Produkt leczniczy AQUMELDI jest wskazany do stosowania w leczeniu niewydolności serca u dzieci w wieku od urodzenia do poniżej 18 lat.

Leczenie produktem AQUMELDI powinien rozpoczynać lekarz mający doświadczenie w leczeniu dzieci i młodzieży z niewydolnością serca.

Dawkowanie

Dawka początkowa/próbna

Od 0,01 do 0,04 mg/kg mc. (maksymalnie 2 mg) w ramach pojedynczej dawki początkowej.

• Przed podaniem dawki próbnej należy sprawdzić ciśnienie tętnicze oraz czynność nerek. Jeśli ciśnienie skurczowe krwi znajduje się w przedziale poniżej 5. percentyla lub stężenie kreatyniny jest większe niż prawidłowa wartość graniczna dla danego wieku, nie należy podawać enalaprylu.

• Dawka próbna powinna znajdować się w dolnej granicy zakresu dla mniej stabilnych pacjentów i niemowląt w wieku poniżej 30 dni.

• Ciśnienie krwi należy monitorować co 1–2 godziny po podaniu dawki początkowej. Jeśli ciśnienie skurczowe krwi znajduje się w przedziale poniżej 5. percentyla, należy przerwać stosowanie enalaprylu i zapewnić odpowiednią opiekę kliniczną.

  Dawka docelowa/podtrzymująca

  Od 0,15 do 0,3 mg/kg mc. (maksymalnie 20 mg) na dobę w jednej lub dwóch podzielonych dawkach

  8 godzin po podaniu dawki próbnej.

  Dawkę należy ustalić indywidualnie w zależności od ciśnienia krwi, stężenia kreatyniny w surowicy i stężenia potasu w surowicy.

• Jeśli ciśnienie skurczowe krwi znajduje się na poziomie 5. percentyla lub go przekracza, a stężenie kreatyniny w surowicy jest nie większe niż 1,5 i wartości wyjściowej, należy rozważyć zwiększenie dawki enalaprylu.

• Jeśli ciśnienie skurczowe krwi znajduje się w przedziale poniżej 5. percentyla, a stężenie kreatyniny w surowicy przekracza dwukrotność wartości wyjściowej, należy wstrzymać stosowanie enalaprylu.

• Jeśli ciśnienie skurczowe krwi znajduje się w przedziale poniżej 5. percentyla, a stężenie kreatyniny w surowicy znajduje się w przedziale 1,5–2 × wartości wyjściowej, należy zmniejszyć dawkę enalaprylu.

• Jeśli ciśnienie skurczowe znajduje się na poziomie 5. percentyla lub go przekracza, a stężenie kreatyniny w surowicy przekracza dwukrotność wartości wyjściowej, należy zmniejszyć dawkę enalaprylu.

• Jeśli ciśnienie skurczowe krwi znajduje się na poziomie 5. percentyla lub go przekracza, a stężenie kreatyniny w surowicy znajduje się w przedziale 1,5–2 × wartości wyjściowej, należy kontynuować podawanie enalaprylu w tej samej dawce.

  Jeżeli na jakimkolwiek etapie stężenie potasu będzie mniejsze lub równe 5,5 mmol/l, należy wstrzymać stosowanie enalaprylu. Po ustąpieniu hiperkaliemii należy ponownie rozpocząć stosowanie enalaprylu w takiej samej lub mniejszej dawce. W przypadku nawrotu hiperkaliemii należy powtórzyć powyższe działania i wznowić leczenie w mniejszej dawce. Jeśli stężenie potasu kilkukrotnie wzrośnie do wartości powyżej 5,5 mmol/l, pomimo wielokrotnego zmniejszenia dawki, należy przerwać stosowanie enalaprylu.

  W przypadku pominięcia dawki produktu leczniczego AQUMELDI następną dawkę należy przyjąć o zwykłej porze. Nie należy podawać podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki.

  Szczególne grupy pacjentów

  Zaburzenia czynności nerek

  U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy stosować specjalne środki ostrożności (patrz

  punkt 4.3 i 4.4):

• Enalapryl jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży, u których wskaźnik przesączania kłębuszkowego (ang. glomerular filtration rate, GFR) wynosi < 30 ml/min/1,73 m² (patrz punkt 4.3).

