Metajodobenzyloguanidyna 131 I (MIBG- 131 I) do terapii 370-740 MBq/ml roztwór do wstrzykiwań

Leczenie izotopowe guzów nowotworowych gromadzących jobenguan. Są nimi nowotwory wywodzące się embriologicznie z komórek grzebienia nerwowego: guz chromochłonny, nerwiak zarodkowy oraz inne nowotwory neuroendokrynne: rak rdzeniasty tarczycy, rakowiak.

Stosuje się dwa sposoby doboru aktywności terapeutycznej jobenguanu (¹³¹I). Można podać:

• indywidualnie dobraną na podstawie badań dozymetrycznych aktywność terapeutyczną. Aktywność, jak również odstępy czasu pomiędzy możliwymi wielokrotnymi podaniami radiofarmaceutyku uzależnione są głównie od masy guza nowotworowego oraz stopnia upośledzenia czynności szpiku kostnego i nerek. Im szybsza progresja guza, tym krótszy powinien być odstęp czasu pomiędzy kolejnymi dawkami.

• stałą aktywność terapeutyczną (wynosi ona zwykle 3,7 – 11,1 GBq).

• zalecane dawki terapeutyczne są identyczne dla dzieci (nie wolno podawać ich wcześniakom i noworodkom) i dorosłych. U osób starszych nie jest wymagane specjalne dawkowanie.

  Dawka terapeutyczna podawana jest dożylnie, zwykle w powolnym wlewie dożylnym w ciągu 1,5 – 4 godz. Około 1 h przed podaniem należy rozmrozić fiolkę zawierającą

  -jobenguan (¹³¹) poprzez umieszczenie jej wraz z ołowianym pojemnikiem osłonowym w łaźni wodnej o temperaturze nieprzekraczającej 50°C. Po rozmrożeniu, bezpośrednio przed podaniem drogą wlewu dożylnego zalecane jest rozcieńczenie dawki za pomocą 50 ml jałowego roztworu soli fizjologicznej.

Bezwzględne:

• nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1

• stwierdzona, podejrzewana lub nie wykluczona ciąża (patrz punkt 4.6)

• karmienie piersią,

• krótki oczekiwany czas przeżycia pacjenta (poniżej 3 miesięcy), z wyjątkiem chorych z nowotworowym bólem kości nie poddającym się innemu leczeniu,

• niewydolność nerek wymagająca dializoterapii.

  Względne:

• szybko postępująca niewydolność nerek (GFR < 30ml/min.)

• postępujące uszkodzenie szpiku kostnego i/lub upośledzenie czynności nerek w wyniku wcześniejszego leczenia,

• supresja szpiku kostnego z:

  • leukocytozą poniżej 3,0×10⁹/l,

  • trombocytozą poniżej 100×10⁹/l

• nieakceptowane ryzyko medyczne związane z koniecznością izolacji chorego,

• ciężkie przypadki nietrzymania moczu.

  Produkt zawiera alkohol benzylowy: 10 mg/ml, dlatego też nie wolno go podawać wcześniakom ani noworodkom.

Produkt zawiera alkohol benzylowy. U dzieci do 3 roku życia alkohol benzylowy może powodować reakcje rzekomoanafilaktyczne i toksyczne

• Uszkodzeniu ulec mogą prawidłowe tkanki sąsiadujące z napromieniowaną tkanką nowotworową (może to prowadzić np. do dysfunkcji gonad u pacjentów z przerzutami do miednicy).

• U pacjentów leczonych chemioterapeutykami może dojść do sumowania działania toksycznego (np. zwłóknienie płuc, hipogonadyzm hipergonadotropowy).

• U dzieci leczonych jobenguanem (¹³¹I) istnieje ryzyko rozwoju trwałej niedoczynności tarczycy, spowolnienia wzrostu i hipogonadyzmu hipergonadotropowego. Podczas kontroli po leczeniu dzieci należy zatem zwracać uwagę na ich stan hormonalny.

• Blokadę tarczycy za pomocą preparatów stabilnego jodu należy rozpocząć na-48 – 24 godziny przed podaniem jobenguanu (¹³¹I) i kontynuować przez 10-15 dni (zalecenie Eur. Tow. Med. Nukl. 2008 r.) Blokada za pomocą jodku potasu, jodanu potasu lub płynu Lugola musi być prowadzona z zachowaniem dawki odpowiadającej 100 mg jodu na dzień. Blokadę za pomocą nadchloranu potasu można osiągnąć podając około 400 mg/dzień.

