DicloDuo Combi 75 mg + 20 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde

DicloDuo Combi jest wskazany do objawowego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka występowania owrzodzeń żołądka i (lub) dwunastnicy po zastosowaniu produktów leczniczych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Dawkowanie

Osoby dorosłe

Dawka wynosi jedną kapsułkę na dobę (diklofenak 75 mg +omeprazol 20 mg).

Jeżeli przyjmowanie produktu leczniczego raz na dobę nie zapewnia wyrównania objawów, schemat leczenia należy zmienić na jeden lub więcej produktów alternatywnych. Pacjenci nie powinni przyjmować więcej niż jednej kapsułki produktu leczniczego DicloDuo Combi na dobę, ponieważ może to prowadzić do nadmiernej ekspozycji na omeprazol.

Działania niepożądane można ograniczyć, stosując produkt leczniczy przez możliwie jak najkrótszy okres zapewniający wyrównanie objawów (patrz punkt 4.4).

Leczenie należy kontynuować do osiągnięcia indywidualnych celów leczenia, oceniać w regularnych odstępach czasu i przerwać w przypadku braku korzyści.

Sposób podawania

DicloDuo Combi, kapsułki twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu, 75 mg + 20 mg należy połykać w całości, popijając płynem.

DicloDuo Combi najlepiej przyjmować podczas posiłku. Szczególne populacje

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Wiadomo, że diklofenak jest w znacznym stopniu wydalany przez nerki, w związku z czym ryzyko wystąpienia reakcji toksycznych na produkt leczniczy DicloDuo Combi może być większe

u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek łagodnymi do umiarkowanych należy zachować ostrożność i uważnie monitorować czynność nerek podczas stosowania produktu leczniczego DicloDuo Combi.

Produkt leczniczy DicloDuo Combi jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby należy zachować ostrożność i uważnie monitorować czynność wątroby podczas stosowania produktu leczniczego DicloDuo Combi.

DicloDuo Combi jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Osoby w wieku podeszłym (>65 lat)

U osób w wieku podeszłym występuje podwyższone ryzyko poważnych następstw działań

niepożądanych. Jeżeli zastosowanie NLPZ zostanie uznane za konieczne, wówczas należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie jak najkrótszy czas. Podczas leczenia z zastosowaniem NLPZ pacjentów należy regularnie kontrolować pod kątem krwawienia z przewodu pokarmowego (patrz punkty 4.4 i 5.2).

Dzieci i młodzież (≤18 lat)

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego DicloDuo Combi u dzieci ze względu na brak danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności.

Nadwrażliwość na substancje czynne, podstawione benzoimidazole lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Występujące w przeszłości reakcje nadwrażliwości (np. astma, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub nieżyt nosa) po zastosowaniu ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ.

Ciężka niewydolność wątroby, nerek i serca (patrz punkt 4.4). Ostatni trymestr ciąży (patrz punkt 4.6).

Aktywne lub występujące w wywiadzie nawrotowe owrzodzenie trawienne/krwawienie z przewodu pokarmowego (dwa lub więcej osobnych epizodów potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia).

Występujące w wywiadzie krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego związane z wcześniejszym stosowaniem NLPZ.

Omeprazolu, podobnie jak innych produktów leczniczych z grupy inhibitorów pompy protonowej (ang. proton pump inhibitor, PPI), nie należy podawać jednocześnie z nelfinawirem (patrz punkt 4.5).

Stwierdzona zastoinowa niewydolność serca (klasa II–IV wg NYHA), choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń obwodowych i (lub) zaburzenia krążenia mózgowego.

Diklofenak (NLPZ)

U wszystkich pacjentów:

Działania niepożądane można ograniczyć do minimum, stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas niezbędny do zwalczenia objawów (patrz punkt 4.2, a także poniższe informacje na temat zagrożeń dotyczących przewodu pokarmowego i układu krążenia).

Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, po podaniu diklofenaku, mogą wystąpić rzadko reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, bez wcześniejszej ekspozycji na produkt leczniczy.

Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.

DicloDuo Combi może maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe zakażenia, co wynika z jego właściwości farmakodynamicznych.

Należy unikać jednoczesnego stosowania produktu leczniczego DicloDuo Combi kapsułki twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu, 75 mg +20 mg jednocześnie z NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy COX-2, ze względu na brak dowodów na synergiczne korzyści oraz ryzyko sumowania działań niepożądanych (patrz punkt 4.5).

Osoby w wieku podeszłym

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku wskazań medycznych. U osób w podeszłym wieku częściej występują działania niepożądane wywołane przez NLPZ, zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja, które mogą zakończyć się zgonem (patrz punkt 4.2). U osłabionych

pacjentów w podeszłym wieku, a także u osób z małą masą ciała zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki.