• GFR ≥50 ml/min/1,73 m²: Nie ma konieczności korygowania dawki.

• GFR ≥30-<50 ml/min/1,73 m²: Rozpocząć od podania 50% pojedynczej dawki i podawać w odstępach 12-godzinnych.

• W przypadku dializy: Należy rozpocząć od 25% prawidłowej pojedynczej dawki i podawać w odstępach 12-godzinnych.

  Dawkę należy zwiększać do najwyższej możliwej tolerowanej dawki w zależności od działania. W zależności od stanu klinicznego pacjenta należy zbadać stężenie kreatyniny i potasu w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia, a następnie co najmniej raz w roku.

  Zaburzenia czynności wątroby

  Brak dostępnych danych dotyczących leczenia dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności wątroby. Nie przewiduje się konieczności korekty dawki, jednak takie osoby powinny być leczone enalaprylem wyłącznie pod ścisłym nadzorem. Nie zaleca się stosowania u dzieci poniżej 1 miesiąca życia z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.4).

  Dzieci w wieku poniżej 30 dni

  Leczenie niemowląt w wieku < 30 dni powinno być prowadzone wyłącznie pod ścisłym nadzorem, obejmującym monitorowanie ciśnienia krwi, stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.

  Sposób podania

  Wyłącznie do stosowania doustnego. Umieścić na języku lub miedzy dziąsłem a policzkiem i pozostawić do rozpuszczenia.

  AQUMELDI można przyjmować podczas posiłków lub między posiłkami.

  Instrukcje dotyczące podawania dawek początkowych < 0,25 mg oraz podawania przez zgłębnik –

  patrz punkt 6.6.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 bądź na jakikolwiek inny inhibitor enzymu konwertazy angiotensyny (ang. angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi).

• Obrzęk naczynioruchowy związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE w wywiadzie.

• Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.4 i 4.6).

• Jednoczesne stosowanie AQUMELDI z produktami leczniczymi zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²) (patrz punkt 4.5 i 5.1).

• Stosowanie w skojarzeniu z produktem zawierającym sakubitryl i walsartan (produkt leczniczy zawierający inhibitor neprylizyny) ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Produktu leczniczego AQUMELDI nie wolno podawać w ciągu 36 godzin od momentu przejścia na produkt zawierający sakubitryl i walsartan lub z produktu zawierającego sakubitryl i walsartan (patrz punkt 4.4 i 4.5).

• Dzieci i młodzież z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m²) (patrz punkt 4.2).

Niedociśnienie objawowe

U pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od tego, czy towarzyszyła jej niewydolność nerek, obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów z ciężkiego stopnia niewydolnością serca, co znajduje odzwierciedlenie w stosowaniu wysokich dawek diuretyków pętlowych, hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarza, a chorych należy uważnie obserwować w przypadku każdej korekty dawki produktu leczniczego AQUMELDI i (lub diuretyku). Podobne kwestie mogą dotyczyć pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgowy.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, u których występuje prawidłowe lub niskie ciśnienie krwi, po zastosowaniu produktu leczniczego AQUMELDI może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego. Działanie takie jest przewidziane i zazwyczaj nie jest powodem do zaprzestania

leczenia. W przypadku objawowego niedociśnienia konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) zaprzestanie stosowania diuretyku i (lub) produktu leczniczego AQUMELDI.

Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach, a w razie konieczności należy podać dożylnie roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań o stężeniu 9 mg/ml (0,9%). Czasowa reakcja hipotensyjna nie jest przeciwwskazaniem do podawania dalszych dawek, które można zwykle podawać bez trudności, po zwiększeniu ciśnienia krwi wskutek zwiększenia objętości krwi.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia krwionośne, inhibitory ACE należy ostrożnie stosować u pacjentów ze zwężeniem zastawek i drogi odpływu lewej komory serca i unikać w przypadkach wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie istotnych niedrożności.

