Instanyl 200 mcg/dawkę aerozol do nosa, roztwór
Informacja o przepisywaniu
Refundacja
Informacja o wydawaniu
Ograniczenie recepty
Interakcje z
Ograniczenia
Inne informacje
Nazwa leku
Postać farmaceutyczna
Producent
Posiadacz pozwolenia na dopuszczenie do obrotu (MAH)
Ostatnia aktualizacja SmPC
Skorzystaj z aplikacji Mediately
Szybciej uzyskaj informacje o leku.
Ponad 36k oceny
ChPL - Instanyl 200 mcg/dawkę
Produkt Instanyl wskazany jest w leczeniu bólu przebijającego u dorosłych, u których stosowane jest leczenie podtrzymujące opioidami w przewlekłym bólu nowotworowym. Ból przebijający jest przejściowym nasileniem bólu, pojawiającym się na tle kontrolowanego w inny sposób bólu przewlekłego.
Pacjenci otrzymujący leczenie podtrzymujące opioidami, to pacjenci, którzy przyjmują co najmniej: 60 mg morfiny doustnie na dobę, 25 mikrogramów/godz. fentanylu przezskórnie, 30 mg oksykodonu na dobę, 8 mg hydromorfonu doustnie na dobę lub odpowiadającą dawkę innego opioidu przez tydzień lub dłużej.
Leczenie należy rozpocząć i stosować pod nadzorem lekarza mającego doświadczenie w prowadzeniu terapii opioidowej u pacjentów z chorobą nowotworową. Lekarz musi pamiętać o możliwości nadużywania, niewłaściwego stosowania, uzależnienia i przedawkowania fentanylu (patrz punkt 4.4).
Dawkowanie
Dawkowanie produktu należy ustalić indywidualnie dla każdego pacjenta tak, aby podawana dawka zapewniała odpowiednią kontrolę bólu, przy tolerowanym poziomie działań niepożądanych. Należy uważnie obserwować pacjentów podczas ustalania dawkowania.
Zwiększenie dawki wymaga kontaktu z lekarzem prowadzącym. W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji i postępu choroby podstawowej (patrz punkt 4.4).
W badaniach klinicznych, dawka produktu Instanyl stosowana w leczeniu bólu przebijającego była niezależna od dobowej dawki podtrzymującej opioidów (patrz punkt 5.1).
Maksymalna dawka dobowa: Leczenie do czterech epizodów bólu przebijającego, w każdym nie więcej niż dwie dawki, w odstępie co najmniej 10 minut.
Przed kolejnym zastosowaniem produktu Instanyl w następnym napadzie bólu przebijającego pacjenci powinni odczekać 4 godziny, zarówno w trakcie ustalania dawki, jak i leczenia podtrzymującego. W wyjątkowych przypadkach, kiedy kolejny napad bólu wystąpi wcześniej, pacjenci mogą użyć produktu Instanyl do leczenia tego napadu, ale muszą odczekać co najmniej 2 godziny. Jeżeli u pacjenta systematycznie występują napady bólu przebijającego w odstępach krótszych niż 4 godziny lub gdy występują więcej niż cztery epizody bólu przebijającego na dobę, należy rozważyć zmianę dawkowania opioidu podstawowego poprzedzoną ponowną oceną bólu.
Ustalenie dawki
Stosowanie produktu Instanyl można rozpocząć u pacjentów, u których oczekuje się kontroli przewlekłego bólu podstawowego za pomocą długotrwałej terapii opioidowej, oraz którzy mają nie więcej niż cztery epizody bólu przebijającego na dobę.
Sposób ustalania dawki
Początkowa dawka powinna wynosić jednorazowo 50 mikrogramów do jednego nozdrza, w razie konieczności dawkowanie można zwiększać, korzystając z dostępnych dawek produktu (50, 100,
-
Zastosować 1 dawkę produktu Instanyl
-
Odczekać 10 minut
Zadowalające uśmierzenie bólu po zastosowaniu 1 dawki
produktu Instanyl
Tak
Dawka ustalona
Powtórzyć tę samą dawkę.
Rozważyć następną większą dawkę przy kolejnym podaniu.
Nie
Rozpocząć od 50 mikrogramów
i 200 mikrogramów). Jeżeli nie osiągnięto odpowiedniego zniesienia bólu, powtórne zastosowanie tej samej wielkości dawki może odbyć się najwcześniej po 10 minutach. Każdy etap dawkowania (ustalania dawki) należy ocenić w kilku napadach bólu przebijającego.
