Score Genewski: Pośrednie Prawdopodobieństwo i Decyzja o AngioCT

Pośrednie prawdopodobieństwo EP w score genewskim (8–10 punktów w wersji klasycznej) to najczęstsza i najtrudniejsza sytuacja — ani wystarczająco niska do wykluczenia samymi D-dimerami, ani wystarczająco wysoka do bezpośredniego angioCT.

Oblicz score genewski →

Skala Wellsa / Genewska — Ryzyko Zatorowości Płucnej

Ocena klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej — wg wytycznych ESC 2019

Niskie prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej

Występowanie zatorowości płucnej: 8%

Typ skali

Ogólnie rzecz biorąc, najlepiej jest stosować skalę 3-stopniową w połączeniu z bardzo czułymi testami D-dimerów (w celu zwiększenia odsetka pacjentów, u których można wykluczyć zatorowość płucną); skalę 2-stopniową można zastosować, gdy dostępny jest tylko mniej czuły test D-dimerów (w celu zwiększenia wydajności diagnostycznej). Nie należy stosować testów D-dimerów w celu wykluczenia zatorowości płucnej w grupach o wysokim prawdopodobieństwie klinicznym / prawdopodobnym PE.

Poprawioną skalę genewską (Le Gal i in., 2006) zastosowano w wersji 3-poziomowej, natomiast uproszczoną, poprawioną skalę genewską (Klok i in., 2008) zastosowano w wersji dwupoziomowej.

Wiek

Przebyta DVT lub PE

DVT: zakrzepica żył głębokich; PE: zatorowość płucna

Niedawna operacja (w znieczuleniu ogólnym) lub złamanie (kończyn dolnych) w ciągu ostatniego miesiąca

Aktywny stan złośliwy

Choroba nowotworowa stała lub hematologiczna, obecnie aktywna lub uważana za wyleczoną w okresie < 1 roku

Jednostronny ból kończyny dolnej

Krwioplucie

Tętno

Jednostronny obrzęk związany z bólem wywołanym palpacją żył głębokich

Klasy Prawdopodobieństwa — Zrewidowany Score Genewski

Prawdopodobieństwo	Score klasyczny	Częstość EP
Niskie	0–3	~8 %
Pośrednie	4–10	~28 %
Wysokie	≥ 11	~74 %

Algorytm dla Pośredniego Prawdopodobieństwa

Krok 1 — D-dimery:

D-dimery ujemne (< progu dostosowanego do wieku) → EP wykluczona, bez angioCT
D-dimery dodatnie → angioCT klatki piersiowej

W praktyce: Większość pacjentów z pośrednim prawdopodobieństwem będzie miała dodatnie D-dimery i wymagać będzie angioCT.

AngioCT Klatki Piersiowej — Standard Diagnostyczny

AngioCT jest badaniem referencyjnym dla EP:

Czułość ~96 %, swoistość ~98 % dla EP segmentarnych i proksymalnych
Często identyfikuje alternatywne rozpoznanie (zapalenie płuc, płyn opłucnowy, rozwarstwienie)
Dostępny 24 h/dobę

Ograniczenie: Mniej dokładny dla EP subsegmentarnych izolowanych — kliniczne znaczenie jest przedmiotem dyskusji.

Scyntygrafia Wentylacyjno-Perfuzyjna (V/Q) — Alternatywa

Wskazania preferowane:

Przeciwwskazanie do środka kontrastowego (alergia, IRC)
Ciąża (mniejsze napromieniowanie płodu niż angioCT)
Młode kobiety (redukcja napromieniowania piersi)

Najczęściej Zadawane Pytania

Score Genewski pośredni + D-dimery dodatnie u młodego pacjenta bez czynników ryzyka — angioCT obowiązkowo? Tak — D-dimery dodatnie przy pośrednim prawdopodobieństwie nakazują angioCT, niezależnie od profilu pacjenta. Algorytm diagnostyczny nie pozwala na wykluczenie EP na podstawie samych danych klinicznych przy dodatnich D-dimerach.

Czy echo-doppler żył kończyn dolnych może zastąpić angioCT? Przydatne jeśli TVP proksymalna potwierdzona → leczenie przeciwzakrzepowe bez angioCT. Ale ujemne echo-doppler nie wyklucza EP — nie zastępuje angioCT przy dodatnich D-dimerach.