Zaburzenia układu oddechowego

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa,

obrzękiem błony śluzowej nosa (np. z powodu polipów nosa), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub przewlekłymi zakażeniami dróg oddechowych (zwłaszcza jeśli występują u nich objawy przypominające alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa), częściej niż u innych pacjentów występują działania niepożądane związane ze stosowaniem NLPZ, takie jak zaostrzenie objawów astmy (tzw.

nietolerancja na leki przeciwbólowe lub astma aspirynowa), obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) lub pokrzywka. Dlatego u tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność (gotowość do pilnej interwencji medycznej). Dotyczy to również pacjentów z uczuleniem (np. reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką) na inne substancje.

Zaburzenia układu krążenia, nerek i wątroby

U pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i u osób palących tytoń) leczenie diklofenakiem należy stosować jedynie po dokładnym rozważeniu zasadności takiego leczenia.

Ponieważ zagrożenia dotyczące układu krążenia podczas leczenia diklofenakiem mogą zwiększać się wraz z dawką i czasem ekspozycji, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę dobową przez

możliwie jak najkrótszy czas. Należy okresowo ponownie oceniać zapotrzebowanie pacjenta na leczenie objawowe oraz odpowiedź na takie leczenie.

W przypadku przepisania diklofenaku pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby wymagany jest ścisły nadzór medyczny, ponieważ może to doprowadzić do zaostrzenia ich stanu.

Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, leczenie diklofenakiem może być związane ze

zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych. Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem wskazane jest regularne monitorowanie czynności wątroby, w ramach środków ostrożności. Jeżeli nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby utrzymują się lub nasilają, a także

w przypadku wystąpienia klinicznych objawów podmiotowych lub przedmiotowych choroby wątroby bądź innych zaburzeń (np. eozynofilia, wysypka), diklofenak należy odstawić. Zapalenie wątroby

może wystąpić bez objawów prodromalnych. Wymagana jest ostrożność u pacjentów z porfirią wątrobową, ponieważ leczenie może wyzwolić rzut choroby.

Z powodu zgłaszanych przypadków zatrzymania płynów lub obrzęków towarzyszących stosowaniu NLPZ, w tym diklofenaku, wskazana jest szczególna ostrożność w przypadku stosowania produktu

u pacjentów z zaburzeniami czynności serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, u osób w podeszłym wieku, a także podczas jednoczesnego stosowania leków moczopędnych lub leków,

które mogą mieć istotny niekorzystny wpływ na czynność nerek, jak również u pacjentów ze

znacznym zmniejszeniem objętości pozakomórkowej z jakiegokolwiek powodu, np. przed lub po większym zabiegu chirurgicznym (patrz punkt 4.3). W tych przypadkach jako środek ostrożności podczas stosowania diklofenaku zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu zdrowia sprzed leczenia.

Podawanie NLPZ może powodować zależne od dawki obniżenie wytwarzania prostaglandyn i może wywoływać niewydolność nerek. Największe ryzyko takiej reakcji występuje u pacjentów z

zaburzeniami czynności nerek, serca, wątroby, u osób przyjmujących diuretyki oraz u pacjentów w wieku podeszłym. U pacjentów tych należy monitorować czynność nerek (patrz punkt 4.3).

Zaburzenia dotyczące układu krążenia i naczyń mózgowych

Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i (lub) łagodną lub umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca w wywiadzie należy odpowiednio monitorować i udzielać im porad, gdyż w związku ze

stosowaniem NLPZ obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki.

Wyniki badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, zwłaszcza w dużych dawkach (150 mg na dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z nieznacznym podwyższeniem ryzyka wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych naczyń tętniczych (np.

zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

U pacjentów ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca,

utrwaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) innymi chorobami układu krążenia diklofenak należy stosować tylko po dokładnym rozważeniu zasadności takiego leczenia.

Podobne kwestie należy rozważyć przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka zaburzeń dotyczących układu krążenia (np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu).

Wpływ na przewód pokarmowy

W związku ze stosowaniem wszystkich NLPZ opisywano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia i perforacji, które mogą potencjalnie prowadzić do zgonu. Mogą one wystąpić w dowolnym czasie w trakcie leczenia i mogą, choć nie muszą być poprzedzone

niepokojącymi objawami lub poważnymi zaburzeniami dotyczącymi przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji wzrasta wraz z dawkami NLPZ oraz u pacjentów, u których wcześniej występowały owrzodzenia, w szczególności

z powikłaniami w postaci krwotoków lub perforacji (patrz punkt 4.3) a także u osób w wieku podeszłym. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać od możliwie jak najmniejszej dawki.

