodynamicznym tamoksyfenu (patrz punkt 5.1).

  Podczas stosowania produktu Tamoxifen-Ebewe notowano ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCARs, ang. severe cutaneous adverse reactions), w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS, ang. Stevens-Johnson syndrome) oraz toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, ang. toxic epidermal necrolysis), mogące zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Podczas przepisywania produktu leczniczego należy poinformować pacjenta o możliwych przedmiotowych i podmiotowych objawach oraz ściśle kontrolować, czy nie występują reakcje skórne. Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy wskazujące na takie reakcje, produkt Tamoxifen-Ebewe należy natychmiast odstawić i rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia (jeśli właściwe). Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS lub TEN, po zastosowaniu produktu Tamoxifen-Ebewe, nie należy nigdy wznawiać leczenia produktem leczniczym Tamoxifen-Ebewe.

  U pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym tamoksyfen może wywołać lub zaostrzać

  objawy obrzęku naczynioruchowego.

  Tamoxifen-Ebewe zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

W trakcie leczenia tamoksyfenem nie należy stosować innych preparatów hormonalnych, zwłaszcza zawierających estrogeny (np. doustne środki antykoncepcyjne), ze względu na możliwe wzajemne osłabienie działania.

Tamoksyfen może spowodować nasilenie działania jednocześnie stosowanego leku przeciwzakrzepowego z grupy pochodnych kumaryny (znaczne wydłużenie czasu protrombinowego). Stosowanie obu leków wymaga szczególnej kontroli parametrów krzepnięcia i obserwacji stanu pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia.

W celu uniknięcia krwawień w fazie małopłytkowości, nie należy stosować jednocześnie tamoksyfenu i inhibitorów agregacji płytek . Zaleca się ścisłe monitorowanie procesu krzepnięcia.

Podczas jednoczesnego podawania tamoksyfenu z lekami cytotoksycznymi częściej opisywano występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych (patrz także punkt 4.8).

Głównym szlakiem metabolizmu tamoksyfenu u ludzi jest proces demetylacji katalizowany przez izoenzym CYP3A4. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tamoksyfenu i innych leków (np. ryfampicyny), które zwiększają aktywność izoenzymu CYP3A4 ze względu na możliwość zmniejszenia stężenia tamoksyfenu w surowicy. Nie wiadomo, czy zjawisko to ma znaczenie kliniczne.

W piśmiennictwie opisano interakcję farmakokinetyczną z inhibitorami izoenzymu CYP2D6, prowadzącą do zmniejszenia stężenia w osoczu jednego z najważniejszych czynnych postaci leku, tzn. endoksyfenu o 65-75%. W niektórych badaniach notowano zmniejszoną skuteczność tamoksyfenu podczas jednoczesnego stosowania z niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI (tj. paroksetyna). Ponieważ nie można wykluczyć zmniejszenia skuteczności tamoksyfenu, należy unikać jednoczesnego jego stosowania z silnymi inhibitorami aktywności CYP2D6 (tj. paroksetyna, fluoksetyna, chinidyna, cynakalcet lub bupropion), patrz punkty 5.2.

Nie wykazano większej skuteczności skojarzonego leczenia wspomagającego tamoksyfenem

i inhibitorem aromatazy w porównaniu z tamoksyfenem w monoterapii.

Wykazano, że jednoczesne leczenie bromokryptyną zwiększa stężenie tamoksyfenu i jego czynnego

metabolitu N-demetylotamoksyfenu w surowicy.

Nie badano wpływu pokarmu na wchłanianie tamoksyfenu. Jednak jego wpływ na parametry kinetyczne w stanie równowagi jest mało prawdopodobny.

Ciąża

Tamoksyfenu nie wolno stosować w czasie ciąży. Istnieje niewielka ilość doniesień o wystąpieniu poronień samoistnych, wad wrodzonych, obumarcia płodu po zastosowaniu tamoksyfenu u kobiet w ciąży. Jednak związek przyczynowy nie został ustalony.

Badania wpływu na reprodukcję szczurów, królików i małp nie wykazały działania teratogennego.

Pacjentki należy poinformować, aby unikały zajścia w ciążę podczas stosowania tamoksyfenu i przez dziewięć miesięcy po zakończeniu leczenia oraz stosowały barierowe lub inne niehormonalne metody antykoncepcyjne, jeśli są aktywne seksualnie . Przed rozpoczęciem leczenia należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Pacjentki należy poinformować, jakie zagrożenie dla płodu może stanowić ciąża w trakcie terapii tamoksyfenem lub w ciągu 9 miesięcy od jej zakończenia.

Karmienie piersią

Z ograniczonych danych wynika, że produkt leczniczy Tamoxifen-Ebewe i jego czynne metabolity są wydzielane i z czasem kumulują się w mleku kobiet karmiących piersią, dlatego nie zaleca się stosowania tego produktu leczniczego w okresie karmienia piersią. Decyzję o zaprzestaniu karmienia piersią lub o zaprzestaniu stosowania produktu leczniczego Tamoxifen-Ebewe należy podjąć uwzględniając znaczenie leczenia matki.

Wpływ tamoksyfenu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn jest mało prawdopodobny. Jednak ze względu na notowane podczas leczenia tamoksyfenem uczucie zmęczenia, oszołomienia i zaburzenia widzenia, zaleca się ostrożność podczas wykonywania tych czynności.

Klasyfikacja częstości działań niepożądanych:

bardzo często (≥1/10)

często (≥1/100 do <1/10)

niezbyt często (≥1/1000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) bardzo rzadko (<1/10 000)

częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

Nowotwory łagodne i złośliwe (w tym torbiele i polipy) Niezbyt często: zaczerwienienie guza

U niewielkiej liczby pacjentów z przerzutami do kości na początku leczenia wystąpiła hiperkalcemia. Początkowo możliwe jest wystąpienie bólu kości i bólu w obrębie guza oraz zaczerwienienie wokół zmian skórnych, co może być wskaźnikiem pożądanej reakcji na leczenie. Możliwe jest nasilenie istniejących zmian skórnych lub pojawienie się nowych.

