GFR, KDIGO i Nefrologia: Dawkowanie Leków przy CKD
Obniżona filtracja kłębuszkowa zmniejsza eliminację nerkową leków i ich aktywnych metabolitów, co zwiększa ryzyko kumulacji i działań niepożądanych. Kalkulator eGFR umożliwia szybką weryfikację wymaganej modyfikacji dawkowania na podstawie aktualnej funkcji nerek.
Leki Wymagające Modyfikacji Dawkowania przy CKD
| Lek / Klasa | Próg eGFR dla modyfikacji | Działanie |
|---|---|---|
| Metformina | < 30 ml/min: odstawienie | Ryzyko kwasicy mleczanowej |
| Dabigatran | < 30 ml/min: przeciwwskazanie | Akumulacja leku |
| Rywaroksaban | < 15 ml/min: ostrożność | Akumulacja |
| Gabapentyna | < 60 ml/min: redukcja dawki | Sedacja, mioklonie |
| Allopurinol | < 60 ml/min: redukcja dawki | Toksyczność |
| Aminoglikozydy | Monitorowanie przy każdym eGFR | Nefrotoksyczność |
| NLPZ | < 30 ml/min: unikać | Dalsze pogorszenie GFR |
Progi są orientacyjne; ulotki leków i ChPL są źródłem obowiązujących zaleceń.
Kalkulator eGFR — CKD-EPI 2021 i MDRD
Obliczanie eGFR wg równań CKD-EPI 2021 i MDRD — stadium PChN i dawkowanie leków w niewydolności nerek
Kiedy eGFR Jest Kluczowy dla Bezpieczeństwa Farmakoterapii
- Przy każdym nowym leku wydalanemu przez nerki: sprawdzenie aktualnego eGFR przed wystawieniem recepty
- Przy hospitalizacji: ocena eGFR na przyjęciu i weryfikacja wszystkich leków przewlekłych
- Przy pogorszeniu funkcji nerek w trakcie hospitalizacji: ponowna weryfikacja dawkowania
- Przy planowaniu badania z kontrastem jodowym: eGFR < 30 wymaga oceny ryzyka i profilaktyki nawodnienia
- Przy stosowaniu NLPZ u pacjentów z CKD: monitorowanie eGFR po włączeniu
Ograniczenia
- Wzory eGFR oparte na kreatyninie są mniej dokładne u pacjentów z niestabilną funkcją nerek (AKI)
- Dawkowanie leków wg eGFR wg CKD-EPI i klirens wg Cockcroft-Gault mogą dawać różne wartości; ulotki leków zazwyczaj odwołują się do jednej metody
- Przy ekstremalnych wymiarach ciała (otyłość, wyniszczenie) eGFR może być mylący; w takich przypadkach klirensy dobowe moczu są dokładniejsze
Często Zadawane Pytania
Kiedy stosować Cockcroft-Gault zamiast CKD-EPI do dawkowania leków? Ulotki leków zarejestrowanych przed 2009 rokiem zazwyczaj podają progi dawkowania w ml/min dla klirens kreatyniny wg Cockcroft-Gault. CKD-EPI podaje eGFR w ml/min/1,73 m². Przy dawkowaniu leków sprawdzenie, który wzór jest użyty w ulotce, jest kluczowe. Przy typowej budowie ciała różnice są małe.
Czy inhibitory SGLT2 (gliflozyny) można stosować przy CKD? Nowe dane i wytyczne 2024 dopuszczają stosowanie empagliflozyny i dapagliflozyny przy eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m² u pacjentów z CKD z albuminurią dla ochrony nefroprotekcyjnej. Efekt hipoglikemizujący jest ograniczony przy niskim eGFR; decyzja o stosowaniu należy do lekarza prowadzącego.
Jak postępować przy nagłym obniżeniu eGFR w trakcie hospitalizacji? Przy nagłym obniżeniu eGFR > 25% należy: zidentyfikować przyczynę (hipowolemia, nefrotoksyny, niedrożność), pilnie przejrzeć listę leków, odstawić lub zmniejszyć dawki leków wydalanych nerkami, monitorować diurezę i elektrolity. Nagle obniżony eGFR odzwierciedla ONN, nie CKD.
Źródła
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). 2012 CKD Clinical Practice Guideline. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.
- Levey AS, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2003;139(2):137-147.