Leczenie podtrzymujące
W leczeniu podtrzymującym należy stosować dawkę produktu Instanyl ustaloną zgodnie z powyższym opisem. Jeżeli uśmierzenie bólu jest niewystarczające, powtórne zastosowanie tej samej wielkości dawki może nastąpić najwcześniej po 10 minutach.
Dostosowanie dawki
Zazwyczaj, dawka podtrzymująca produktu Instanyl powinna zostać zwiększona, jeżeli pacjent
w ciągu kilku następujących po sobie epizodów bólu przebijającego wymaga zastosowania więcej niż jednej dawki leku.
Jeżeli u pacjenta systematycznie występują napady bólu przebijającego w odstępach krótszych niż
4 godziny lub gdy występują więcej niż cztery epizody bólu przebijającego na dobę, należy rozważyć zmianę dawkowania opioidu podstawowego poprzedzoną ponowną oceną bólu.
Jeżeli działania niepożądane nie są tolerowane lub utrzymują się, należy zmniejszyć dawkę lub leczenie produktem Instanyl zastąpić innym produktem przeciwbólowym.
Czas trwania i cele leczenia
Przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Instanyl należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele leczenia oraz plan zakończenia leczenia, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie leczenia lekarz i pacjent powinni często kontaktować się, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia, rozważyć przerwanie leczenia i w razie konieczności zmodyfikować dawkowanie. W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu, należy rozważyć możliwość występowania u pacjenta hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej (patrz punkt 4.4). Produktu Instanyl nie należy stosować dłużej, niż jest to konieczne.
Przerwanie leczenia
Należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Instanyl, jeżeli u pacjenta nie występują już epizody bólu przebijającego. Leczenie przewlekłego bólu podstawowego powinno odbywać się zgodnie z zaleceniami lekarza.
Gdy wymagane jest zaprzestanie wszystkich terapii opioidami, pacjent musi pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarza, gdyż w celu uniknięcia wystąpienia ostrych objawów z odstawienia konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki opioidów.
Szczególne grupy pacjentów
Pacjenci w podeszłym wieku i wyniszczeni chorobą
Dostępne są ograniczone dane dotyczące farmakokinetyki, skuteczności oraz bezpieczeństwa stosowania produktu Instanyl u pacjentów powyżej 65 lat. Pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć zmniejszony klirens, wydłużony okres półtrwania oraz większą wrażliwość na fentanyl niż pacjenci w młodszym wieku. Dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania fentanylu u pacjentów
wyniszczonych chorobą (bardzo osłabionych). Pacjenci wyniszczeni chorobą mogą mieć zmniejszony klirens fentanylu. Należy zachować ostrożność w trakcie leczenia pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów wyniszczonych lub osłabionych.
W badaniach klinicznych, u pacjentów w podeszłym wieku skuteczne okazywały się dawki mniejsze, niż u pacjentów poniżej 65 lat. W trakcie ustalania dawki produktu Instanyl u pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność.
Zaburzenia czynności wątroby
Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Instanyl u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.4).
Zaburzenia czynności nerek
Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Instanyl u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek (patrz punkt 4.4).
Dzieci i młodzież
Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Instanyl u dzieci w wieku poniżej 18 lat.
Nie ma dostępnych danych. Sposób podawania
Instanyl przeznaczony jest wyłącznie do podawania donosowego.
Zaleca się, aby w trakcie stosowania produktu Instanyl pacjent siedział lub stał, trzymając głowę w pozycji pionowej.
Po każdym użyciu należy oczyścić końcówkę inhalatora.
Instanyl ma wbudowany elektroniczny licznik dawek oraz blokadę pomiędzy poszczególnymi dawkami, co minimalizuje ryzyko przypadkowego przedawkowania, nieprawidłowego zastosowania lub nadużycia produktu leczniczego, zapewniając pacjentom ochronę przed tymi zagrożeniami. Po podaniu dwóch dawek produktu leczniczego w ciągu 60 minut Instanyl zostanie zablokowany na
2 godziny liczone od podania pierwszej dawki. Kolejna dawka może zostać podana dopiero po upływie tego czasu.
Środki ostrożności do zastosowania przed użyciem lub podaniem produktu leczniczego
Przed zastosowaniem produktu leczniczego Instanyl po raz pierwszy, aerozol do nosa należy przygotować. By przygotować aerozol do nosa, należy nacisnąć go 5 razy, co jest oznaczone na wyświetlaczu jako „P5”, „P4”, „P3”, „P2” i „P1”.
Jeśli produkt leczniczy nie był stosowany przez co najmniej 7 dni, należy ponownie przygotować aerozol do nosa poprzez ponowne pojedyncze naciśnięcie przed podaniem kolejnej dawki, co jest oznaczone na wyświetlaczu jako „P”.
