Kortykosteroidy w AZW: Wskazania i Przeciwwskazania wg Maddreya
Prednizolon pozostaje jedynym lekiem o udokumentowanym wpływie na krótkoterminowe przeżycie w ciężkim alkoholowym zapaleniu wątroby (AZW). Kwalifikacja do leczenia opiera się na ocenie ciężkości (funkcja dyskryminacyjna Maddreya, MELD, GAHS) oraz starannym wykluczeniu przeciwwskazań, przede wszystkim aktywnego zakażenia.
Skale dotyczące alkoholowego zapalenia wątroby
Zmodyfikowana funkcja dyskryminacyjna Maddreya, skala Glasgow dla alkoholowego zapalenia wątroby i model Lille’a dla alkoholowego zapalenia wątroby
Funkcja dyskryminacyjna Maddreya
Skala Glasgow dotycząca alkoholowego zapalenia wątroby
Kiedy Rozważyć Kortykosteroidy?
Zgodnie z wytycznymi EASL (2018) leczenie rozważa się u pacjentów z klinicznym rozpoznaniem AZW i cechami ciężkiego przebiegu:
| Kryterium ciężkości | Próg |
|---|---|
| Funkcja dyskryminacyjna Maddreya | ≥ 32 |
| MELD | > 20 (w niektórych wytycznych > 20–21) |
| GAHS | ≥ 9 — grupa odnosząca korzyść z leczenia |
Standardowy schemat to prednizolon 40 mg/dobę doustnie przez 28 dni, z oceną odpowiedzi po 7 dniach za pomocą skali Lille.
Przeciwwskazania i Sytuacje Wymagające Ostrożności
- Niekontrolowane zakażenie bakteryjne lub grzybicze — przed leczeniem wymagane badania przesiewowe (posiewy krwi i moczu, RTG klatki piersiowej, paracenteza diagnostyczna przy wodobrzuszu)
- Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego — leczenie po opanowaniu krwawienia
- Ostre uszkodzenie nerek / zespół wątrobowo-nerkowy — gorsza odpowiedź i rokowanie
- Ostre zapalenie trzustki
- Źle kontrolowana cukrzyca, czynna choroba wrzodowa, psychoza
- Zakażenie HBV, HIV, gruźlica — wymaga indywidualnej oceny
Zakażenie rozpoznane i leczone antybiotykami nie zawsze wyklucza późniejsze włączenie prednizolonu — decyzja powinna być podejmowana indywidualnie.
Co Pokazały Badania?
- STOPAH (2015) — prednizolon wiązał się z trendem do niższej śmiertelności 28-dniowej, bez wpływu na przeżycie po 90 dniach i 1 roku; pentoksyfilina nie była skuteczna
- Metaanaliza danych indywidualnych (Louvet 2018) — kortykosteroidy istotnie zmniejszały ryzyko zgonu w ciągu 28 dni
- Korzyść jest ograniczona w czasie — długoterminowe rokowanie zależy głównie od utrzymania abstynencji
Monitorowanie w Trakcie Leczenia
- Ocena skali Lille w 7. dniu — wynik ≥ 0,45 oznacza brak odpowiedzi i uzasadnia odstawienie steroidów
- Codzienna czujność w kierunku zakażeń (gorączka, zmiany w morfologii, pogorszenie encefalopatii)
- Kontrola glikemii i funkcji nerek
- Wsparcie żywieniowe i leczenie uzależnienia od alkoholu
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy pentoksyfilina jest alternatywą dla prednizolonu? Nie. Badanie STOPAH nie wykazało korzyści pentoksyfiliny, a aktualne wytyczne nie zalecają jej jako leczenia AZW.
Czy przy MDF < 32 stosuje się kortykosteroidy? Nie. U pacjentów z łagodniejszym AZW rokowanie krótkoterminowe jest dobre, a potencjalne ryzyko działań niepożądanych przewyższa korzyści. Podstawą leczenia jest abstynencja i leczenie wspomagające.
Źródła
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181.
- Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis (STOPAH). N Engl J Med. 2015;372(17):1619–1628.
- Louvet A, et al. Corticosteroids reduce risk of death within 28 days for patients with severe alcoholic hepatitis, compared with pentoxifylline or placebo — a meta-analysis of individual data from controlled trials. Gastroenterology. 2018;155(2):458–468.
- Crabb DW, et al. Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver diseases: 2019 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306–333.