Pacjenci z toksycznymi działaniami na przewód pokarmowy w wywiadzie, a w szczególności osoby w wieku podeszłym, powinni zgłaszać lekarzowi wszystkie nietypowe objawy dotyczące jamy brzusznej (w szczególności krwawienia z układu pokarmowego), zwłaszcza na wstępnych etapach leczenia.

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów stosujących jednocześnie produkty

lecznicze, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takich jak podawane doustnie kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy (patrz punkt 4.5).

W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów stosujących produkt leczniczy DicloDuo Combi terapię tę należy przerwać.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania NLPZ u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego -Crohna), gdyż choroby te mogą ulec zaostrzeniu (patrz punkt 4.8).

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.

Toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej

U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) oraz mieszaną chorobą tkanki łącznej może występować podwyższone ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz punkt 4.8).

Reakcje skórne

W związku ze stosowaniem diklofenaku, bardzo rzadko, występowały poważne reakcje skórne, niektóre prowadzące do zgonu, w tym złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka oraz uogólniona pęcherzowa utrwalona wysypka

polekowa (patrz punkt 4.8). Wydaje się, że ryzyko związane z wystąpieniem tych reakcji u pacjentów jest największe na wczesnym etapie terapii, przy czym w większości przypadków początek reakcji miał miejsce w pierwszym miesiącu leczenia. Produkt leczniczy DicloDuo Combi należy odstawić po pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych

objawów nadwrażliwości.

Zaburzenia płodności u kobiet

Stosowanie produktu leczniczego DicloDuo Combi może powodować zaburzenia płodności u kobiet i w związku z tym nie zaleca się jego stosowania u kobiet, które starają się zajść w ciążę.

U kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub które są poddawane badaniom w związku z zaburzeniami płodności, zaleca się odstawienie produktu leczniczego DicloDuo Combi.

Działania hematologiczne

Podobnie jak inne NLPZ, DicloDuo Combi może przejściowo hamować agregację płytek krwi.

Omeprazol

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów (np. istotnego niezamierzonego

zmniejszenia masy ciała, nawracających wymiotów, utrudnienia połykania, wymiotów krwistych lub smolistych stolców), a także w przypadku podejrzewanego lub potwierdzonego owrzodzenia żołądka, należy wykluczyć obecność zmian nowotworowych, ponieważ leczenie może łagodzić objawy

i opóźnić rozpoznanie.

Nie zaleca się jednoczesnego podawania atazanawiru z inhibitorami pompy protonowej (patrz

punkt 4.5). W przypadku, gdy jednoczesne stosowanie atazanawiru oraz inhibitora pompy protonowej uzna się za nieuniknione, zalecana jest dokładna kontrola stanu klinicznego (np. miano wirusa)

w połączeniu ze zwiększeniem dawki atazanawiru do 400 mg z rytonawirem w dawce 100 mg; nie należy stosować dawki omeprazolu większej niż 20 mg.

Omeprazol, podobnie jak wszystkie leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku, może zmniejszać wchłanianie witaminy B12 (cyjanokobalaminy) ze względu na niedokwaśność lub

bezkwaśność (hipochlorhydrię lub achlorhydrię). Możliwość taką należy uwzględniać u pacjentów ze

zmniejszonymi rezerwami w organizmie lub z obecnością czynników ryzyka zmniejszonego wchłaniania witaminy B12, u których stosowane jest leczenie długoterminowe.

Omeprazol jest inhibitorem CYP2C19. Podczas rozpoczynania oraz kończenia leczenia omeprazolem należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji z lekami metabolizowanymi przez izoenzym CYP2C19.

Obserwuje się interakcję pomiędzy klopidogrelem i omeprazolem (patrz punkt 4.5). Znaczenie kliniczne tej interakcji nie jest pewne. Jednak nie zaleca się równoczesnego stosowania omeprazolu oraz klopidogrelu.

U pacjentów leczonych inhibitorami pompy protonowej (PPI), takimi jak omeprazol, przez co najmniej trzy miesiące oraz u większości pacjentów przyjmujących PPI przez rok, odnotowano

przypadki wstępowania ciężkiej hipomagnezemii. Mogą występować ciężkie objawy hipomagnezemii, takie jak uczucie zmęczenia, tężyczka, majaczenie, drgawki, zawroty głowy oraz arytmie komorowe, jednakże mogą one rozpocząć się niepostrzeżenie i pozostać niezauważone. U pacjentów najbardziej

dotkniętych tymi zaburzeniami hipomagnezemia poprawiła się po uzupełnieniu niedoborów magnezu i odstawieniu inhibitorów pompy protonowej. U pacjentów, u których przypuszcza się, że leczenie

będzie długotrwałe lub którzy przyjmują inhibitory pompy protonowej łącznie z digoksyną lub lekami mogącymi wywołać hipomagnezemię (np. diuretykami) należy rozważyć oznaczenie stężenia

magnezu we krwi przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami pompy protonowej oraz okresowe oznaczanie tego parametru w trakcie leczenia.