Podczas przygotowania roztwór wydostanie się na zewnątrz. Z tego względu należy poinformować pacjenta o konieczności przeprowadzania procesu przygotowania w dobrze wentylowanym pomieszczeniu, z końcówką rozpylającą skierowaną w kierunku przeciwnym do pacjenta i innych osób, a także powierzchni i przedmiotów, z którymi mogą mieć styczność inne osoby,
w szczególności dzieci.
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
Stosowanie u pacjentów, którzy nie otrzymują leczenia podtrzymującego opioidami, ze względu na podwyższone ryzyko depresji oddechowej.
Leczenie ostrego bólu innego niż ból przebijający.
Pacjenci leczeni produktami leczniczymi zawierającymi oksybat sodu. Ciężka depresja oddechowa lub ciężka obturacyjna choroba płuc.
Wcześniejsza radioterapia twarzy.
Powtarzające się przypadki krwawienia z nosa (patrz punkt 4.4).
Z uwagi na ryzyko, w tym zgon związane z przypadkowym narażeniem, nieprawidłowym użyciem i nadużywaniem, należy poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności przechowywania produktu leczniczego Instanyl w bezpiecznym i chronionym miejscu, niedostępnym dla innych osób.
Depresja oddechowa
Po zastosowaniu fentanylu może wystąpić klinicznie istotna depresja oddechowa, dlatego pacjenci powinni być obserwowani czy występuje u nich to działanie. U pacjentów z bólem leczonych długotrwale opioidami rozwija się tolerancja na depresję oddechową, dlatego ryzyko wystąpienia depresji oddechowej u tych pacjentów może być zmniejszone. Jednoczesne stosowanie produktów działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy może zwiększać ryzyko wystąpienia depresji oddechowej (patrz punkt 4.5).
Przewlekła choroba płuc
U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, fentanyl może wywoływać więcej ciężkich działań niepożądanych. U tych pacjentów opioidy mogą zmniejszyć napęd oddechowy.
Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniemleków uspokajających takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne
Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Instanyl i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne, może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Ze względu na powyższe ryzyka, zalecanie jednoczesnego stosowania z takimi lekami uspokajającymi powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których nie są możliwe inne opcje leczenia. W przypadku podjęcia decyzji o zaleceniu jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Instanyl z lekami uspokajającymi należy stosować najmniejszą dawkę skuteczną, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Pacjentów należy bardzo uważnie obserwać pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji. W związku z tym zdecydowanie zaleca się ostrzeżenie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów (patrz punkt 4.5).
Zaburzenia czynności nerek lub wątroby
Fentanyl należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek lub wątroby. Nie oceniono wpływu niewydolności wątroby i nerek na farmakokinetykę produktu Instanyl; jednakże wykazano, że przy podaniu dożylnym klirens fentanylu był zmieniony w przypadku niewydolności nerek i wątroby na skutek zmian klirensu ogólnoustrojowego oraz białek osocza.
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Fentanyl należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z objawami zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaburzeniami świadomości lub w śpiączce.
Instanyl należy stosować ostrożnie u pacjentów z guzem mózgu lub urazem głowy. Choroby serca
Stosowanie fentanylu może wiązać się z występowaniem bradykardii. U pacjentów z uprzednimi lub zdiagnozowanymi wcześniej bradyarytmiami fentanyl powinien być stosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności. Opioidy mogą powodować niedociśnienie tętnicze, szczególnie u pacjentów z hipowolemią. Dlatego Instanyl należy stosować ostrożnie u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym i (lub) hipowolemią.
Zespół serotoninowy
Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania produktu Instanyl z produktami leczniczymi wpływającymi na serotoninergiczne układy neuroprzekaźnikowe.
Potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania z produktami leczniczymi serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), i z produktami leczniczymi, które zaburzają metabolizm serotoniny (w tym inhibitorami monoaminooksydazy [IMAO]). Może to wystąpić przy zalecanych dawkach.
Zespół serotoninowy może obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączkę), niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardię, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermię), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksję, zaburzenia koordynacji, sztywność), i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunkę).
W razie podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać leczenie produktem Instanyl.
Hiperalgezja
Podobnie jak w przypadku innych opioidów, w razie niewystarczającej kontroli bólu w odpowiedzi na zwiększoną dawkę fentanylu, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji wywołanej opioidem. Wskazane może być zmniejszenie dawki fentanylu, przerwanie leczenia fentanylem lub weryfikacja metody leczenia.
