Scandivin 30 mg/ml roztwór do wstrzykiwań we wkładzie

Produkt leczniczy Scandivin 30 mg/mL jest miejscowym środkiem znieczulającym wskazanym do znieczulenia miejscowego i miejscowo-regionalnego w chirurgii stomatologicznej u osób dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku powyżej 4 lat (ok. 20 kg masy ciała).

Ten produkt leczniczy należy stosować wyłącznie pod nadzorem stomatologa lub innego lekarza odpowiednio przeszkolonego oraz znającego diagnostykę i sposób leczenia toksyczności

ogólnoustrojowej Przed rozpoczęciem znieczulenia regionalnego produktem do znieczulenia

miejscowego zaleca się zapewnienie dostępności odpowiedniego sprzętu i leków do resuscytacji oraz obecności właściwie przeszkolonego personelu, co umożliwi natychmiastowe leczenie wszelkich nagłych przypadków niewydolności oddechowej lub układu krążenia. Stan świadomości pacjenta powinien być monitorowany po każdym wstrzyknięciu znieczulenia miejscowego.

Dawkowanie

Ze względu na to, że ból ustępuje zależnie od indywidualnej wrażliwości pacjenta, należy zastosować najmniejszą dawkę środka znieczulającego, prowadzącą do skutecznego znieczulenia. W przypadku bardziej rozległych zabiegów może być potrzebne użycie jednego lub więcej wkładów, bez przekraczania maksymalnej zalecanej dawki.

U dorosłych maksymalna zalecana dawka wynosi 4,4 mg/kg masy ciała, z najwyższą dopuszczalną zalecaną dawką 300 mg u osoby o masie ciała powyżej 70 kg, co odpowiada 10 mL roztworu.

Należy pamiętać o konieczności uwzględnienia masy ciała pacjenta przy podawaniu maksymalnej dawki. Każdy pacjent ma zarówno inną masę ciała, jak i różną tolerancję na maksymalną ilość

mepiwakainy. Ponadto istnieją wyraźne indywidualne różnice czasu rozpoczęcia i trwania znieczulenia.

Tabela poniżej przedstawia wykaz maksymalnych dopuszczalnych dawek u dorosłych w najczęściej stosowanych technikach znieczulenia i odpowiadającą im liczbę użytych wkładów:

* w zaokrągleniu do połowy wkładu

Dzieci i młodzież

Produkt leczniczy Scandivin jest przeciwwskazany u dzieci w wieku poniżej 4 lat (ok. 20 kg masy ciała) (patrz punkt 4.3). W przypadku dzieci w wieku poniżej 4 lat można rozważyć stosowanie produktów leczniczych zawierających mniej niż 3% mepiwakainy.

Zalecana dawka lecznicza

Ustalając ilość produktu leczniczego do wstrzyknięcia należy uwzględnić wiek i masę ciała dziecka oraz rozległość zabiegu. Średnia dawka wynosi 0,75 mg/kg mc. czyli 0,025 mL roztworu

mepiwakainy na kilogram masy ciała: ok. ¼ wkładu (15 mg mepiwakainy chlorowodorku) dla dziecka o masie ciała 20 kg.

Maksymalna zalecana dawka

Maksymalna zalecana dawka u dzieci i młodzieży wynosi 3 mg mepiwakainy na kilogram masy ciała (0,1 mL mepiwakainy na kilogram masy ciała).

Tabela poniżej przedstawia wykaz maksymalnych dopuszczalnych dawek u dzieci i odpowiadającą im liczbę użytych wkładów:

* w zaokrągleniu do połowy wkładu

Szczególne populacje

Ze względu na brak danych klinicznych, należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania najmniejszej skutecznej dawki znieczulającej u:

• osób w podeszłym wieku

• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby.

Mepiwakaina jest metabolizowana w wątrobie, co u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu, szczególnie po ponownym podaniu. Jeżeli konieczne jest ponowne wstrzyknięcie, należy obserwować, czy u pacjenta nie pojawia się jakikolwiek objaw relatywnego przedawkowania.

Jednoczesne stosowanie leków uspokajających w celu zmniejszenia lęku u pacjenta

Jeśli podawany jest lek uspokajający, maksymalna bezpieczna dawka mepiwakainy może zostać zmniejszona ze względu na kumulujące się depresyjne działanie takiego połączenia leków

na ośrodkowy układ nerwowy (patrz punkt 4.5).