• Należy dbać o właściwe nawodnienie pacjenta przez co najmniej 24 h po podaniu radiofarmaceutyku .

• W pierwszym tygodniu należy przeprowadzać kontrolne badania krwi co dwa dni, następnie raz w tygodniu przez okres jednego miesiąca po podaniu leku.

• Zaleca się, choć nie jest to konieczne, wykonywanie scyntygrafii całego ciała przez około 1 tydzień w celu badania biodystrybucji preparatu i ilościowej oceny jego wychwytu w zmianach nowotworowych.

• Można rozważać powtarzanie leczenia w odstępach 6 – 8 miesięcy. Donoszono o podaniu łącznych aktywności do 29,6 GBq; czynnikiem ograniczającym jest toksyczny wpływ leku na szpik kostny.

• (Przed podaniem preparatu należy upewnić się, że łatwo dostępne są leki pozwalające na obniżenie ciśnienia tętniczego w trybie pilnym.

• Gromadzenie jobenguanu w ziarnistościach chromafinowych może wiązać się (rzadko) z szybkim uwalnianiem noradrenaliny, co z kolei może powodować przełom nadciśnieniowy, choć ryzyko tego rodzaju działania niepożądanego jest oceniane jako niezwykle małe. Stwarza to jednak konieczność stałej obserwacji pacjenta podczas podawania leku. U niektórych pacjentów wskazane może być stałe monitorowanie zarówno ekg jak i ciśnienia tętniczego.

• U pacjentów, u których podczas diagnostyki uwidoczniono gromadzenie ¹³¹I jobenguanu w szpiku kostnym, może dojść do supresji szpiku po podaniu dawki terapeutycznej.

• Podanie dużej dawki promieniotwórczego jodu może prowadzić do znacznego zagrożenia dla środowiska.

• Należy przedsięwziąć niezbędne środki ostrożności w celu uniknięcia skażeń aktywnością wydaloną przez pacjenta.

• Ze względów związanych z ochroną radiologiczną po podaniu dawek terapeutycznych, zaleca się unikać bliskiego kontaktu między matką a dzieckiem przez okres co najmniej jednego tygodnia.

• Podawanie dawek terapeutycznych produktu u pacjentów ze znaczną niewydolnością nerek wymaga szczególnej ostrożności w odniesieniu do podawanej aktywności.

• Dawki dla pacjentów, którzy przeszli wcześniejsze leczenie cytostatykami (m.in. cisplatyną), w wyniku którego mogło dojść do pogorszenia czynności nerek, muszą być odpowiednio zmienione.

• Zasadniczym działaniem niepożądanym u dzieci jest trombocytopenia (izolowana) lub supresja szpiku kostnego, tym większa im większe jest zajęcie szpiku kostnego przez zmiany nowotworowe.

• Napromieniowanie pacjenta po podaniu terapeutycznej aktywności preparatu może zwiększać ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe i częstość mutacji. W każdym przypadku należy upewnić się, że ryzyko związane z promieniowaniem jest mniejsze niż ryzyko związane z chorobą jako taką.

  Substancje pomocnicze: Produkt zawiera:

• Alkohol benzylowy: 10 mg/ml. U dzieci do 3 roku życia alkohol benzylowy może powodować reakcje rzekomoanafilaktyczne i toksyczne.

• Sód: 3,54 mg/ml. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów, kontrolujących zawartość sodu w diecie.

Następujące leki powodują lub oczekuje się, że powodują wydłużenie retencji lub obniżenie wychwytu jobenguanu w guzach pochodzących z grzebienia nerwowego.Również inne leki mogą wchodzić w interakcje ale brak na nie jak dotąd formalnych dowodów:

• Nifedypina (bloker kanałów wapniowych) powoduje wydłużenie retencji jobenguanu. Obniżenie wychwytu zostało zaobserwowane podczas stosowania dawek terapeutycznych następujących leków:

• leki przeciwnadciśnieniowe: rezerpina, labetalol, blokery kanałów wapniowych (diltiazem, nifedypina, werapamil)

• leki sympatykomimetyczne (obecne w lekach donosowych obkurczających błonę śluzową, takie jak fenylefryna, efedryna lub fenylpropanolamina

• kokaina

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina i pochodne, imipramina i pochodne, doksepina, amoksapine i loksapina.