Stan jamy nosowej
Jeśli podczas stosowania produktu Instanyl u pacjenta występują nawracające krwawienia z nosa lub uczucie dyskomfortu w nosie, należy rozważyć inną drogę podania produktów stosowanych w leczeniu bólu przebijającego.
Przeziębienie
Całkowity zakres ekspozycji na fentanyl u osób z częstymi przeziębieniami, nieleczonych wcześniej produktami obkurczającymi naczynia jamy nosowej, jest porównywalny do tego u osób zdrowych. W przypadku jednoczesnego stosowania produktów obkurczających naczynia jamy nosowej, patrz punkt 4.5.
Tolerancja i uzależnienie opioidowe (ang. Opioid Use Disorder, OUD; nadużywanie i uzależnienie)
Podczas wielokrotnego podawania opioidów, takich jak fentanyl, może rozwinąć się tolerancja na produkt oraz fizyczne i (lub) psychiczne uzależnienie.
Wielokrotne stosowanie produktu Instanyl może doprowadzić do uzależnienia opioidowego (OUD). Większa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększyć ryzyko OUD. Nadużywanie lub celowe nieprawidłowe stosowanie produktu Instanyl może doprowadzić do przedawkowania i (lub) zgonu. Ryzyko wystąpienia OUD jest podwyższone u pacjentów z uzależnieniem (w tym alkoholizmem) w wywiadzie lub wywiadzie rodzinnym (u rodziców lub rodzeństwa), u osób palących obecnie tytoń lub u pacjentów z innymi zaburzeniami zdrowia psychicznego w wywiadzie (np. dużą depresją, zaburzeniami lękowymi i zaburzeniami osobowości).
Przed rozpoczęciem leczenia produktem Instanyl oraz w trakcie leczenia należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan zakończenia leczenia (patrz punkt 4.2). Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy również informować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. Należy zalecić pacjentom, że w razie wystąpienia tych objawów powinni zgłosić się do lekarza prowadzącego.
Pacjenci będą wymagać kontroli pod kątem objawów poszukiwania leku (np. zbyt wczesnych próśb o ponowienie recepty). Obejmuje ona przegląd jednocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych (np. benzodiazepin). U pacjentów z przedmiotowymi i podmiotowymi objawami OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą leczenia uzależnień.
Objawy z odstawienia
Pojawienie się objawów odstawiennych może zostać przyspieszone w wyniku podania substancji będących antagonistami opioidów (np. nalokson) lub mieszaniny agonisty/antagonisty przeciwbólowego (np. pentazocyna, butorfanol, buprenorfina, nalbufina).
Zaburzenia oddychania związane ze snem
Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralny bezdech senny (ang. central sleep apnoea, CSA) i hipoksemię podczas snu. Używanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów z CSA należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.
Równoczesne stosowanie produktów leczniczych zawierających oksybat sodu i fentanyl jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).
Jednoczesne podawanie fentanylu z lekiem serotoninergicznym, takim jak selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitor monoaminooksydazy (IMAO), może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, który potencjalnie zagraża życiu.
Instanyl nie jest zalecany w przypadku pacjentów, którzy otrzymywali w ciągu ostatnich 14 dni inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), ponieważ donoszono o ciężkim i nieprzewidywalnym nasileniu działania opioidowych leków przeciwbólowych przez inhibitory MAO.
Fentanyl metabolizowany jest głównie przez izoenzym 3A4 ludzkiego cytochromu P450 (CYP3A4), zatem potencjalne interakcje mogą wystąpić podczas jednoczesnego stosowania produktu Instanyl z produktami leczniczymi wpływającymi na aktywność CYP3A4. Równoczesne podawanie z produktami leczniczymi indukującymi aktywność 3A4 może zmniejszać skuteczność produktu Instanyl. Jednoczesne stosowanie produktu Instanyl z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. rytonawir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycyna, klarytromycyna i nelfinawir) lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (np. amprenawir, aprepitant, diltiazem, erytromycyna, flukonazol, fosamprenawir i werapamil) może spowodować wzrost stężenia fentanylu w osoczu, potencjalnie prowadzący do wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, w tym depresji oddechowej prowadzącej do śmierci.
Pacjenci otrzymujący jednocześnie Instanyl w skojarzeniu z umiarkowanymi lub silnymi inhibitorami CYP3A4 powinni być uważnie obserwowani przez dłuższy czas. Zwiększenie dawek należy przeprowadzać z zachowaniem ostrożności.
W badaniu interakcji farmakokinetycznych wykazano, że maksymalne stężenie podawanego donosowo fentanylu w osoczu zostało zmniejszone o około 50% przez jednoczesne stosowanie oksymetazoliny, podczas gdy czas uzyskania Cmax (Tmax) podwoił się. Może to zmniejszać skuteczność działania produktu Instanyl. Należy unikać równoczesnego stosowania z produktami zmniejszającymi przekrwienie błony śluzowej nosa (patrz punkt 5.2).
Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Instanyl z innymi substancjami działającymi hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, (w tym z opioidami, substancjami uspokajającymi, nasennymi, znieczulającymi ogólnie, pochodnymi fenotiazyny, lekami trankwilizującymi, lekami przeciwhistaminowymi o działaniu uspokajającym oraz alkoholem), zwiotczającymi mięśnie szkieletowe i gabapentynoidami (gabapentyna i pregabalina), może prowadzić do addytywnego działania hamującego: hipowentylacji, obniżenia ciśnienia tętniczego, głębokiego uspokojenia polekowego, depresji oddechowej, śpiączki lub zgonu. Z tego względu stosowanie dowolnego z tych produktów leczniczych równocześnie z produktem Instanyl wymaga specjalnej opieki nad pacjentem i jego obserwacji.
Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub leki pokrewne, zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu z powodu dodatkowego działania depresyjnego na OUN. Dawka i czas trwania jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone (patrz punkt 4.4).
Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie częściowych agonistów/antagonistów opioidowych (np. buprenorfiny, nalbufiny, pentazocyny). Charakteryzują się one dużym powinowactwem do
receptorów opioidowych i stosunkowo niską aktywnością wewnętrzną, dlatego częściowo hamują przeciwbólowe działanie fentanylu oraz w przypadku pacjentów uzależnionych od opioidów mogą spowodować objawy z odstawienia.
W badaniach klinicznych nie oceniono jednoczesnego stosowania produktu Instanyl z innymi produktami leczniczymi podawanymi donosowo (innymi niż oksymetazolina). Należy rozważyć inne
drogi podania leków stosowanych w równoczesnym leczeniu współistniejących chorób, które mogą być leczone poprzez podanie donosowe.
Ciąża
Brak wystarczających danych dotyczących stosowania fentanylu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane. Produktu Instanyl nie należy stosować w okresie ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne, i jesli korzyści nie są większe niż ryzyko.
W wyniku długotrwałego leczenia, fentanyl może wywołać objawy z odstawienia u niemowlęcia. Nie należy stosować fentanylu podczas porodu (włącznie z cesarskim cięciem), ponieważ przenika on przez łożysko i może powodować depresję oddechową u noworodka. Jeśli podawany był Instanyl, należy zapewnić łatwy dostęp do antidotum odpowiedniego dla dziecka.
Karmienie piersią
Fentanyl przenika do mleka matki i może powodować uspokojenie polekowe i depresję oddechową u dziecka karmionego piersią. Fentanyl nie powinien być stosowany u kobiet karmiących i nie należy zaczynać ponownego karmienia piersią przynajmniej przez 5 dni po ostatnim podaniu fentanylu.
Płodność
Brak dostępnych danych o wpływie na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach płodność samców i samic była upośledzona przy zastosowaniu dawek o działaniu uspokajającym (patrz punkt 5.3).
Nie przeprowadzono badań nad wpływem produktu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jednakże opioidowe substancje przeciwbólowe mogą wpływać na psychiczną i (lub) fizyczną zdolność niezbędną do prowadzenia pojazdów czy obsługiwania maszyn. Należy ostrzec pacjentów leczonych produktem Instanyl, aby nie prowadzili pojazdów lub nie obsługiwali maszyn. Instanyl może wywoływać senność, zawroty głowy, zaburzenia widzenia lub inne działania niepożądane, które mogą mieć wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.
Podsumowanie profilu bezpieczeństwa
W trakcie stosowania produktu Instanyl można spodziewać się wystąpienia działań niepożądanych typowych dla opioidów. Często, większość z nich ustępuje lub zmniejsza się ich nasilenie podczas ciągłego stosowania produktu leczniczego. Do najcięższych działań niepożądanych należy depresja oddechowa (mogąca prowadzić do bezdechu lub zatrzymania czynności oddychania), depresja układu krążenia, hipotonia oraz wstrząs, dlatego wszystkich pacjentów należy ściśle obserwować, czy występują u nich te objawy.
Określone w trakcie badań klinicznych działania niepożądane najprawdopodobniej związane z leczeniem produktem Instanyl wymienione są w poniższej tabeli.
Tabelaryczne zestawienie reakcji niepożądanych
W klasyfikacji działań niepożądanych ze względu na częstość występowania wykorzystywane są następujące kategorie: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1 000
do < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000), bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie możne być określona na podstawie dostępnych danych).
W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane wymienione są zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem.
