Leczenie Żywieniowe w Ciężkim Alkoholowym Zapaleniu Wątroby
Niedożywienie występuje u większości pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby (AZW) i jest niezależnym czynnikiem złego rokowania. Ocena ciężkości skalami Maddrey, GAHS i Lille powinna iść w parze z oceną stanu odżywienia i wczesnym wdrożeniem leczenia żywieniowego.
Skale dotyczące alkoholowego zapalenia wątroby
Zmodyfikowana funkcja dyskryminacyjna Maddreya, skala Glasgow dla alkoholowego zapalenia wątroby i model Lille’a dla alkoholowego zapalenia wątroby
Funkcja dyskryminacyjna Maddreya
Skala Glasgow dotycząca alkoholowego zapalenia wątroby
Niedożywienie w AZW
Przyczyny niedożywienia u pacjentów nadużywających alkoholu:
- niska podaż pokarmów zastępowanych kaloriami z alkoholu,
- anoreksja, nudności, zaburzenia smaku,
- upośledzone wchłanianie i zwiększony katabolizm,
- sarkopenia i niedobory mikroelementów (tiamina, kwas foliowy, cynk, witamina D).
Zalecenia Dotyczące Podaży
| Składnik | Zalecenie (ESPEN 2019) |
|---|---|
| Energia | 35–40 kcal/kg masy ciała/dobę |
| Białko | 1,2–1,5 g/kg masy ciała/dobę |
| Ograniczenie białka | Niezalecane — także w encefalopatii wątrobowej |
| Tiamina | Suplementacja u wszystkich pacjentów z grupy ryzyka |
| Posiłki | Częste, z przekąską późnowieczorną |
Do obliczeń u pacjentów z wodobrzuszem lub obrzękami stosuje się masę ciała „suchą” lub należną.
Wpływ Podaży Energii na Przeżycie
W badaniu Moreno i wsp. (2016) intensywne żywienie dojelitowe przez zgłębnik, dodane do kortykosteroidów, nie poprawiło przeżycia 6-miesięcznego, częściowo z powodu słabej tolerancji zgłębnika. Jednocześnie niezależnie od grupy dzienna podaż poniżej ok. 21,5 kcal/kg wiązała się z istotnie wyższą śmiertelnością. Wniosek praktyczny: kluczowe jest zapewnienie odpowiedniej podaży kalorii, niezależnie od drogi żywienia.
Praktyczny Algorytm Żywienia
- Ocena stanu odżywienia przy przyjęciu (np. przesiewowo, z oceną sarkopenii)
- Żywienie doustne z doustnymi suplementami pokarmowymi
- Żywienie dojelitowe przez zgłębnik, gdy podaż doustna jest niewystarczająca (żylaki przełyku bez czynnego krwawienia nie są przeciwwskazaniem)
- Żywienie pozajelitowe tylko przy przeciwwskazaniach lub nietolerancji żywienia dojelitowego
- Monitorowanie zespołu ponownego odżywienia — fosforany, potas, magnez
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy należy ograniczać białko u pacjenta z encefalopatią wątrobową? Nie. Aktualne wytyczne ESPEN i EASL nie zalecają ograniczania białka, ponieważ nasila to sarkopenię i pogarsza rokowanie. Encefalopatię leczy się laktulozą i ewentualnie ryfaksyminą.
Czy żywienie zastępuje kortykosteroidy? Nie. Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii wszystkich pacjentów z AZW, ale u chorych z ciężkim przebiegiem uzupełnia, a nie zastępuje leczenie farmakologiczne.
Źródła
- Moreno C, et al. Intensive enteral nutrition is ineffective for patients with severe alcoholic hepatitis treated with corticosteroids. Gastroenterology. 2016;150(4):903–910.
- Plauth M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019;38(2):485–521.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181.