  Jak się uważa wymienione poniżej leki hamują gromadzenie jobenguanu, nie zostało to jednak, jak dotąd, formalnie udokumentowane:

• leki przeciwnadciśnieniowe działające na drodze blokady neuronów adrenergicznych (betanidyna, debryzochina, bretylium and guanetydyna).

• leki przeciwdepresyjne, takie jak maprotylina i trazodon.

  Przyjmowanie tych leków należy przerwać przed podjęciem leczenia (zwykle na czas odpowiadający czterem biologicznym okresom półtrwania).

  Leki przeciwwymiotne:

  Należy zwrócić uwagę na wybór leków przeciwwymiotnych, które są często podawane w celu zahamowania nudności, zwykle towarzyszących podaniom jobenguanu w dawkach terapeutycznych. Leki przeciwwymiotne będące antagonistami receptora dopaminowego/serotoninowego nie wpływają na wychwyt jobenguanu w dawkach stosowanych w praktyce klinicznej.

  Szeroką listę leków, które wchodzą lub mogą wchodzić w interakcje z jobenguanem przedstawiono w tabeli poniżej.

  Tabela. Interakcje lekowe jobenguanu (¹³¹I)oraz sugerowany okres odstawienia leku przed podaniem aktywności terapeutycznej jobenguanu (¹³¹I) (na podstawie EANM procedure guidelines for 131I- meta-iodobenzylguanidine (¹³¹I-MIBG) therapy)

  Leki stosowane w chorobach układu sercowo-naczyniowego i leki sympatykomimetyczne

  Leki przeciwarytmiczne stosowane w zaburzeniach rytmu pochodzenia komorowego
  Amiodaron	Odstawienie jest trudne
  Leki α- i β-adrenolityczne
  Labetalol	72 h
  Leki blokujące neurony adrenergiczne
  Tosylan bretylium	48 h
  Guanetydyna	48 h
  Rezerpina	48 h
  Leki α-adrenolityczne
  Fenoksybenzamina (i.v.)	15 dni
  Antagoniści kanałów wapniowych
  Amlodypina	48 h
  Diltiazem	24 h
  Felodypina	48 h
  Isradypina	48 h
  Lacydypina	48 h
  Lerkanidypina	48 h
  Nikardypina	48 h
  Nifedypina	24 h
  Nimodypine	24 h
  Nisoldypine	48 h
  Verapamil	48 h
  Leki sympatykomimetyczne działające inotropowo dodatnio
  Dobutamina	24 h
  Dopamina	24 h
  Dopekamina	24 h

  Leki sympatykomimetyczne powodujące skurcz naczyń
  Efedryna	24 h
  Metaraminol	24 h
  Norepinefryna	24 h
  Fenylefryna	24 h
  Leki pobudzające receptor α2 (leki sympatykomimetyczne)
  Salbutamol	24 h
  Terbutalina	24 h
  Eformoterol	24 h
  Bambuterol	24 h
  Fenoterol	24 h
  Salmeterol	24 h
  Inne leki adrenergiczne
  Orcyprenalina	24 h
  Leki udrożniające nos o działaniu ogólnym i miejscowym oraz stosowane w kaszlu i przeziębieniu
  Pseudoefedryna	48 h
  Fenylefryna	48 h
  Efedryna	24 h
  Ksylometazolina	24 h
  Oksymetazolina	24 h
  Sympatykomimetyki stosowane w jaskrze
  Brimonydina	48 h
  Dipiwefryna	48 h

  Leki stosowane w neurologii

  Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)
  Chlorpromazyna	24 h
  Benperidol	48 h
  Flupentixol	48 h, lub 1 miesiąc dla formy depot
  Flufenazyna	24 h, lub 1 miesiąc dla formy depot
  Haloperidol	48 h, lub 1 miesiąc dla formy depot
  Lewomepromazyna	72 h
  Perycyjazyna	48 h
  Perfenazyna	24 h
  Pimozyd	72 h
  Pipotiazyna	1 miesiąc dla formy depot
  Prochlorperazyna	24 h
  Promazyna	24 h
  Sulpiryd	48 h
  Tiorydazyna	24 h
  Trifluoperazyna	48 h
  Zuklopentiksol	48 h, lub 1 miesiąc dla formy depot
  Amisulpryd	72 h
  Klozapina	7 dni
  Olanzapina	7 – 10 dni
  Kwetiapina	48 h
  Rysperydon	5 dni lub 1 miesiąc dla formy depot