Zaobserwowano następujące działania niepożądane w czasie stosowania produktu Instanyl i (lub) innych związków zawierających fentanyl w badaniach klinicznych i po wprowadzeniu leku do obrotu:
| Klasyfikacja układ/narząd | Często | Niezbyt często | Nieznana |
| Zaburzenia układu immunologicznego | Wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna,nadwrażliwość | ||
| Zaburzenia psychiczne | Bezsenność | Omamy, majaczenie, uzależnienie od leków,nadużywanie leków | |
| Zaburzenia układu nerwowego | Senność, zawroty głowy, ból głowy | Uspokojenie polekowe, drgawki kloniczne mięśni, parestezje, zaburzenia czucia, zaburzenia smaku | Drgawki, utrata przytomności |
| Zaburzenia ucha ibłędnika | Zawroty głowy | Kinetoza | |
| Zaburzenia serca | Niedociśnienie | ||
| Zaburzenia naczyniowe | Nagłe zaczerwienienie,zwł. twarzy, uderzenia gorąca | ||
| Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia | Podrażnienie gardła | Depresja oddechowa, krwawienie z nosa, owrzodzenie jamy nosowej, wodnistywyciek z nosa | Perforacja przegrody nosowej, duszność |
| Zaburzenia żołądka i jelit | Nudności, wymioty | Zaparcia, zapalenie błonyśluzowej jamy ustnej, suchość w jamie ustnej | Biegunka |
| Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej | Nadmierne pocenie się | Ból skóry, świąd | |
| Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania | Gorączka | Zmęczenie, apatia, obrzęk obwodowy, zespół odstawienia*, zespół odstawienia u noworodków,tolerancja na lek | |
| Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach | Upadki |
* Objawy odstawienia opioidów, takie jak nudności, wymioty, biegunka, lęk, dreszcze, drżenie mięśni i nadmierna potliwość obserwowano w odniesieniu do fentanylu podawanego przezśluzówkowo.
Opis wybranych działań niepożądanych
Tolerancja
W wyniku wielokrotnego stosowania może rozwinąć się tolerancja.
Uzależnienie od leku
Wielokrotne stosowanie produktu leczniczego Instanyl może prowadzić do uzależnienia od leku, nawet po podaniu w dawkach terapeutycznych. Ryzyko uzależnienia od leku może się zmieniać w zależności od czynników ryzyka występujących u danego pacjenta, dawki i czasu trwania leczenia opioidami (patrz punkt 4.4).
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V.
Objawy
Oznaki i objawy przedawkowania fentanylu są wynikiem nadmiernego działania farmakologicznego, np. letarg, śpiączka oraz ciężka depresja oddechowa. Inne możliwe oznaki to: hipotermia, zmniejszone napięcie mięśniowe, bradykardia oraz niedociśnienie tętnicze. Objawami działania toksycznego są: głębokie uspokojenie, ataksja, zwężenie źrenic, drgawki oraz depresja oddechowa, która jest głównym objawem. Po przedawkowaniu fentanylu obserwowano także występowanie toksycznej leukoencefalopatii.
W przypadku przedawkowania fentanylu obserwowano przypadki oddechu Cheyne-Stoke’sa, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie.
Leczenie
W leczeniu depresji oddechowej należy natychmiast zastosować środki zaradcze, w tym fizyczną lub werbalną stymulację pacjenta. Następnie należy podać lek z grupy specyficznych antagonistów opioidowych, taki jak nalokson. Depresja oddechowa będąca wynikiem przedawkowania może utrzymywać się dłużej niż działanie antagonisty opioidowego. Okres półtrwania antagonisty może być krótki, dlatego konieczne może być wielokrotne jego podawanie lub zastosowanie ciągłego wlewu dożylnego. Odwrócenie działania narkotycznego leku może spowodować nawrót ostrego bólu oraz wyrzut amin katecholowych.
Jeśli wymaga tego sytuacja kliniczna, należy zapewnić i podtrzymywać drożność dróg oddechowych pacjenta, jeśli konieczne założyć rurkę ustno-gardłową lub dotchawiczą, podawać tlen oraz w razie konieczności wspomagać lub kontrolować oddychanie. Należy utrzymywać odpowiednią temperaturę ciała oraz ilość dostarczanych płynów.
W przypadku wystąpienia ciężkiego lub przewlekłego niedociśnienia tętniczego, należy wziąć pod uwagę ryzyko hipowolemii, która wymaga zapewnienia odpowiedniego pozajelitowego podawania płynów.