Inhibitory pompy protonowej, szczególnie stosowane w dużych dawkach oraz w długotrwałej terapii (powyżej 1 roku), mogą nieznacznie zwiększać ryzyko występowania złamań okolicy biodrowej,

kości nadgarstka i kręgosłupa, szczególnie u osób w podeszłym wieku lub u pacjentów z innymi rozpoznanymi czynnikami ryzyka. Wyniki przeprowadzonych badań obserwacyjnych wskazują, że inhibitory pompy protonowej mogą zwiększać ogólne ryzyko złamań o 10%–40%. Wzrost ten może być też jednak do pewnego stopnia spowodowany przez inne czynniki ryzyka. Pacjentom z ryzykiem wystąpienia osteoporozy należy zapewnić opiekę zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi a

także zalecić przyjmowanie odpowiedniej suplementacji witaminy D oraz wapnia.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów przyjmujących omeprazol zaobserwowano ostre zapalenie cewkowo-śródmiąższowe nerek (TIN, ang. tubulointerstitial nephritis), mogące wystąpić w dowolnym momencie w trakcie terapii omeprazolem (patrz punkt 4.8). Ostre zapalenie cewkowo-śródmiąższowe nerek może

prowadzić do niewydolności nerek. Jeśli u pacjenta podejrzewa się TIN, należy przerwać stosowanie omeprazolu i niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie.

Podostra postać skórna tocznia rumieniowatego (SCLE)

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej jest związane ze sporadycznym występowaniem SCLE.

Jeśli pojawią się zmiany skórne, zwłaszcza w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych, z jednoczesnym bólem stawów, pacjent powinien niezwłocznie poszukać pomocy medycznej, a lekarz powinien rozważyć możliwość przerwania stosowania produktu DicloDuo Combi. Wystąpienie SCLE w wyniku wcześniejszego leczenia inhibitorem pompy protonowej może zwiększyć ryzyko SCLE

w wyniku leczenia innymi inhibitorami pompy protonowej.

Leczenie z zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej może prowadzić do nieznacznego

zwiększenia ryzyka zakażeń przewodu pokarmowego wywołanych przez bakterie takie, jak Salmonella

i Campylobacter (patrz punkt 5.1).

Tak jak w przypadku każdej długotrwałej terapii, zwłaszcza w przypadku leczenia trwającego dłużej niż 1 rok, należy zapewnić pacjentom regularne badania kontrolne.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Zwiększenie stężenia chromograniny A (CgA) może zakłócać badania wykrywające obecność guzów neuroendokrynnych. Aby tego uniknąć, należy przerwać leczenie produktem Diclo Duo Combi na co najmniej 5 dni przed pomiarem stężenia CgA (patrz punkt 5.1). Jeżeli po pomiarze wstępnym wartości

stężenia CgA i gastryny nadal wykraczają poza zakres referencyjny, pomiary należy powtórzyć po 14 dniach od zaprzestania leczenia inhibitorami pompy protonowej.

Ten produkt zawiera glikol propylenowy i sód

Lek zawiera 1 mg glikolu propylenowego w każdej kapsułce.

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej kapsułce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

Diklofenak (NLPZ)

Inne leki przeciwbólowe, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2: Należy unikać

jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ (w tym kwasu acetylosalicylowego), ponieważ może to zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (patrz punkt 4.4).

Diuretyki i leki przeciwnadciśnieniowe:

Może wystąpić osłabienie działania moczopędnego i przeciwnadciśnieniowego.

Jednoczesne stosowanie leków wymaga zachowania ostrożności a u pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, należy monitorować ciśnienie krwi. Z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia nefrotoksyczności, szczególnie u osób przyjmujących diuretyki i inhibitory ACE, pacjentów należy odpowiednio nawadniać i kontrolować czynność nerek po rozpoczęciu jednoczesnego leczenia,

a także okresowo w późniejszym okresie.

Diuretyki mogą zwiększać ryzyko toksycznego wpływu leków z grupy NLPZ na nerki. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i diuretyków oszczędzających potas może spowodować zwiększenie stężenia potasu w surowicy, dlatego wskazane jest monitorowanie tego parametru.

Digoksyna:

Może wystąpić wzrost stężenia digoksyny w osoczu, w związku z czym zaleca się monitorowanie stężenia digoksyny w surowicy.