Zaburzenia czynności nerek

W związku ze stosowaniem enalaprylu zgłaszano niewydolność nerek, którą obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą niewydolnością nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. W przypadku szybkiego wykrycia i odpowiedniego leczenia niewydolność nerek związana z leczeniem enalaprylem jest zwykle odwracalna (patrz punkt 4.8).

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których nie występowała wcześniej objawowa choroba nerek, wystąpił wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi przy jednoczesnym podawaniu enalaprylu z diuretykiem. Może zaistnieć konieczność zmniejszenia dawki enalaprylu i (lub) odstawienia diuretyku (patrz punkt 4.2). Taka sytuacja powinna zwiększyć prawdopodobieństwo zwężenia tętnicy nerkowej (patrz punkt poniżej dotyczący nadciśnienia naczyniowo- nerkowego).

Nadciśnienie naczyniowo- nerkowe

Podczas leczenia inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. Niewydolność nerek może wystąpić przy jedynie niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie powinno być inicjowane pod ścisłym nadzorem medycznym z zastosowaniem małych dawek, ostrożnym dawkowaniu i jednoczesnym monitorowaniu czynności nerek.

Przeszczep nerki

Brak doświadczeń w zakresie podawania AQUMELDI u pacjentów, którzy niedawno przeszli

przeszczep nerek. Z tego względu nie zaleca się u nich leczenia produktem AQUMELDI.

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby, prowadzącego do ostrej marskości wątroby, a także (czasami) śmierci. Mechanizm występowania tego zespołu nie jest dobrze poznany. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE

i poddać odpowiedniej obserwacji lekarskiej.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek, u których nie występują inne czynniki powodujące powikłania, neutropenia występuje rzadko. U pacjentów z kolagenozą, stosujących terapię immunosupresją, leczonych allopurynolem lub prokainamidem lub u których występuje

połączenie powyższych czynników powodujących powikłania, enalapryl należy stosować z najwyższą ostrożnością, zwłaszcza jeżeli wcześniej wystąpiły zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, które w kilku przypadkach nie reagowały na intensywną terapię antybiotykową. Jeśli u takich pacjentów stosowany jest enalapryl, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Może to nastąpić w dowolnym momencie w trakcie leczenia. W takich przypadkach należy niezwłocznie zaprzestać stosowania leku AQUMELDI, a przed wypisaniem pacjenta należy wdrożyć odpowiednie monitorowanie jego stanu w celu zapewnienia całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadkach, w których występuje obrzęk wyłącznie języka, bez niewydolności oddechowej, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zgonu z powodu obrzęku naczynioruchowego związanego

z obrzękiem krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani może wystąpić niedrożność dróg oddechowych, zwłaszcza u osób, u których w przeszłości wykonano zabieg chirurgiczny na drogach oddechowych. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani mogącego powodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie zastosować odpowiednie leczenie, które może obejmować podanie podskórne roztworu epinefryny 1:1000 i (lub) środki zapewniające drożność dróg oddechowych.

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE obserwowano zwiększoną częstość występowania obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras.

Pacjenci, u których w wywiadzie wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z leczeniem inhibitorem ACE, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE (patrz punkt 4.3).

Należy zachować ostrożność przy wprowadzaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR (takimi jak syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną u pacjenta, który już stosuje inhibitor ACE.

U pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitor ACE i inhibitor neprylizyny (np. sakubitryl, racekadotryl) ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może być zwiększone (patrz punkt 4.5). Stosowanie enalaprylu w skojarzeniu z produktem zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.3). Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Jeżeli leczenie produktem zawierającym sakubitryl i walsartan zostanie przerwane, nie wolno rozpoczynać leczenia enalaprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan (patrz punkt 4.3 i 4.5).

Reakcje anafilaktoidalne podczas odczulania w przypadku alergii na owady błonkoskrzydłe

W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas odczulania dotyczącego alergii na owady błonkoskrzydłe, wystąpiły zagrażające życiu reakcje anafilaktoidalne. Reakcji tych udało się uniknąć poprzez tymczasowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym odczuleniem.

