CHA2DS2-VA: Wybór DOAC w Migotaniu Przedsionków

Po ustaleniu wskazania do OAC na podstawie CHA2DS2-VA, kolejnym krokiem jest wybór optymalnego leku. Wytyczne ESC 2024 rekomendują DOAC jako pierwszą linię w niezastawkowym FA — z wyjątkiem ściśle określonych sytuacji wymagających warfaryny.

Oblicz CHA2DS2-VA →

CHA₂DS₂-VA i CHADS₂

Oszacowanie ryzyka udaru u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków

Odpowiedz na wszystkie pytania, aby zobaczyć wynik

Większość ChPL wykorzystuje wynik CHADS₂ do podejmowania decyzji dotyczących przepisywania doustnych leków przeciwzakrzepowych pacjentom z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Wynik CHA₂DS₂-VA jest zdecydowanie zalecany przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i powinien być stosowany, gdy wynik CHADS₂ wynosi 0 lub 1.

Wiek

Zastoinowa niewydolność serca

Objawy i oznaki niewydolności serca niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) lub obecności bezobjawowej LVEF ≤ 40%

Nadciśnienie tętnicze

Spoczynkowe ciśnienie krwi > 140/90 mmHg przynajmniej dwukrotnie lub trwające leczenie hipotensyjne

Cukrzyca

Cukrzyca (typu 1 lub typu 2) zgodnie z definicją na podstawie aktualnie przyjętych kryteriów lub leczenie za pomocą terapii obniżającej poziom glukozy

Udar

Przebyty udar, przejściowy atak niedokrwienny lub tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa

Choroba naczyniowa

Choroba wieńcowa (CAD), w tym przebyty zawał mięśnia sercowego, dławica piersiowa, rewaskularyzacja wieńcowa w wywiadzie oraz istotna CAD w angiografii lub obrazowaniu serca
LUB
Choroba naczyń obwodowych (PVD), w tym: chromanie przestankowe, wcześniejsza rewaskularyzacja z powodu PVD , przezskórna lub chirurgiczna interwencja w aorcie brzusznej oraz złożona blaszka aortalna w badaniu obrazowym (określana jako cechy ruchomości, owrzodzenia, nasady lub grubości ≥ 4 mm)

DOAC Dostępne w Polsce przy FA

DOAC	Mechanizm	Dawkowanie w FA	Adaptacja nerkowa
Apiksaban	Anty-Xa	5 mg × 2/dobę (2,5 mg × 2/dobę przy redukcji)	Mało zależny (27 % nerkowa)
Riwaroksaban	Anty-Xa	20 mg × 1/dobę z kolacją (15 mg przy eGFR 15–49)	Umiarkowanie zależny
Dabigatran	Anty-IIa	150 mg × 2/dobę (110 mg przy ≥ 80 lat)	Silnie zależny (80 % nerkowa)
Edoksaban	Anty-Xa	60 mg × 1/dobę (30 mg przy eGFR 15–50 lub masa ≤ 60 kg)	Umiarkowanie zależny

Kiedy Warfaryna Pozostaje Wskazana

FA zastawkowa: Protezy mechaniczne lub ciężka stenoza mitralna → warfaryna obligatoryjna (DOAC p/w)
Zespół antyfosfolipidowy z wywiadem zakrzepowym → warfaryna (INR 2–3 lub 2,5–3,5)
Skrajna niewydolność nerek (eGFR < 15 mL/min) lub dializy → DOAC niezwalidowane; warfaryna po rozważeniu bilansu

Zmiana z Warfaryny na DOAC

Odstawić warfarynę
Rozpocząć DOAC gdy INR < 2,0 (dla większości DOAC) lub < 2,5 (apiksaban)
Nie stosować nakładania — ryzyko krwawienia bez korzyści

Refundacja DOAC w Polsce

DOAC są refundowane w Polsce przy FA niezastawkowym z CHA2DS2-VASc ≥ 2 (mężczyźni) lub ≥ 3 (kobiety) — warunki refundacyjne mogą różnić się od zaleceń ESC 2024. Należy sprawdzić aktualne obwieszczenie refundacyjne MZ.

Najczęściej Zadawane Pytania

CHA2DS2-VA = 1 u mężczyzny, eGFR 35 — który DOAC? Apiksaban jest preferowany przy eGFR < 50 mL/min (najmniej zależny od wydalania nerkowego). Dabigatran unikać przy eGFR < 30–50 ze względu na silną zależność nerkową.

Pacjent dobrze kontrolowany na warfarynie (TTR > 70 %) — zmienić na DOAC? Nie rutynowo — przy dobrze kontrolowanym INR zmiana nie przynosi udowodnionej korzyści i naraża na ryzyko okresu przejściowego. Wytyczne ESC nie zalecają rutynowej zmiany u pacjentów stabilnych na AVK.