Ze stosowaniem tamoksyfenu związane jest zwiększenie ryzyka rozwoju proliferacyjnych zmian błony śluzowej macicy, jak rozrost, polipy, endometrioza. Ryzyko rozwoju raka błony śluzowej macicy zwiększa się wraz z czasem leczenia i ustalono, że jest 2-3-krotnie większe u pacjentek leczonych tamoksyfenem niż u kobiet nieleczonych.

Podczas leczenia tamoksyfenem obserwowano również zwiększenie częstości mięsaków macicy

(głównie złośliwych guzów mieszanych pochodzących z przewodów Mullera). Jednak korzyści

z leczenia odnoszone przez kobiety z rakiem piersi przewyższają ryzyko rozwoju nowotworu błony śluzowej macicy.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego Często: przemijająca niedokrwistość

Niezbyt często: leukopenia (czasami z niedokrwistością i (lub) małopłytkowością), przemijająca

małopłytkowość (zazwyczaj od 80 000 i 90 000/mm³) Rzadko: agranulocytoza, neutropenia

Bardzo rzadko: ciężka neutropenia i pancytopenia.

Zaburzenia endokrynologiczne

Często: hiperkalcemia u pacjentów z przerzutami do kości, zwłaszcza na początku leczenia.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo często: zatrzymanie płynów.

Często: zwiększenie stężenia triglicerydów w surowicy

Rzadko: ciężka hipertriglicerydemia, czasami z zapaleniem trzustki.

Zaburzenia psychiczne

Rzadko: depresja, u mężczyzn utrata libido.

Zaburzenia układu nerwowego

Często: oszołomienie, ból głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje i zaburzenia smaku) Rzadko: drżenie nóg.

Zaburzenia oka

Często: zaburzenia widzenia, tylko częściowo odwracalne, spowodowane zaćmą, zmętnieniem rogówki i (lub) retinopatią. Ryzyko zaćmy zwiększa się wraz z długością leczenia tamoksyfenem Rzadko: neuropatia oczna, zapalenie nerwu ocznego (w nielicznych przypadkach z utratą wzroku).

Zaburzenia naczyniowe

Bardzo często: uderzenia gorąca

Często: incydenty niedokrwienia mózgu, kurcze nóg, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, w tym zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, zakrzepica w drobnych naczyniach i zator tętnicy płucnej, zwłaszcza w terapii skojarzonej z chemioterapeutykami

Niezbyt często: udar mózgu.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Niezbyt często: śródmiąższowe zapalenie płuc.

Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności

Często: wymioty, zaparcie, biegunka.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Często: zmiany aktywności enzymów wątrobowych, stłuszczenie wątroby Niezbyt często: marskość wątroby

Bardzo rzadko: zastój żółci, zapalenie wątroby, żółtaczka, martwica komórek wątroby, uszkodzenie komórek wątroby, niewydolność wątroby. Niektóre przypadki cięższych zaburzeń czynności wątroby kończyły się zgonem.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Bardzo często: wysypka skórna (w tym rzadko rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona lub pęcherzyca)

Często: łysienie, reakcje nadwrażliwości, w tym rzadko obrzęk naczynioruchowy

Rzadko: zapalenie naczyń skórnych, intensywny wzrost włosów, toksyczne martwicze oddzielanie się

naskórka

Bardzo rzadko: skórna postać tocznia rumieniowatego

Częstość nieznana: zaostrzenie dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: ból mięśni.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi

Bardzo często: upławy, zaburzenia miesiączkowania aż do całkowitego zahamowania miesiączkowania u pacjentek przed menopauzą, krwawienia z dróg rodnych

Często: świąd sromu, mięśniaki macicy, proliferacyjne zmiany endometrium (neoplazja, hiperplazja i polipy endometrium, rzadko endometrioza)

Niezbyt często: rak endometrium

Rzadko: powiększenie torbieli jajników u kobiet przed menopauzą, mięsak macicy (najczęściej mieszane złośliwe guzy pochodzące z przewodów Mullera), polipy błony śluzowej macicy,

u mężczyzn impotencja.

Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne

Bardzo rzadko: porfiria skórna późna.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Bardzo często: uderzenia gorąca, częściowo w wyniku przeciwestrogenowego działania tamoksyfenu, zmęczenie

Niezbyt często: rozkojarzenie

Rzadko: w początkowym okresie leczenia ból kości i ból w okolicy tkanki objętej chorobą

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach

Bardzo rzadko: nawrót objawów popromiennych

Badania diagnostyczne

Rzadko: zmiany profilu lipidowego w surowicy.

Większość z wymienionych wyżej działań niepożądanych jest przemijająca i często można im

zapobiec zmniejszając dawkę.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,

Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301/faks: + 48 22 49 21 309/strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Po przedawkowaniu tamoksyfenu można oczekiwać nasilenia działań niepożądanych związanych

z farmakologicznym działaniem leku.

W doświadczeniach na zwierzętach zastosowanie dawek dobowych 100- do 200-krotnie większych od

zalecanych u ludzi powodowało wystąpienie działań charakterystycznych dla estrogenów.

Dane literaturowe wskazują, że tamoksyfen podany w dawce kilkakrotnie większej od zalecanej może spowodować wydłużenie odstępu QT w EKG.

Nie ma specyficznej odtrutki na tamoksyfen. Po przedawkowaniu należy zastosować leczenie objawowe.