Glikozydy nasercowe:

Leki z grupy NLPZ mogą zaostrzać niewydolność serca, obniżać współczynnik przesączania

kłębuszkowego (ang. glomerular filtration rate, GFR) oraz podwyższać stężenie glikozydów w osoczu.

Lit:

Może wystąpić zmniejszenie eliminacji litu, w związku z czym zaleca się monitorowanie stężenia litu w surowicy.

Metotreksat:

Należy zachować ostrożność podczas stosowania NLPZ w czasie krótszym niż 24 godziny przed zastosowaniem lub po zastosowaniu metotreksatu.

Diklofenak może hamować wydalanie metotreksatu przez kanaliki nerkowe, zwiększając tym samym jego stężenie we krwi, co może prowadzić do działań toksycznych.

Cyklosporyna:

W związku z podwyższonym ryzykiem działań nefrotoksycznych diklofenak należy stosować w dawkach mniejszych niż takie, które stosowałoby się u pacjentów, którzy nie otrzymują cyklosporyny.

Mifepriston:

Leków z grupy NLPZ nie należy stosować przez 8–12 dni po podaniu mifepristonu, ponieważ mogą one osłabiać działanie mifepristonu.

Kortykosteroidy:

Podwyższone ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego lub krwawienia z przewodu pokarmowego (patrz punkt 4.4).

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe:

Zaleca się zachowanie ostrożności, ponieważ jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko krwawienia Wprawdzie badania kliniczne nie świadczą o tym, aby diklofenak wpływał na działanie leków przeciwzakrzepowych, jednak donoszono o zwiększonym ryzyku krwotoku u pacjentów przyjmujących jednocześnie diklofenak i leki przeciwzakrzepowe. Pacjentów takich należy uważnie kontrolować.

Antybiotyki z grupy chinolonów:

Dane uzyskane z badań na zwierzętach wskazują, że leki z grupy NLPZ mogą zwiększać ryzyko występowania drgawek związanych ze stosowaniem antybiotyków chinolonowych. U pacjentów stosujących leki z grupy NLPZ oraz chinolony może występować zwiększone ryzyko wystąpienia drgawek.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI): Podwyższone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego (patrz punkt 4.4).

Takrolimus:

Leki z grupy NLPZ podawane jednocześnie z takrolimusem mogą nasilać działanie nefrotoksyczne tego leku.

Zydowudyna:

Leki z grupy NLPZ podawane jednocześnie z zydowudyną zwiększają toksyczność hematologiczną tego leku. Istnieją dowody na zwiększone ryzyko wylewów krwi do stawów oraz krwiaków u HIV- dodatnich pacjentów chorych na hemofilię, leczonych jednocześnie zydowudyną i ibuprofenem.

Fenytoina:

Zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu ze względu na możliwość zwiększenia ekspozycji na fenytoinę.

Kolestypol i cholestyramina:

Związki te mogą spowalniać lub zmniejszać wchłanianie diklofenaku; dlatego zaleca się przyjmowanie tego leku co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/cholestyraminy.

Silne inhibitory CYP2C9:

Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego podawania diklofenaku z silnymi

inhibitorami CYP2C9 (takimi jak sulfinpirazon i worykonazol) ze względu na możliwość znacznego zwiększenia stężenia w osoczu oraz ekspozycji na diklofenak w wyniku hamowania metabolizmu diklofenaku.

Leki przeciwcukrzycowe:

Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można podawać jednocześnie z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Odnotowano jednak pojedyncze przypadki zarówno działania hipoglikemizującego, jak i hiperglikemizującego, które wymagały

zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia diklofenakiem. Z tego względu podczas jednoczesnego stosowania leków, w ramach środków ostrożności, zaleca się monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Omeprazol

Wpływ omeprazolu na farmakokinetykę innych substancji czynnych:

Substancje czynne, których wchłanianie zależy od pH

Zmniejszona kwasowość soku żołądkowego podczas leczenia omeprazolem może zwiększać lub zmniejszać wchłanianie substancji czynnych, których wchłanianie zależy od pH treści żołądkowej.

Nelfinawir, atazanawir:

W przypadku podawania nelfinawiru i atazanawiru w skojarzeniu z omeprazolem stężenia tych leków w osoczu są zmniejszone.

Jednoczesne podawanie omeprazolu z nelfinawirem jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Jednoczesne stosowanie omeprazolu (w dawce 40 mg raz na dobę) powoduje zmniejszenie średniej ekspozycji na nelfinawir o około 40% oraz zmniejszenie średniej ekspozycji na farmakologicznie

czynny metabolit M8 o około 75%–90%. Interakcja ta może również obejmować hamowanie aktywności izoenzymu CYP2C19.