Sposób podawania

Nasączanie iniekcyjne i podanie okołonerwowe. Do jednorazowego użytku.

Środki ostrożności, które należy podjąć przed podaniem produktu leczniczego

Nie stosować produktu leczniczego, jeśli jest mętny lub zmienił kolor.

Szybkość wstrzykiwania nie powinna być większa niż jeden mL roztworu na minutę.

Miejscowe znieczulenie należy podawać ze szczególną ostrożnością w przypadku stanu zapalnego i (lub) zakażenia w miejscu wstrzyknięcia. Szybkość wstrzykiwania powinna być bardzo powolna (1 mL/min).

Ryzyko związane z przypadkowym wstrzyknięciem do naczyniowym

Przypadkowe wstrzyknięcie donaczyniowe (np. nieumyślne wstrzyknięcie dożylne do krążenia

ogólnoustrojowego, nieumyślne wstrzyknięcie dożylne lub dotętnicze w obrębie głowy lub szyi) może spowodować poważne reakcje niepożądane, takie jak drgawki, a następnie depresja ośrodkowego układu nerwowego lub krążeniowo-oddechowa i śpiączka, postępująca aż do zatrzymania oddechu,

w wyniku nagłego dużego stężenia mepiwakainy w układzie krążenia.

Dlatego, aby upewnić się, że podczas wstrzykiwania igła nie weszła do naczynia krwionośnego, należy wykonać aspirację przed podaniem produktu do znieczulenia. Brak krwi w strzykawce nie gwarantuje jednak uniknięcia wstrzyknięcia do naczynia.

Ryzyko związane z wstrzyknięciem do nerwu

Przypadkowe wstrzyknięcie do nerwu może prowadzić do rozprowadzenia produktu wstecznie wzdłuż nerwu.

Aby uniknąć wstrzyknięcia do nerwu i zapobiec jego uszkodzeniu w związku z blokadą nerwu, zawsze należy delikatnie wycofać igłę, jeśli podczas wstrzykiwania pacjent odczuwa wstrząs

elektryczny lub jeżeli wstrzyknięcie jest szczególnie bolesne. Jeśli dojdzie do uszkodzenia nerwu igłą, efekt neurotoksyczny może zostać nasilony przez potencjalną neurotoksyczność chemiczną

mepiwakainy, ponieważ może to upośledzać przepływ krwi między nerwami i zapobiegać miejscowemu wypłukiwaniu mepiwakainy.

• Nadwrażliwość na substancję czynną (lub jakiekolwiek leki miejscowo znieczulające typu amidowego) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

• Dzieci w wieku poniżej 4 lat (ok. 20 kg masy ciała) (patrz punkty 4.2. i 4.9).

• Ciężkie zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego niewyrównane wszczepionym rozrusznikiem.

• Pacjenci ze źle kontrolowaną padaczką.

Specjalne ostrzeżenia

W razie jakiegokolwiek ryzyka reakcji alergicznej do znieczulenia należy wybrać inny produkt leczniczy (patrz punkt 4.3).

Mepiwakainę należy stosować bezpiecznie i skutecznie w odpowiednich warunkach:

Miejscowe działanie znieczulające może być słabsze w przypadku wstrzyknięcia mepiwakainy w miejsce objęte stanem zapalnym lub zakażeniem.

Istnieje ryzyko urazu w wyniku ugryzienia (ust, podniebienia, błony śluzowej, języka), szczególnie u dzieci; należy uprzedzić pacjenta, aby unikał żucia gumy lub jedzenia do czasu przywrócenia normalnego czucia.

Należy zachować środki ostrożności podczas stosowania mepiwakainy u następujących pacjentów:

Pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi takimi jak:

• choroba naczyń obwodowych,

• zaburzenia rytmu serca, w szczególności pochodzenia komorowego,

• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego,

• niewydolność serca,

• niedociśnienie.

Mepiwakainę należy podawać ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności serca, którzy mogą mieć mniejszą zdolność wyrównania lub zmiany mogą pogorszyć się ze względu na wydłużenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Pacjenci z padaczką

Wszystkie produkty stosowane do znieczulenia miejscowego należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na ich działanie drgawkowe.

Pacjenci ze źle kontrolowaną padaczką, patrz punkt 4.3.

