Wczesne Przeszczepienie Wątroby w Ciężkim AZW
U pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby (AZW), którzy nie odpowiadają na kortykosteroidy, śmiertelność w ciągu 6 miesięcy jest bardzo wysoka. Wczesne przeszczepienie wątroby, bez wymogu 6-miesięcznej abstynencji, stało się w wybranych ośrodkach opcją ratującą życie starannie wyselekcjonowanych chorych.
Skale dotyczące alkoholowego zapalenia wątroby
Zmodyfikowana funkcja dyskryminacyjna Maddreya, skala Glasgow dla alkoholowego zapalenia wątroby i model Lille’a dla alkoholowego zapalenia wątroby
Funkcja dyskryminacyjna Maddreya
Skala Glasgow dotycząca alkoholowego zapalenia wątroby
Kogo Dotyczy Wczesne Przeszczepienie?
Ścieżka kwalifikacji obejmuje zwykle:
- Ciężkie AZW — Maddrey DF ≥ 32 lub MELD > 20
- Leczenie prednizolonem z oceną po 7 dniach
- Brak odpowiedzi — skala Lille ≥ 0,45
- Pierwszy epizod dekompensacji wątroby związanej z alkoholem
- Wielodyscyplinarna ocena psychospołeczna — wsparcie rodziny, brak ciężkich chorób psychicznych, zobowiązanie do abstynencji
Rokowanie Bez Przeszczepienia
| Odpowiedź na kortykosteroidy (Lille) | Przybliżone przeżycie 6-miesięczne |
|---|---|
| Lille < 0,45 (odpowiedź) | ok. 85 % |
| Lille ≥ 0,45 (brak odpowiedzi) | ok. 25 % |
Wartości według pracy walidacyjnej modelu Lille (Louvet 2007).
Wyniki Badań
- Mathurin i wsp. (2011) — u wybranych pacjentów bez odpowiedzi na leczenie przeżycie 6-miesięczne po wczesnym przeszczepieniu wynosiło ok. 77 % wobec ok. 23 % w dopasowanej grupie kontrolnej
- Louvet i wsp. (2022, QuickTrans) — prospektywne badanie kontrolowane potwierdziło korzyść z wczesnego przeszczepienia w zakresie przeżycia 2-letniego, przy akceptowalnym odsetku nawrotu picia
- Nawrót intensywnego picia po przeszczepieniu dotyczy mniejszości pacjentów, ale istotnie pogarsza rokowanie odległe
Stanowisko Wytycznych
- EASL (2018): wczesne przeszczepienie może być rozważone u wybranych pacjentów z ciężkim AZW bez odpowiedzi na leczenie zachowawcze, w ośrodkach stosujących ścisłe protokoły selekcji
- AASLD (2019): reguła 6-miesięcznej abstynencji nie powinna być jedynym kryterium kwalifikacji
- Kluczowa jest ocena przez zespół obejmujący hepatologa, chirurga transplantacyjnego i specjalistę terapii uzależnień
Najczęściej Zadawane Pytania
Czy wymagana jest 6-miesięczna abstynencja przed przeszczepieniem? Tradycyjnie tak, jednak u pacjentów z ciężkim AZW bez odpowiedzi na steroidy większość z nich nie przeżyłaby tego okresu. Wytyczne dopuszczają odstępstwo od tej reguły u starannie wybranych chorych.
Kiedy skierować pacjenta do ośrodka transplantacyjnego? Wcześnie — najlepiej już przy rozpoznaniu ciężkiego AZW, a najpóźniej po stwierdzeniu braku odpowiedzi w skali Lille w 7. dniu leczenia.
Źródła
- Mathurin P, et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2011;365(19):1790–1800.
- Louvet A, et al. Early liver transplantation for severe alcohol-related hepatitis not responding to medical treatment: a prospective controlled study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(5):416–425.
- Louvet A, et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007;45(6):1348–1354.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181.