Nie zaleca się jednoczesnego podawania omeprazolu z atazanawirem (patrz punkt 4.4). Jednoczesne stosowanie omeprazolu (w dawce 40 mg raz na dobę) oraz atazanawiru w dawce 300 mg/rytonawiru w dawce 100 mg u zdrowych ochotników powodowało zmniejszenie ekspozycji na atazanawir o 75%. Zwiększenie dawki atazanawiru do 400 mg nie kompensuje wpływu omeprazolu na ekspozycję na atazanawir. Jednoczesne stosowanie omeprazolu (w dawce 20 mg raz na dobę) oraz atazanawiru

w dawce 400 mg/rytonawiru w dawce 100 mg u zdrowych ochotników powodowało zmniejszenie ekspozycji na atazanawir o około 30% w porównaniu ze stosowaniem atazanawiru 300 mg/rytonawiru 100 mg raz na dobę.

Digoksyna:

Jednoczesne stosowanie omeprazolu (w dawce 20 mg na dobę) i digoksyny u zdrowych ochotników powodowało zwiększenie biodostępności digoksyny o 10%. Objawy toksyczności digoksyny

obserwowano rzadko. Należy jednak zachować ostrożność podczas stosowania omeprazolu w dużych dawkach u osób w podeszłym wieku. W takich przypadkach należy prowadzić terapię monitorowania stężenia digoksyny we krwi.

Klopidogrel:

W badaniu klinicznym w układzie naprzemiennym (ang. cross-over study) przez 5 dni stosowano

leczenie klopidogrelem (dawka nasycająca 300 mg, a następnie 75 mg na dobę), stosowanym zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z omeprazolem (dawka 80 mg podawana w tym samym czasie co klopidogrel). Ekspozycja na aktywny metabolit klopidogrelu była zmniejszona o 46% (w dniu 1) oraz o 42% (w dniu 5), gdy klopidogrel oraz omeprazol były podawane jednocześnie. Przy jednoczesnym podawaniu klopidogrelu i omeprazolu średnie hamowanie agregacji płytek (ang. inhibition of platelet aggregation, IPA) było zmniejszone o 47% (po 24 godzinach) oraz o 30% (w dniu 5). W innym

badaniu wykazano, że podawanie klopidogrelu i omeprazolu o różnych porach nie zapobiega ich

interakcji, co prawdopodobnie wynika z hamującego działania omeprazolu na aktywność izoenzymu CYP2C19. Z badań obserwacyjnych oraz badań klinicznych uzyskano niespójne dane dotyczące implikacji klinicznych tej interakcji PK/PD w zakresie poważnych zdarzeń ze strony układu krążenia. W ramach środków ostrożności nie zaleca się równoczesnego stosowania omeprazolu oraz klopidogrelu (patrz punkt 4.4).

Inne substancje czynne:

Wchłanianie pozakonazolu, erlotynibu, ketokonazolu oraz itrakonazolu jest istotnie zmniejszone i z tego względu ich skuteczność kliniczna może być zmniejszona. Należy unikać stosowania

pozakonazolu oraz erlotynibu jednocześnie z omeprazolem.

Substancje czynne metabolizowane przez CYP2C19:

Omeprazol jest umiarkowanym inhibitorem CYP2C19, głównego enzymu metabolizującego

omeprazol. Z tego względu metabolizm stosowanych jednocześnie substancji czynnych również metabolizowanych przez CYP2C19 może być zmniejszony, a ogólnoustrojowa ekspozycja na te leki może być zwiększona. Do substancji takich należą między innymi: R-warfaryna oraz inne leki z grupy antagonistów witaminy K, cylostazol, diazepam i fenytoina.

Cylostazol:

Omeprazol podawany zdrowym ochotnikom w dawkach 40 mg w badaniu prowadzonym w układzie naprzemiennym (ang. cross-over study) zwiększał Cmax oraz AUC cylostazolu odpowiednio o 18% oraz o 26%, a jednego z jego głównych metabolitów odpowiednio o 29% oraz 69%.

Fenytoina:

Zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu w okresie pierwszych dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia omeprazolem, a także w przypadku zmiany dawki fenytoiny. Ponadto należy rozważyć dodatkowe dostosowanie dawki przy zakończeniu leczenia omeprazolem.

Mechanizm nieznany

Sakwinawir:

Jednoczesne podawanie omeprazolu z sakwinawirem/rytonawirem powodowało zwiększenie stężenia sakwinawiru w osoczu o około 70% i było dobrze tolerowane przez pacjentów z zakażeniem wirusem HIV.

Takrolimus:

Opisywano zwiększenie stężenia takrolimusu w surowicy podczas jego stosowania równocześnie z omeprazolem. Zaleca się uważne monitorowanie stężenia takrolimusu, a także czynności nerek (klirensu kreatyniny), a w razie potrzeby dostosowanie dawek takrolimusu.