Pacjenci z zaburzeniami wątroby

Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę do znieczulenia.

Pacjenci z zaburzeniami nerek

Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę do znieczulenia.

Pacjenci z porfirią

Mepiwakainę można stosować u pacjentów z ostrą postacią porfirii wyłącznie kiedy nie są dostępne

bezpieczniejsze zamienniki. Należy zachować ostrożność u wszystkich pacjentów z porfirią, ponieważ ten produkt leczniczy może wywołać porfirię.

Pacjenci z kwasicą

Należy zachować ostrożność w przypadkach kwasicy, takiej jak w nasileniu niewydolności nerek lub nieleczonej cukrzycy typu 1.

Pacjenci w podeszłym wieku

U takich pacjentów należy stosować mniejsze dawki (ze względu na brak danych klinicznych).

Mepiwakainę należy podawać ostrożnie u pacjentów stosujących leki

przeciwpłytkowe/przeciwzakrzepowe lub u pacjentów z zaburzeniami krzepliwości krwi, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Większe ryzyko krwawienia związane jest raczej z procedurą podawania niż z samym produktem.

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Leki znieczulające miejscowo powinny być stosowane wyłącznie przez pracowników służby zdrowia, którzy są dobrze zorientowani w rozpoznawaniu i opanowywaniu toksyczności związanej z dawką oraz innych nagłych przypadków, które mogą wyniknąć ze stosowanej blokady. Należy uwzględnić

i zapewnić natychmiastową dostępność tlenu, innych leków do resuscytacji, sprzętu do resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz personelu potrzebnego do właściwego leczenia w przypadku zatruć

i powiązanych sytuacji kryzysowych (patrz punkt 4.2). Opóźnienie w prawidłowym postępowaniu

z toksycznością związaną z dawką, z użyciem wentylacji z jakiejkolwiek przyczyny i (lub) zmienioną wrażliwością może prowadzić do rozwoju kwasicy, zatrzymania akcji serca, a nawet do zgonu.

Hipoksemia i kwasica metaboliczna mogą nasilać działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy.

Wczesne opanowanie napadów padaczkowych i mocne wentylowanie dróg oddechowych w hipoksemii i kwasicy może zapobiec zatrzymaniu akcji serca.

Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych może wymagać dokładnego monitorowania pacjenta (patrz punkt 4.5).

Ten produkt leczniczy zawiera 1,18 mg sodu na mL, co odpowiada 0,059 % zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki 2 g sodu u osób dorosłych.

Stosowanie u sportowców

Należy zauważyć, że ten produkt leczniczy ten zawiera mepiwakainę, która może dawać dodatni wynik w testach kontroli antydopingowej.

Addytywne interakcje z innymi produktami do znieczulenia miejscowego

Działanie toksyczne produktów do znieczulenia miejscowego się sumuje. Całkowita dawka podawanej mepiwakainy nie powinna przekraczać maksymalnej zalecanej dawki.

Leki przeciwhistaminowe H2 (cymetydyna)

Po jednoczesnym podaniu cymetydyny zgłaszano zwiększenie stężenia anestetyków amidowych w surowicy. Cymetydyna zmniejsza klirens mepiwakainy.

Leki uspokajające (działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy)

Jeśli podawany jest lek uspokajający w celu zmniejszenia niepokoju pacjenta, należy stosować zmniejszone dawki leków znieczulających, ponieważ produkty do znieczulenia miejscowego,

podobnie jak uspokajające, działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i w połączeniu mogą mieć działanie addytywne.

Leki przeciwarytmiczne

U pacjentów leczonych lekami przeciwarytmicznymi mogą kumulować się działania niepożądane po podaniu mepiwakainy ze względu na podobną budowę chemiczną (takie jak leki klasy I,

np. lidokaina).

Inhibitory CYP1A2

Mepiwakaina jest metabolizowana głównie przez enzym CYP1A2. Inhibitory tego cytochromu

(np. cyprofloksacyna, enoksacyna, fluwoksamina) mogą zmniejszać jej metabolizm, zwiększać ryzyko działań niepożądanych i przyczyniać się do przedłużonego utrzymywania się lub wystąpienia

toksycznego stężenia we krwi. Zwiększone stężenia w surowicy leków znieczulających typu

amidowego zgłaszano także po jednoczesnym podaniu cymetydyny, co prawdopodobnie wynika z hamującego wpływu cymetydyny na CYP1A2. Należy zachować ostrożność, stosując jednocześnie mepiwakainę z tymi lekami, ponieważ dłużej mogą występować zawroty głowy (patrz punkt 4.7.).