Reakcje anafilaktoidalne podczas LDL-aferezy

W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoproteiny

o niskiej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu wystąpiły zagrażające życiu reakcje anafilaktoidalne.

Reakcji tych udało się uniknąć poprzez tymczasowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69^®), leczonych jednocześnie inhibitorem ACE, obserwowano reakcje anafilaktoidalne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub innej klasy leków przeciwnadciśnieniowych

Hipoglikemia

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę, którzy rozpoczynają przyjmowanie inhibitora ACE powinni być poinformowani o konieczności dokładnej kontroli hipoglikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego (patrz punkt 4.5).

Kaszel

W związku ze stosowaniem inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Jego charakterystyczne cechy to nieproduktywność, uporczywość i ustępowanie po odstawieniu leku. Kaszel wywołany przez inhibitor ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych poważniejszym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia produktami leczniczymi powodującymi niedociśnienie, enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. W przypadku wystąpienia niedociśnienia, które zostanie uznane za spowodowane powyższym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości krwi.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, zaobserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka rozwoju hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, zaburzeniami czynności nerek, osoby starsze (> 70 lat), z ciężką postacią cukrzycy, z towarzyszącymi stanami, w tym odwodnieniem, ostrą dekompensacją sercową, kwasicą metaboliczną, osoby przyjmujące jednocześnie diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy diety zawierające potas oraz substytuty soli zawierające potas lub pacjenci przyjmujący inne produkty lecznicze podwyższające stężenie potasu w surowicy (np. heparynę, produkty zawierające

trimetoprym, takie jak kotrimoksazol). Podwyższone ryzyko hiperkaliemii występuje u noworodków. Stosowanie suplementów potasu, diuretyków oszczędzających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych produktów leczniczych, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować poważne, niekiedy prowadzące do zgonu, arytmie. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych środków zostanie uznane za właściwe, należy je stosować ostrożnie i często kontrolować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Lit

Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i enalaprylu (patrz punkt 4. 5). Blokada układu renina- angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II

lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej

niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się blokowania RAAS poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkt 4.5 i 5.1).

W przypadku stwierdzenia, że podwójna blokada jest absolutnie konieczna, leczenie należy prowadzić wyłącznie pod nadzorem lekarza specjalisty i stosować częstą, uważną kontrolę czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. Jeśli dalsze leczenie inhibitorem ACE nie zostanie uznane za konieczne, pacjentkom planującym ciążę należy zmienić leczenie na leczenie alternatywne o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po zdiagnozowaniu ciąży należy natychmiast wstrzymać leczenie inhibitorami ACE, a w stosownych przypadkach rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkt 4.3 i 4.6).

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, enalapryl jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej niż u osób innej rasy, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania stanów niskiego stężenia reniny u pacjentów rasy czarnej chorych na nadciśnienie tętnicze.

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego AQUMELDI u dzieci we wskazaniach innych niż niewydolność serca.

Zaleca się zachowanie ostrożności u dzieci w wieku poniżej 1 miesiąca życia, ponieważ mogą one być bardzo wrażliwe na produkt leczniczy. Dane dotyczące stosowania produktu leczniczego AQUMELDI u dzieci w wieku poniżej 1 miesiąca w badaniach klinicznych są ograniczone (n=4). Należy bardzo dokładnie kontrolować wszelkie objawy zdarzeń niepożądanych i stężenie elektrolitów.

Zaburzenia czynności wątroby

Brak dostępnych danych dotyczących leczenia dzieci i młodzieży z wcześniej istniejącymi chorobami wątroby. W związku z tym dzieci z wcześniej istniejącymi chorobami wątroby powinny być leczone wyłącznie enalaprylem, przy bardzo dokładnym kontrolowaniu ich stanu. Nie zaleca się stosowania leku u dzieci poniżej 1 miesiąca życia z zaburzeniami czynności wątroby.

Sód

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, to znaczy to, że produkt uznaje

się za „wolny od sodu”.

Nie przeprowadzono badań interakcji dla produktu leczniczego AQUMELDI u osób dorosłych ani u dzieci. Badania interakcji z udziałem enalaprylu przeprowadzono wyłącznie u osób dorosłych.