  Sertindol	15 dni
  Zotepina	5 dni
  Leki przeciwhistaminowe o działaniu sedatywnym
  Prometazyna	24 h
  Analgetyki opioidowe
  Tramadol	24 h
  Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
  Amitryptylina	48 h
  Amoksapina	48 h
  Klomipramina	24 h
  Dosulepina	24 h
  Doksepina	24 h
  Imipramina	24 h
  Lofepramina	48 h
  Nortryptylina	24 h
  Trimipramina	48 h
  Pochodne trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
  Maprotylina	48 h
  Mianseryna	48 h
  Trazolon	48 h
  Wenlafaksyna	48 h
  Mirtazepina	8 dni
  Reboksetyna	3 dni
  Leki psychostymulujące
  Amfetaminy np. deksamfetamina	48 h
  Atomoksetyna	5 dni
  Metylfenidat	48 h
  Modafinil	72 h
  Kokaina	24 h
  Kofeina	24 h

Ciąża

Podanie jobenguanu (¹³¹I) jest przeciwwskazane w przypadku potwierdzonej lub podejrzewanej ciąży lub gdy nie można jej wykluczyć (patrz punkt 4.3).

Jeżeli zachodzi konieczność podania preparatu kobiecie w wieku rozrodczym, konieczne jest ustalenie, czy nie jest ona w ciąży. Jeśli u kobiety nie wystąpiła miesiączka w przewidywanym terminie, należy uznać, że jest ona w ciąży do chwili, gdy ciąża nie zostanie wykluczona.

Kobiety, u których zastosowano leczenie jodkiem sodu [¹³¹I] należy poinformować, żeby NIE zachodziły w ciążę przez co najmniej 4 miesiące od daty zastosowania terapii.

Karmienie piersią

Przed podaniem radiofarmaceutyku kobiecie karmiącej piersią należy rozważyć możliwość odroczenia podania izotopu promieniotwórczego do chwili zakończenia przez matkę karmienia piersią i wybrać najkorzystniejszy sposób postępowania. Przed podaniem Jobenguanu (¹³¹I) należy zakończyć karmienie piersią.

Nie został opisany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Narażenie na promieniowanie jonizujące, w przypadku każdego pacjenta, musi być uzasadnione korzyścią wynikającą z przeprowadzonego leczenia. Podana aktywność powinna być taka, aby dawka promieniowania otrzymana przez pacjenta była możliwie niska, przy uzyskaniu pożądanego efektu terapeutycznego.

Częstotliwość występowania działań niepożądanych przedstawia się następująco:

Bardzo często (>1/100) często (>/100 do <1/10), niezbyt często (>1/1 000 do <1/100), rzadko (>1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Narażenie na promieniowanie jonizujące jest związane z ryzykiem wywołania chorób nowotworowych i wad wrodzonych.

Generalnie, niemożliwe jest odróżnienie wczesnych efektów popromiennych, objawów związanych z podaniem jobenguanu i objawów wynikających z podania dużej objętości płynów u pacjentów, którzy już wcześniej byli leczeni cytostatykami posiadającymi zbliżone działania niepożądane.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem:

Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych

Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa

Tel.: + 48 22 49 21 301

Faks: + 48 22 49 21 309

e-mail: ndl@urpl.gov.pl.

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Objawy przedawkowania iobenguanu są wynikiem uwalniania adrenaliny. Objawy te są krótkotrwałe i wymagają środków mających na celu obniżenie ciśnienia krwi. Uzyskuje się to przez szybkie wstrzyknięcie szybko działającego leku blokującego receptory alfa-adrenergiczne (fentolamina) a następnie beta-blokera (propranolol). Ze względu na nerkową drogę eliminacji niezbędne jest utrzymywanie odpowiedniej diurezy w celu zmniejszenia napromieniowania pacjenta.