Propranolol

Podawanie jednoczesne propranololu może zmniejszać klirens mepiwakainy i w związku z tym zwiększać stężenie leku znieczulającego w surowicy. Należy zachować ostrożność, stosując jednocześnie mepiwakainę i propranolol.

Płodność

Nie odnotowano istotnych danych dotyczących szkodliwego wpływu mepiwakainy na płodność u zwierząt. Jak dotąd nie ma dostępnych danych dotyczących ludzi.

Ciąża

Nie prowadzono badań klinicznych u kobiet w ciąży ani nie odnotowano w literaturze żadnego przypadku podania mepiwakainy 30 mg/mL kobiecie w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na reprodukcję. Dlatego, ze względów

ostrożności, zaleca się unikanie stosowania mepiwakainy w okresie ciąży, chyba że jest to konieczne.

Karmienie piersią

Nie prowadzono badań klinicznych z zastosowaniem mepiwakainy u kobiet w okresie karmienia

piersią. Ze względu na brak danych dotyczących mepiwakainy, nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/dzieci. Dlatego kobietom w okresie laktacji zaleca się nie karmić piersią przez 10 godzin po podaniu znieczulenia mepiwakainą.

Mepiwakaina może wywierać niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Po podaniu mepiwakainy mogą wystąpić zawroty głowy (w tym układowe zawroty głowy, zaburzenia widzenia i uczucie zmęczenia) (patrz punkt 4.8). Dlatego pacjenci nie powinni opuszczać gabinetu stomatologicznego, dopóki nie odzyskają w pełni kontroli (zazwyczaj w ciągu 30 minut) po zabiegu stomatologicznym.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Działania niepożądane po podaniu produktu leczniczego Scandivin są podobne do obserwowanych po stosowaniu innych produktów typu amidowego do znieczulenia miejscowego. Ogólnie, te reakcje niepożądane zależą od dawki i mogą wynikać z wysokiego stężenia w osoczu spowodowanego

przedawkowaniem, szybką absorpcją lub niezamierzonym wstrzyknięciem donaczyniowym. Mogą również wynikać z nadwrażliwości, idiosynkrazji lub zmniejszonej tolerancji pacjenta.

Ciężkie działania niepożądane są najczęściej pochodzenia ogólnoustrojowego.

Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych

Przedstawione działania niepożądane pochodzą z raportów spontanicznych i literatury.

Częstość określono zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do

<1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 to <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000); nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Opis wybranych reakcji niepożądanych

1Obrzęk krtani i gardła może znamiennie występować z chrypką i (lub) trudnością w połykaniu;

2Skurcz oskrzeli (zwężenie oskrzeli) może charakterystycznie występować z dusznością;

3Kilka działań niepożądanych, jak pobudzenie, lęk / nerwowość, drżenie, zaburzenia mowy, może być początkowymi objawami depresji OUN. Po wystąpieniu tych objawów należy poprosić pacjenta,

by głęboko oddychał i rozpocząć obserwację (patrz punkt 4.9.);

4Choroby neurologiczne mogące wystąpić z różnymi objawami nieprawidłowych odczuć

(tj. parestezje, niedoczulica, zaburzenia czucia, przeczulica, itp.) warg, języka i tkanek jamy ustnej.

Dane te pochodzą z raportów po wprowadzeniu mepiwakainy do obrotu, dotyczących głównie zablokowania nerwu w żuchwie obejmującego różne odgałęzienia nerwu trójdzielnego;

5Głównie u pacjentów z chorobami serca i otrzymujących pewne leki;

6U podatnych pacjentów lub pacjentów z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca;

7Niedotlenienie i hiperkapnia są objawami wtórnymi do niewydolności oddechowej i (lub) do napadów i utrzymującego się wysiłku mięśniowego;

8W wyniku przypadkowego ugryzienia lub ssania warg lub języka podczas trwania znieczulenia.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań

niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać

wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego Departamentu

Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa

Tel.: + 48 22 49 21 301

Faks: + 48 22 49 21 309

Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Rodzaje przedawkowania

Przedawkowanie produktów do znieczulenia miejscowego może być bezwzględne, w wyniku wstrzyknięcia dawek powyżej maksymalnej zalecanej dawki, lub względne, wynikające z

wstrzyknięcia zwykle nietoksycznej dawki w pewnych szczególnych przypadkach. Należą do nich niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe, nietypowo szybkie wchłanianie do krążenia

ogólnoustrojowego lub spowolniony metabolizm i eliminacja produktu.