Blokada układu renina- angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Dane z badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina- angiotensyna-aldosteron (RAAS) polegająca na jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z większą częstością występowania działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie, hiperkaliemia i zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z monoterapią lekiem oddziałującym na RAAS (patrz punkt 4.3, 4.4 i 5.1).

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub inne produkty lecznicze, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE osłabiają wydalanie potasu wywołane działaniem diuretyków. Diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu, substytuty soli zawierające potas lub inne produkty lecznicze, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, produkty zawierające trimetoprym, takie jak kotrimoksazol), mogą prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych leków zostanie uznane za właściwe, należy je stosować ostrożnie i często kontrolować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.4).

Diuretyki (tiazydy lub diuretyki pętlowe)

Wcześniejsze leczenie diuretykami w dużych dawkach może spowodować zmniejszenie objętości krwi i ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego podczas rozpoczynania leczenia enalaprylem (patrz punkt 4. 4). Działanie hipotensyjne można ograniczyć poprzez przerwanie stosowania diuretyku, zwiększenie objętości lub spożycia soli albo rozpoczęcie leczenia enalaprylem w małej dawce.

Leki przeciwnadciśnieniowe

Jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych może nasilić działanie enalaprylu polegające na obniżaniu ciśnienia tętniczego. Jednoczesne stosowanie nitrogliceryny i innych azotanów lub innych leków rozszerzających naczynia krwionośne może dodatkowo obniżać ciśnienie krwi.

Lit

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy oraz jego toksyczności. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może jeszcze bardziej zwiększać stężenie litu i ryzyko toksyczności litu przy stosowaniu inhibitorów ACE.

Nie zaleca się stosowania enalaprylu jednocześnie z litem, ale jeśli stosowanie tych substancji

w skojarzeniu okaże się konieczne, należy dokładnie kontrolować stężenie litu w surowicy (patrz punkt 4.4).

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne/leki przeciwpsychotyczne/środki znieczulające/opioidy.

Jednoczesne stosowanie niektórych produktów leczniczych o działaniu znieczulającym, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do obniżenia ciśnienia krwi (patrz punkt 4.4).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2), mogą ograniczyć działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. W związku z tym działanie przeciwnadciśnieniowe antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE może zostać osłabione przez NLPZ, w tym wybiórcze inhibitory COX-2.

Jednoczesne podawanie NLPZ (w tym inhibitorów COX-2) i antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE ma działanie addytywne na wzrost stężenia potasu w surowicy i może prowadzić do pogorszenia czynności nerek. Działanie takie jest zazwyczaj odwracalne. W rzadkich przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

(np. u pacjentów w podeszłym wieku lub ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, w tym u pacjentów leczonych diuretykami). W związku z tym należy zachować ostrożność w przypadku stosowania tych leków w skojarzeniu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni, a po rozpoczęciu leczenia skojarzonego oraz okresowo w późniejszym okresie należy rozważyć kontrolę czynności nerek.

Złoto

U pacjentów jednocześnie leczonych złotem we wstrzyknięciach (aurotiojabłczanem sodowym) oraz inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, rzadko zgłaszano reakcje przypominające objawy jak po podaniu azotanów (w tym zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze).

Docelowe działanie inhibitorów rapamycyny u ssaków (mTOR)

U pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitor mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)

ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może być zwiększone (patrz punkt 4.4). Inhibitory neprylizyny

U pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitor ACE i inhibitor neprylizyny (np. sakubitryl, racekadotryl) ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może być zwiększone (patrz punkt 4.4). Jednoczesne stosowanie enalaprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ jednoczesne hamowanie neprilizyny i ACE może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia enalaprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan (patrz punkt 4.3 i 4.4).

Leki sympatykomimetyczne

Leki sympatykomimetyczne mogą osłabiać działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Leki przeciwcukrzycowe

Badania epidemiologiczne wskazują, że jednoczesne podawanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insuliny, doustnych leków hipoglikemizujących) może powodować zwiększenie ryzyka obniżenia stężenia glukozy we krwi, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Wydaje się, że prawdopodobieństwo wystąpienia tego zjawiska jest większe w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.4 i 4.8). Pacjenci przyjmujący jednocześnie wildagliptynę mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.4).