Właściwości farmakologiczne - Instanyl 200 mcg/dawkę
Grupa farmakoterapeutyczna: leki przeciwbólowe, opioidy, kod ATC: N02AB03 Mechanizm działania
Fentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, oddziałującym z receptorem opioidowym μ jako czysty agonista, wykazującym niskie powinowactwo do ᵝ- i κ-receptorów opioidowych.
Podstawowym działaniem terapeutycznym jest zniesienie czucia bólu. Wtórnymi działaniami farmakologicznymi są depresja oddechowa, bradykardia, hipotermia, zaparcia, zwężenie źrenic, uzależnienie fizyczne i euforia.
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania
Skuteczność i bezpieczeństwo produktu Instanyl (50, 100 i 200 mikrogramów) oceniano w dwóch randomizowanych, podwójnie zaślepionych, krzyżowych, kontrolowanych placebo badaniach kluczowych, u 279 leczonych uprzednio opioidami, dorosłych z chorobą nowotworową (w wieku
32-86 lat), z bólami przebijającymi (ang. BTP). Pacjenci, u których stosowano leczenie podtrzymujące opioidami, odczuwali średnio od 1 do 4 epizodów bólu przebijającego na dobę. Pacjenci włączeni do drugiego kluczowego badania uczestniczyli wcześniej w badaniu oceniającym farmakokinetykę produktu Instanyl lub w pierwszym badaniu kluczowym.
W badaniach klinicznych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo produktu Instanyl. Nie ustalono wyraźnej korelacji pomiędzy dawką podtrzymującą opioidów a dawką produktu Instanyl, jednakże w drugim badaniu kluczowym pacjenci przyjmujący małą dawkę opioidów w leczeniu podtrzymującym osiągali skuteczne uśmierzenie bólu przy mniejszej dawce produktu Instanyl w porównaniu do pacjentów przyjmujących większe dawki opioidów w leczeniu podtrzymującym. Ta obserwacja najwyraźniejsza była w przypadku pacjentów przyjmujących Instanyl w dawce 50 mikrogramów.
W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z chorobą nowotworową najczęściej stosowanymi dawkami były 100 i 200 mikrogramów, jednakże w celu leczenia bólu przebijającego w chorobie nowotworowej dawkę produktu Instanyl należy dostosować do dawki optymalnej dla pacjenta (patrz punkt 4.2).
W przypadku wszystkich trzech dawek produktu Instanyl wykazano istotną statystycznie (p < 0,001) różnicę w zmniejszaniu nasilenia bólu w 10 minucie (ang. PID10) w porównaniu z placebo. Ponadto produkt Instanyl był znacznie skuteczniejszy od placebo w łagodzeniu BTP w 10, 20, 40 i 60 minucie po podaniu. Łączne PID z 60 minut (ang. SPID0-60) wykazało, że wszystkie dawki produktu Instanyl miały znacząco wyższe średnie wartości SPID0-60 w porównaniu z placebo (p < 0,001), wykazując lepsze uśmierzanie bólu w przypadku produktu Instanyl w porównaniu z placebo w ciągu 60 minut.
Bezpieczeństwo i skuteczność produktu Instanyl oceniono u pacjentów przyjmujących lek na początku epizodu bólu przebijającego. Produktu Instanyl nie należy stosować zapobiegawczo.
Doświadczenie kliniczne odnośnie stosowania produktu Instanyl u pacjentów z podstawowym leczeniem opioidami, odpowiadającym ≥ 500 mg/dobę morfiny lub ≥ 200 mikrogramów/godzinę fentanylu przezskórnie, jest ograniczone.
W badaniach klinicznych nie oceniano produktu Instanyl w dawkach większych niż 400 mikrogramów.
Opioidy mogą wpływać na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza lub oś
podwzgórze-przysadka-gonady. Niektóre zmiany, które można zaobserwować, obejmują zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy oraz zwiększenie stężenia kortyzolu i testosteronu w osoczu.
Kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe mogą wynikać z tych zmian hormonalnych.
Wchłanianie
Fentanyl jest substancją wysoce lipofilną. Charakteryzuje się dystrybucją trójkompartmentową. Wyniki badań na zwierzętach wskazują, że po wchłonięciu fentanyl jest szybko dystrybuowany do mózgu, serca, płuc, nerek i śledziony, a następnie podlega wolniejszej redystrybucji do mięśni i tkanki tłuszczowej. Około 80% fentanylu wiązane jest przez białka osocza. Bezwzględna dostępność biologiczna produktu Instanyl wynosi około 89%.
Z danych klinicznych wynika, że fentanyl jest bardzo szybko wchłaniany przez błonę śluzową nosa. W przypadku pacjentów chorych na raka poddanych wcześniej leczeniu opioidami, podawanie produktu Instanyl w pojedynczych dawkach w zakresie 50-200 mikrogramów fentanylu/dawkę prowadziło do szybkiego osiągnięcia Cmax 0,35 do 1,2 ng/ml. Odpowiadająca mediana Tmax wynosi 12-15 minut. Jednakże, większe wartości Tmax obserwowano w badaniu proporcjonalności dawki u zdrowych ochotników.
Dystrybucja
Po podaniu dożylnym fentanylu początkowy okres półtrwania wynosi około 6 minut i jest zbliżony do okresu półtrwania obserwowanego po donosowym podaniu produktu Instanyl. Okres półtrwania w fazie eliminacji produktu Instanyl u pacjentów z chorobą nowotworową wynosi około 3-4 godzin.
Metabolizm
Fentanyl jest metabolizowany przede wszystkim w wątrobie przez CYP3A4. Główny metabolit, norfentanyl, jest nieaktywny.
Eliminacja
Około 75% fentanylu wydalane jest z moczem, głównie w postaci nieaktywnych metabolitów, w tym mniej niż 10% w postaci niezmienionej substancji czynnej. Około 9% dawki wydalane jest z kałem, przede wszystkim w postaci metabolitów.
Liniowość
Instanyl wykazuje kinetykę liniową. W przypadku osób zdrowych wykazano liniowość w zakresie dawek od 50 mikrogramów do 400 mikrogramów produktu Instanyl.
Przeprowadzono badanie interakcji lek-lek z donosowym produktem obkurczającym naczynia (oksymetazolina). Osoby z alergicznym nieżytem nosa otrzymywały oksymetazolinę w postaci aerozolu do nosa na jedną godzinę przed podaniem produktu Instanyl. Fentanyl osiągnął porównywalną biodostępność (ang. AUC) przy podaniu z oksymetazoliną, jak i bez oksymetazoliny, podczas gdy jego Cmax zmniejszało się, a Tmax wzrósł dwukrotnie w przypadku zastosowania oksymetazoliny. Całkowity zakres ekspozycji na fentanyl u osób z alergicznym nieżytem nosa,
u których nie stosowano wcześniej donosowo produktów obkurczających naczynia, jest porównywalny do tego u osób zdrowych. Należy unikać jednoczesnego korzystania z donosowych produktów obkurczających naczynia (patrz punkt 4.5).
Biorównoważność
W badaniu farmakokinetycznym wykazano, że Instanyl aerozol do nosa w pojemniku jednodawkowym i pojemniku wielodawkowym są biorównoważne.
Dane farmaceutyczne - Instanyl 200 mcg/dawkę
Sodu diwodorofosforan dwuwodny Disodu fosforan dwuwodny
Woda oczyszczona
Przechowywać w temperaturze poniżej 30 °C. Nie zamrażać.
Przechowywać w pozycji pionowej.
Pojemnik propylenowy z aerozolem do nosa, składający się z butelki (szkło brązowe typu 1) z pompką dozującą posiadający elektroniczny wyświetlacz, licznik dawek, mechanizm zamykający i zakrętkę uniemożliwiającą otwarcie przez dzieci.
Produkt dostępny jest w następujących opakowaniach:
Instanyl 50 mikrogramów/dawkę aerozol do nosa, roztwór. DoseGuard
3,2 ml zawierające 1,60 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 20 dawek po 50 mikrogramów
4,3 ml zawierające 2,15 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 30 dawek po 50 mikrogramów
5,3 ml zawierające 2,65 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 40 dawek po 50 mikrogramów
Instanyl 100 mikrogramów/dawkę aerozol do nosa, roztwór. DoseGuard
3,2 ml zawierające 3,20 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 20 dawek po 100 mikrogramów
4,3 ml zawierające 4,30 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 30 dawek po 100 mikrogramów
5,3 ml zawierające 5,30 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 40 dawek po 100 mikrogramów
Instanyl 200 mikrogramów/dawkę aerozol do nosa, roztwór. DoseGuard
3,2 ml zawierające 6,40 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 20 dawek po 200 mikrogramów
4,3 ml zawierające 8,60 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 30 dawek po 200 mikrogramów
5,3 ml zawierające 10,60 mg fentanylu, zapewnia dostarczenie 40 dawek po 200 mikrogramów
Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie.
Ze względu na możliwość niewłaściwego zastosowania fentanylu oraz pozostawania pewnych ilości roztworu po użyciu, wszelkie wykorzystane i niewykorzystane pojemniki należy systematycznie
i w odpowiedni sposób usuwać zgodnie z lokalnymi przepisami lub zwrócić do apteki. Opakowanie zewnętrzne aerozolu do nosa zawiera baterie. Baterii nie można wymienić.