Objawy

W przypadku przedawkowania względnego pacjenci na ogół wykazują objawy w ciągu 1-3 minut.

Natomiast w przypadku przedawkowania bezwzględnego objawy toksyczności, w zależności od miejsca wstrzyknięcia, pojawiają się po około 20-30 minutach od wstrzyknięcia.

Działanie toksyczne zależne jest od wielkości dawki, obejmuje postępujące, coraz poważniejsze objawy neurologiczne, następnie naczyniowe, dotyczące układu oddechowego, a w końcu układu sercowo-naczyniowego z objawami takimi jak niedociśnienie, bradykardia, arytmia i zatrzymanie akcji serca, co może prowadzić do zgonu.

Toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) rozwija się stopniowo z objawami

i reakcjami o wzrastającym nasileniu. Początkowo objawy to pobudzenie, uczucie zatrucia, wrażenie drętwienia warg i języka, parestezje wokół ust, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i słuchu oraz

szum w uszach. Wystąpienie takich zdarzeń podczas wstrzykiwania stanowi sygnał ostrzegawczy, a wstrzyknięcie należy natychmiast przerwać.

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego występują przy stężeniach w osoczu

przekraczających te, które wpływają toksycznie na ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego są zwykle poprzedzone objawami toksyczności ze strony OUN, jeśli pacjent nie został wprowadzony

w znieczulenie ogólne lub nie otrzymał silnych leków uspokajających (np. z grupy benzodiazepin lub barbituranów). Objawy ostrzegawcze, takie jak sztywność stawów i mięśni lub drżenia, mogą

poprzedzać utratę przytomności i napad uogólnionych drgawek. Napad może trwać od kilku sekund do kilku minut i szybko prowadzi do niedotlenienia i hiperkapnii w wyniku zwiększonej aktywności mięśniowej i niedostatecznej wentylacji. W ciężkich przypadkach może wystąpić zatrzymanie oddechu.

Działania niepożądane związane z toksycznością mogą wystąpić przy stężeniach leku w osoczu powyżej 5 mg/L, natomiast drgawki mogą wystąpić przy stężeniu 10 mg/L lub większym. Dane dotyczące przedawkowania są ograniczone.

Kwasica zaostrza toksyczne działanie produktów do znieczulenia miejscowego.

W razie szybkiego wstrzyknięcia do naczynia wysokie stężenie mepiwakainy we krwi w tętnicach wieńcowych może prowadzić do niewydolności mięśnia sercowego i w następstwie prawdopodobnie do zatrzymania czynności serca, zanim nastąpi uszkodzenie OUN. Dane dotyczące tego działania

pozostają kontrowersyjne (patrz punkty 4.4 i 5.1).

Leczenie

Jeśli pojawią się oznaki ostrej toksyczności ogólnoustrojowej, należy natychmiast przerwać wstrzykiwanie znieczulenia miejscowego.

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, depresja OUN) należy niezwłocznie opanować odpowiednim wspomaganiem dróg oddechowych/oddychania i podawaniem leków przeciwdrgawkowych.

Niezwykle istotne jest optymalne dotlenienie i wentylacja oraz wspomaganie krążenia, a także leczenie kwasicy.

Jeśli wystąpi depresja sercowo-naczyniowa (niedociśnienie, bradykardia) należy rozważyć odpowiednie leczenie płynami dożylnymi, lekami obkurczającymi naczynia i (lub) lekami

działającymi inotropowo. Dzieciom należy podawać dawki proporcjonalne do wieku i masy ciała. Jeśli dojdzie do zatrzymania krążenia, przywrócenie akcji serca może wymagać długotrwałej resuscytacji.

Dializa nie jest skuteczna w leczeniu przedawkowania mepiwakainy. Usuwanie leku można przyspieszyć przez zakwaszenie moczu.

Dzieci i młodzież

Maksymalna zalecana dawka może zostać łatwo przekroczona u dzieci i młodzieży w przypadku stosowania dużych stężeń mepiwakainy (3%).