Alkohol

Alkohol wzmacnia działanie inhibitorów ACE polegające na obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Kwas acetylosalicylowy, leki trombolityczne i beta-adrenolityki

Enalapryl może być bezpiecznie podawany jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach

stosowanych w kardiologii), lekami trombolitycznymi i beta-adrenolitykami. Cyklosporyna

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy.

Heparyna

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i heparyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy.

Ciąża

Na podstawie doświadczeń u ludzi wykazano, że inhibitory ACE, w tym enalapryl, podawane w trakcie ciąży powodują wrodzone wady rozwojowe (zaburzenia czynność nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki, przykurcze mięśni kończyn, zwyrodnienia twarzoczaszki i hipoplazję płuc) i toksyczność u noworodków (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemię).

Stosowanie produktu leczniczego AQUMELDI jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze

ciąży i nie jest zalecane w pierwszym trymestrze ciąży (patrz punkt 4. 3 i 4. 4).

Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia oraz do 1 tygodnia po jego zakończeniu.

U matek występowało małowodzie, prawdopodobnie spowodowane zaburzeniami czynności nerek u płodu, które może skutkować przykurczem mięśni kończyn, zwyrodnieniami twarzoczaszki i hipoplazją płuc. Jeżeli w drugim trymestrze ciąży doszło do narażenia na działanie inhibitorów ACE, zaleca się przeprowadzenie badania USG czynności nerek i czaszki. Niemowlęta, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy uważnie obserwować pod kątem niedociśnienia (patrz punkt 4.3 i 4.4).

Karmienie piersią

Produkt leczniczy AQUMELDI i jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego w takim stopniu, że nie można wykluczyć wpływu na karmione piersią noworodki/niemowlęta (patrz punkt 5.2).

Należy podjąć decyzję o zaprzestaniu karmienia piersią lub przerwaniu/odstawieniu produktu AQUMELDI, biorąc pod uwagę korzyści płynące z karmienia piersią dla dziecka i korzyści płynące z terapii dla matki.

Płodność

Brak dostępnych danych dotyczących wpływu enalaprylu na płodność u ludzi. U szczurów nie stwierdzono wpływu leczenia enalaprylem na łączenie się w pary i płodność (patrz punkt 5.3).

Nie byliśmy w stanie przekonwertować tego rozdziału ChPL. Prosimy o sprawdzenie dokumentu PDF.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi leku u dzieci były: kaszel (5,7%), wymioty (3,1%), mikroalbuminuria (3,1%), hiperkaliemia (2,9%), niedociśnienie (1,4%) i zawroty głowy podczas zmiany pozycji ciała (1,2%).

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych leku

Dzieci

Częstość występowania działań niepożądanych wymienionych w tabeli nr 1 wynika z badań klinicznych z udziałem dzieci, którym podawano produkt leczniczy AQUMELDI z powodu

niewydolności serca. W badaniach tych łącznie 86 dzieci przyjmowało enalapryl przez okres do 1 roku, w związku z czym dane te są ograniczone.

Działania niepożądane uszeregowano poniżej według klasyfikacji układów i narządów (ang. system organ class, SOC) i według częstości występowania (najczęściej występujące działania niepożądane wymieniono w pierwszej kolejności) zgodnie z następującymi wytycznymi: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem.

Tabela 1. Wykaz działań niepożądanych u dzieci z niewydolnością serca.

Dorośli

Enalapryl w postaci tabletek oceniano pod kątem bezpieczeństwa stosowania u ponad 10 000 dorosłych pacjentów oraz w kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem 2314 pacjentów z nadciśnieniem i 363 pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Działania niepożądane i częstość występowania w populacji osób dorosłych przedstawiono w Tabeli 2.