Metotreksat:

Opisywano zwiększenie stężenia metotreksatu u niektórych pacjentów podczas stosowania tego leku równocześnie z inhibitorami pompy protonowej. W przypadku stosowania dużych dawek metotreksatu należy rozważyć tymczasowego przerwanie leczenia omeprazolem.

Wpływ innych substancji czynnych na farmakokinetykę omeprazolu

Inhibitory CYP2C19 i (lub) CYP3A4:

Ponieważ omeprazol jest metabolizowany przez CYP2C19 oraz CYP3A4, substancje czynne znane

z hamującego wpływu na CYP2C19 lub CYP3A4 (takie jak klarytromycyna oraz worykonazol) mogą prowadzić do zwiększenia stężenia omeprazolu w surowicy w wyniku zmniejszenia tempa

metabolizmu tego leku. Jednoczesne leczenie worykonazolem skutkowało ponad dwukrotnym

zwiększeniem ekspozycji na omeprazol. Ze względu na to, że wysokie dawki omeprazolu są dobrze tolerowane, dostosowywanie dawkowania omeprazolu nie jest zazwyczaj konieczne. Dostosowanie dawki należy jednak rozważyć u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby oraz w przypadkach, gdy wskazane jest stosowanie długotrwałego leczenia.

Induktory CYP2C19 i (lub) CYP3A4:

Substancje czynne o znanym wpływie indukującym aktywność CYP2C19 lub CYP3A4 bądź obu tych izoenzymów (takie jak ryfampicyna oraz dziurawiec) mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia omeprazolu w surowicy poprzez zwiększenie tempa metabolizmu tego leku.

Diklofenak

Ciąża

Zahamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpływać na przebieg ciąży i (lub) rozwój

zarodka i płodu. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronienia, wad rozwojowych serca i wytrzewienia po zastosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Bezwzględne ryzyko wad rozwojowych układu krążenia uległo zwiększeniu z poniżej 1% do około 1,5%. Wydaje się, że ryzyko to wzrasta wraz z dawką i czasem trwania leczenia.

U zwierząt wykazano, że podanie inhibitora syntezy prostaglandyn powoduje zwiększoną liczbę poronień przed- i po implantacyjnych oraz śmierci zarodków/ płodów.

Ponadto u zwierząt otrzymujących inhibitor syntezy prostaglandyn w fazie organogenezy zaobserwowano zwiększoną częstość występowania różnych wad wrodzonych, w tym wad rozwojowych układu krążenia.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie DicloDuo Combi może powodować małowodzie wskutek zaburzeń czynności nerek płodu. Może ono wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest

zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto zgłaszano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia. Dlatego też, w pierwszym i drugim trymestrze ciąży nie należy podawać DicloDuo Combi, chyba że jest to

bezwzględnie konieczne. Jeśli DicloDuo Combi jest stosowany przez kobietę starającą się o ciążę lub podczas pierwszego i drugiego trymestru ciąży, zastosowana dawka powinna być jak najmniejsza,

a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Należy rozważyć przedporodowe monitorowanie w kierunku małowodzia po ekspozycji na DicloDuo Combi przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia małowodzia należy zaprzestać stosowania DicloDuo Combi.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostoglandyn mogą działać na płód w następujący sposób:

• toksyczne działanie dotyczące płuc i serca (w tym przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);

• zaburzenia czynności nerek (patrz powyżej); U matki i noworodka pod koniec ciąży może prowadzić do:

• wydłużenia czasu krwawienia w wyniku działania antyagregacyjnego, które może wystąpić nawet po zastosowaniu bardzo małych dawek;

• hamowanie czynności skurczowej macicy powodującego opóźnienie lub przedłużenie się porodu.

W związku z tym DicloDuo Combi jest przeciwwskazany jest w trzecim trymestrze ciąży (patrz punkty 4.3 i 5.3).

Karmienie piersią:

Na podstawie dostępnych ograniczonych wyników badań wydaje się, że leki z grupy NLPZ mogą przenikać do mleka matki w bardzo niewielkich ilościach. Dlatego w miarę możliwości należy unikać stosowania leków z grupy NLPZ podczas karmienia piersią.

Płodność

Patrz punkt 4.4. Omeprazol

Ciąża

Wyniki trzech prospektywnych badań epidemiologicznych (obejmujących ponad 1000 przypadków ekspozycji) nie wykazały niepożądanych oddziaływań omeprazolu na ciążę lub na stan zdrowia

płodu/noworodka. Omeprazol można stosować podczas ciąży.

Karmienie piersią

Omeprazol przenika do mleka matki, lecz nie ma zagrożenia niekorzystnym oddziaływaniem na dziecko podczas stosowania leku w dawkach terapeutycznych.

Po zastosowaniu leków z grupy NLPZ mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, senność, uczucie zmęczenia i zaburzenia widzenia, uczucie wirowania, ospałość lub inne zaburzenia

ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Po przyjęciu omeprazolu mogą wystąpić zawroty głowy i zaburzenia widzenia (patrz punkt 4.8). W razie pojawienia się tego typu objawów nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać maszyn.

Diklofenak

W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych należy odstawić produkt leczniczy DicloDuo Combi.

Najczęściej występujące działania niepożądane dotyczyły przewodu pokarmowego.

Działania niepożądane diklofenaku zaobserwowane w badaniach klinicznych oraz dane epidemiologiczne są zestawione w poniższej tabeli.

Działania niepożądane sklasyfikowano na podstawie częstości występowania z zastosowaniem następującej terminologii:

Bardzo często (≥1/10)

Często (≥1/100 do <1/10)

Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) Bardzo rzadko (<1/10 000)

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Wyniki badań klinicznych i dane epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że stosowanie diklofenaku, zwłaszcza w dużych dawkach (150 mg na dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z nieznacznym podwyższeniem ryzyka wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych naczyń

tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) (patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania i punkt 4.4).

Omeprazol

Najczęstsze działania niepożądane (występujące u 1%–10% pacjentów) obejmują bóle głowy, bóle brzucha, zaparcia, biegunkę, wzdęcia i nudności/wymioty.

Działania niepożądane wymienione poniżej zidentyfikowano lub podejrzewano w programie badań klinicznych dotyczących omeprazolu oraz po dopuszczeniu tego produktu leczniczego do obrotu.

Żadne z tych działań nie było zależne od dawki. Działania niepożądane wymienione poniżej sklasyfikowano według klasyfikacji układów i narządów.

Bardzo często (≥1/10)

Często (≥1/100 do <1/10)

Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) Bardzo rzadko (<1/10 000)

Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań

niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać

wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych,

Al. Jerozolimskie 181C 02 222 Warszawa

Tel.: + 48 22 49 21 301

Faks: + 48 22 49 21 309

Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Diklofenak

Objawy:

Objawy obejmują bóle głowy, nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, rzadko biegunkę, dezorientację, pobudzenie, śpiączkę, senność, zawroty głowy, szumy uszne, omdlenie, a niekiedy drgawki. W przypadkach ciężkiego zatrucia może rozwinąć się ostra

niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby.

Leczenie:

Leczenie ostrego zatrucia produktami leczniczymi z grupy NLPZ zasadniczo obejmuje stosowanie leczenia podtrzymującego i objawowego. W ciągu jednej godziny od przyjęcia leku w ilości

potencjalnie toksycznej należy rozważyć podanie węgla aktywowanego. Alternatywnie, u osób dorosłych, należy rozważyć płukanie żołądka w ciągu jednej godziny od momentu potencjalnie zagrażającego życiu przedawkowania leku.

Należy zapewnić odpowiednią diurezę.

Należy też dokladnie monitorować czynność nerek i wątroby.

Pacjentów należy uważnie monitorować przez co najmniej cztery godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku.

W przypadku wystąpienia częstych lub przedłużających się drgawek należy włączyć leczenie diazepamem podawanym dożylnie.

Mogą też być wskazane inne działania w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Specjalne środki, takie jak wymuszona diureza, dializa lub hemoperfuzja prawdopodobnie są nieskuteczne w eliminowaniu NLPZ, ze względu na dużą zdolność wiązania z białkami i rozległy metabolizm tych produktów leczniczych.

Należy zastosować leczenie podtrzymujące i objawowe w przypadku powikłań takich, jak spadek ciśnienia krwi, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia żołądka i jelit oraz depresja oddechowa.

Omeprazol

Dostępne są ograniczone dane na temat skutków przedawkowania omeprazolu u ludzi. W

piśmiennictwie opisywano przypadki przyjęcia dawek do 560 mg, a pojedyncze doniesienia dotyczyły przypadków zastosowania pojedynczej dawki doustnej do 2400 mg omeprazolu (dawki 120-krotnie większej od dawki zalecanej). Odnotowano następujące objawy przedawkowania omeprazolu:

nudności, wymioty, zawroty głowy, bóle brzucha, biegunka i bóle głowy. W pojedynczych przypadkach opisywano również apatię, depresję i splątanie.

Opisane objawy miały charakter przemijający i nie odnotowano po ich ustąpieniu poważnych następstw klinicznych. Zwiększone dawki omeprazolu nie zmieniały szybkości eliminacji leku (kinetyka pierwszego rzędu). Leczenie, o ile jest potrzebne, powinno być wyłącznie objawowe.