Tabela 2. Wykaz działań niepożądanych w populacji osób dorosłych

* Zgłoszono zespół objawów, który może obejmować niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączkę, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń krwionośnych, bóle mięśni/zapalenie mięśni, bóle stawów/zapalenie stawów, dodatni wynik ANA, podwyższone OB, eozynofilię i leukocytozę. Mogą wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne.

Dzieci i młodzież

Ciśnienie krwi i częstość akcji serca

Po pierwszym przyjęciu produktu leczniczego AQUMELDI nie odnotowano żadnych zmian w ciśnieniu krwi lub częstości akcji serca u pacjentów z niewydolnością serca uprzednio nieleczonych lub już wcześniej leczonych za pomocą ACEi w trakcie 8-godzinnego okresu obserwacji. W ciągu pierwszych 8 tygodni leczenia średnie wartości ciśnienia tętniczego nie zmieniały się z upływem czasu. Taką samą tendencję zaobserwowano w odniesieniu do częstości akcji serca. Średnie ciśnienie tętnicze określone na podstawie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi wzrastało w każdej grupie wiekowej przez cały kolejny 10-miesięczny okres badania, z wyjątkiem dzieci w wieku 6-12 miesięcy, u których wystąpił niewielki spadek ciśnienia.

Parametry dotyczące bezpieczeństwa nerek

W ciągu 12-miesięcznego okresu leczenia stężenie kreatyniny w surowicy, azotu mocznikowego we krwi, GFR oraz stężenie potasu mieściły się zwykle w prawidłowym zakresie i były stały u dzieci z niewydolnością serca. Jedyna różnica dotyczyła dzieci w wieku od urodzenia do 3 miesięcy, u których stężenie azotu mocznikowego we krwi pod koniec badania było znacznie wyższy niż na początku badania, średnia (± odchylenie standardowe (SD)) 4,4 (±1,8) w porównaniu z 2,8 (±1,4), p=0,0001).

U dzieci i młodzieży z niewydolnością serca mikroalbuminuria była konsekwentnie zgłaszana tylko u jednego pacjenta z kardiomiopatią rozstrzeniową od pierwszej wizyty w ramach badania. Ze względu na to, że pacjent przedwcześnie opuścił badanie i nie był objęty obserwacją, dostępne są jedynie ograniczone dane. W trzech innych przypadkach incydentalnie zgłaszano mikroalbuminurię, jednak podczas innych wizyt mikroalbumina mieściła się w prawidłowym zakresie. W przypadku pozostałych pacjentów wartości były podobne we wszystkich grupach wiekowych w całym badaniu.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V.

Dostępne są ograniczone dane dotyczące przedawkowania enalaprylu u osób dorosłych i brak jest szczegółowych danych dotyczących dzieci. Najczęściej zgłaszanymi do tej pory objawami przedawkowania są: znaczne niedociśnienie, rozpoczynające się około 6 godzin po przyjęciu tabletek jednocześnie z zablokowaniem układu renina-angiotensyna i stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować wstrząs krążeniowy, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, niewydolność nerek, hiperwentylację, tachykardię, kołatanie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Po przyjęciu odpowiednio 300 mg i 440 mg enalaprylu zgłaszano stężenia enalaprylatu w surowicy 100- i 200-krotnie wyższe niż zwykle obserwowane po podaniu dawek terapeutycznych.

Zalecanym leczeniem w przypadku przedawkowania jest dożylne podawanie roztworu chlorku sodu do wstrzykiwań o stężeniu 9 mg/ml (0,9%). W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy umieścić w pozycji przeciwstrząsowej. W miarę dostępności należy rozważyć podanie wlewu angiotensyny II i (lub) dożylnych amin katecholowych. Jeśli od przyjęcia produktu upłynęło niewiele czasu, należy podjąć działania mające na celu wyeliminowanie enalaprylu maleinianu (np. wymioty, płukanie żołądka, podanie substancji absorbujących i siarczanu sodu). Enalapryl można usunąć z ogólnego układu krążenia za pomocą hemodializy (patrz punkt 4.4). W przypadku bradykardii opornej na leczenie wskazane jest wszczepienie stymulatora serca. Należy stale monitorować parametry życiowe oraz stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy.