Moldamin este indicat la adulţi, adolescenţi şi copii pentru tratamentul și profilaxia infecţiilor determinate de agenţi sensibili la peniciline (vezi pct. 5.1).

Pentru tratament:

-infecţii ORL, otită medie acută, sinuzită,

-erizipel,

-sifilis,

-alte treponematoze (de exemplu: framboesia, pinta).

Pentru profilaxia:

-infecţiilor streptococice şi a complicaţiilor acestora (reumatism articular acut şi manifestările

acestuia: coreea, cardita, endocardita, glomerulonefrita (profilaxie primară şi secundară),

-erizipelului.

Trebuie avute în vedere ghidurile terapeutice oficiale referitoare la utilizarea adecvată a medicamentelor antibacteriene.

Recomandările de dozare depind de severitatea și de tipul infecției, de funcția hepato- renală, precum şi de vârsta pacienţilor. Se vor lua în considerare ghidurile internaţionale şi cele naţionale şi locale pentru anumite indicații specifice (de exemplu, sifilis, profilaxia febrei reumatice).

Doze

Infecţii streptococice

Adulţi şi adolescenţi: 1200000 UI în doză unică, intramuscular profund.

Copii > 30 kg: 1200000 UI în doză unică, intramuscular profund. Copii < 30 kg: 600000 UI în doză unică, intramuscular profund.

(În bolile streptococice este necesară asigurarea unui tratament de minim 10 zile pentru a evita complicațiile secundare. Acest lucru este, în general, asigurat de o singură injecţie de benzatin benzilpenicilină de 600000 UI, 1200000 UI sau 2400000 UI.).

Sifilis

-Sifilis primar şi secundar:

Adulţi şi adolescenţi: o doză unică de 2400000 UI, intramuscular profund.

Copii: o doză unică de 50000 UI / kg corp, dar nu mai mult de 2400000 UI, intramuscular profund, ½

din doză în fiecare fesă.

-Sifilis terţiar sau latent (cu durata nedefinită):

Adulţi şi adolescenţi: 2400000 UI, administrate intramuscular profund, o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni.

Copii: 50000 UI / kg corp, dar nu mai mult de 2400000 UI, intramuscular profund, ½ din doză în fiecare fesă, o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni.

-Sifilis congenital fără implicare neurologică:

Nou-născuţi şi sugari: doză unică de 50000 UI/kg corp, intramuscular profund.

În cazul gravidelor, cu sifilis primar sau secundar se recomandă o doză de 2400000 UI, doză care se repetă după o săptămână.

Tratamentul altor treponematoze şi al sifilisului endemic

Adulţi şi adolescenţi: 1200000 UI în doză unică, intramuscular profund. Copii > 30 kg: 1200000 UI în doză unică, intramuscular profund.

Copii < 30 kg: 600000 UI în doză unică, intramuscular profund.

Profilaxia reumatismului articular acut, glomerulonefritei post-streptococice şi erizipel

Adulţi şi adolescenţi: 1200000 UI la fiecare 3-4 săptămâni. Copii > 30 kg: 1200000 UI la fiecare 3-4 săptămâni.

Copii < 30 kg: 600000 UI la fiecare 3-4 săptămâni.

Durata tratamentului:

-pacienţi fără cardită: cel puţin 5 ani sau până la vârsta de 21 de ani.

-pacienţi cu cardită, dar fără boală cardiacă reziduală (fără valvulopatie): cel puţin 10 ani sau până la

vârsta de 21 de ani.

-pacienţi cu cardită şi boală cardiacă reziduală (valvulopatie persistentă): cel puţin 10 ani sau până la vârsta de 40 de ani; uneori este necesară profilaxia pe tot parcursul vieţii.

•Vârstnici

La pacienţii vârstnici, care necesită mai multe doze de Moldamin, la începutul terapiei se va evalua funcţia renală şi, dacă este cazul, se va ajusta doza de medicament. Pacienţilor vârstnici cu afectare uşoară până la moderată a funcţiei renale li se vor administra dozele uzuale, însă sub supraveghere strictă.

•Pacienţi cu insuficienţă renală

La pacienţii cu insuficienţă renală, benzatin benzilpenicilina se administrează în funcţie de clearance- ul creatininei:

•Pacienţi hemodializaţi

Benzatin benzilpenicilina este hemodializabilă. Nu există studii disponibile în ceea ce priveşte efectul dializei asupra concentraţiilor plasmatice ale benzatin benzilpenicilinei. Astfel, se va hotărî de la caz la caz necesitatea tratamentului cu Moldamin la pacienţii hemodializaţi.

•Pacienţi cu insuficienţă hepatică

La pacienţii cu afectare severă a funcţiei hepatice şi renale, metabolizarea şi excreţia penicilinelor este întârziată. Acest lucru se va lua în considerare în cazul stabilirii dozei de Moldamin.

Mod de administrare

Moldamin se administrează prin injectare profundă, intramuscular. Trebuie evitată administrarea intravenoasă (direct sau în perfuzie) şi intraarterială. Nu se recomandă administrarea subcutanată sau în straturile musculare superficiale, din cauza apariţiei durerii şi nodulilor. De asemenea, trebuie evitată administrarea în imediata apropiere sau într-un filet nervos deoarece poate determina afectare neurologică permanentă. Totodată, în special la nou-născuţi şi sugari, trebuie evitată administrarea repetată, intramuscular, pe faţa antero-laterală a coapsei, din cauza riscului de atrofie sau fibroză a muşchiului cvadriceps femural.

La copii, injectările intramusculare se administrează profund, în regiunea fesieră, în cadranul supero- extern, sau pe faţa medio-laterală a coapsei (ultima regiune fiind preferată la sugari şi copii).

Injectarea se face cât mai lent posibil şi cu exercitarea unei presiuni scăzute asupra pistonului pentru evitarea durerii la locul de injectare. Trebuie evitată „masarea”zonei injectate.

Pot apărea reacţii locale grave după administrarea intramusculară, în special la copiii mici. În cazul în care este posibil, luând în considerare în special indicaţiile terapeutice, schema de administrare şi evaluarea raportului beneficiu-risc, trebuie avute în vedere tratamente alternative, cum ar fi terapia intravenoasă cu o penicilină adecvată.

Hipersensibilitate la benzatin benzilpenicilină, la orice altă penicilină sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

Antececente de reacţie severă imediată (de exemplu anafilaxie) la alte medicamente beta-lactamice (de exemplu cefalosporine, carbapeneme sau monobactami).

La iniţierea tratamentului trebuie efectuată o anamneză atentă, în vederea depistării unei reacţii de hipersensibilitate la peniciline, la cefalosporine sau a oricărei reacţii alergice în antecedente.

La administrarea penicilinelor au fost raportate reacţii de hipersensibilizare (anafilactice) grave şi

uneori letale. Aceste reacţii pot apărea şi după administrarea primei doze.

Reacţiile de hipersensibilizare apar cu o mai mare probabilitate la pacienţii cu antecedente de alergie la peniciline sau la alţi alergeni. Trebuie luată în considerare alergia încrucişată cu cefalosporine.

Se recomandă precauţii speciale în cazul pacienţilor cu teren atopic (urticarie sau febra fânului) sau astm bronşic, deoarece aceste reacţii sunt mai frecvent întâlnite la aceşti pacienţi.

Dacă apare o reacţie alergică, tratamentul trebuie întrerupt. Poate fi necesară efectuarea unui tratament adecvat pentru combaterea simptomelor reacţiei anafilactice, cum sunt: administrarea urgentă de adrenalină, glucocorticoizi cu administrare intravenoasă, antihistaminice şi tratamentul insuficienţei respiratorii.

Sunt necesare precauţii speciale pentru a evita administrarea intravasculară, intraarterială sau în

apropierea unui nerv.

În urma tratamentului sifilisului poate apărea reacţia Jarisch-Herxheimer (febră, cefalee, diaforeză, frisoane, dureri musculare, dureri articulare, greaţă, tahicardie, creşterea tensiunii arteriale urmată de scăderea tensiunii arteriale) (vezi pct. 4.8). În acest caz se va iniţia un tratament simptomatic pentru a atenua sau a suprima această reacţie.

În cazul pacienţilor cu diabet zaharat se observă absorbţia întârziată a acestui medicament. (vezi pct.

5.2).

În timpul tratamentului pe termen lung, se recomandă monitorizarea hemogramei.

Se recomandă atenţie suplimentară în cazul coexistenţei afecţiunilor renale (vezi pct. 4.2), precum şi realizarea de teste periodice ale funcţiei renale în timpul tratamentului cu Moldamin.

În cazul tratamentului pe termen lung, trebuie avută în vedere posibilitatea multiplicării microorganismelor patogene rezistente (Clostridium difficile) şi a fungilor (Candida). În cazul diareei severe şi persistente, trebuie luat în considerare diagnosticul de colită pseudomembranoasă cu risc vital, asociată tratamentului antibiotic (diaree apoasă, mucoasă, sanguinolentă, dureri abdominale difuze sau colicative, febră, tenesme). În acest caz, tratamentul trebuie întrerupt imediat şi instituit tratament specific, pe baza antibiogramei. Medicamentele anti-peristaltice sunt contraindicate în această situaţie.

În cazul suspiciunii de boli venerice, înainte de iniţierea terapiei, se vor efectua teste serologice pe câmp întunecat. Monitorizarea pacienţilor este necesară ulterior timp de 4 luni. În cazul suspiciunii de sifilis congenital, înainte de iniţierea terapiei se va efectua analiza lichidului cefalo-rahidian.

În cazul administrării subcutanate accidentale a medicamentului poate apărea o induraţie dureroasă. Aceasta poate fi ameliorată prin administrarea unei pungi cu gheaţă. În cazul injectării intravasculare accidentale poate apărea sindromul Hoigné (şoc, anxietate, confuzie, halucinaţii, eventual cianoză, tahicardie şi tulburări motorii). Aceste simptome pot regresa aproximativ într-o oră. În cazuri severe, se recomandă administrarea de sedative.

În cazul în care implicarea neurologică nu poate fi exclusă în cazul pacienţilor cu sifilis congenital, ar

trebui să fie folosite forme de penicilină care ating un nivel mai ridicat în lichidul cefalorahidian.

În cazul injectării inadecvate intraarterial, în special la copii, pot să apară complicații grave, cum ar fi ocluzia vasculară, tromboză şi gangrenă. Primele semne sunt pete palide în zona de piele din regiunea gluteală. Ca rezultat al presiunii ridicate de injecție, lichidului injectat poate intra retrograd în artera iliacă comună, în aortă sau în arterele spinale.

Injectarea repetată într-o zonă limitată a țesutului muscular, care este asociată cu terapia pe termen lung cu peniciline- depot (de exemplu, în tratamentul sifilisului) poate determina leziuni tisulare și creșterea vascularizării locale. Injecțiile ulterioare cresc posibilitatea de penetrare a substanței de injectare în sânge, fie prin injectare directă într -un vas de sânge, fie cauzată de presiunea de injecție în sine, fie prin " masajul " depozitului. În timpul tratamentului pe termen lung este, prin urmare, recomandat a se administra fiecare injecție la distanță mare de injecție precedentă.

Nu este recomandată administrarea simultană cu benzatin benzilpenicilina a antibioticelor

bacteriostatice.

Tetraciclina scade efectul bactericid al penicilinelor.

Viteza de excreţie a penicilinelor este scăzută la administrarea concomitentă cu probenecid. Medicamentele antiinflamatoare şi antipiretice (în special indometacin, fenilbutazonă, salicilaţi în doze mari) scad excreţia renală. Penicilinele cresc efectul anticoagulantelor orale şi scad efectul contraceptivelor orale.

Benzatin benzilpenicilina trebuie administrată cu prudenţă pacienţilor aflaţi sub tratament cu digoxin,

din cauza riscului crescut de apariţie a bradicardiei.

Excreţia metotrexatului administrat în asociere cu benzatin benzilpenicilină este redusă. Acest lucru determină creşterea toxicităţii metotrexatului.

Influenţarea rezultatelor testelor de laborator

Metodele non-enzimatice pentru determinarea glicozuriei şi testul pentru urobilinogen pot determina rezultate fals-pozitive în timpul tratamentului cu benzatin benzilpenicilină.

Determinarea proteinelor urinare folosind tehnici de precipitare (acid sulfosalicilic, acid tricloracetic), metoda Folin - Ciocâlteu - Lowry sau metoda biuretului pot conduce la rezultate fals - pozitive. Prin urmare, proteinele urinare ar trebui să fie determinate prin alte metode.

Reacţia ninhdrinei pentru determinarea aminoacizilor urinari, poate avea, de asemenea, rezultate fals- pozitive.

Penicilinele se leagă de albumină. În metodele de electroforeză pentru a determina albumina, pseudobisalbuminemia poate fi, prin urmare, simulată.

Poate apărea frecvent un test Coombs direct pozitiv ( ≥ 1 % până la < 10 % ), la pacienții cărora li s-au administrat 10 milioane UI ( echivalent cu 6 g) benzilpenicilină sau mai mult pe zi. După întreruperea tratamentului, testul antiglobulinic direct poate rămâne în continuare pozitiv, timp de 6 până la 8 săptămâni.

La determinarea 17 - cetosteroizilor (utilizând reacția Zimmermann) în urină, pot să apară valori

crescute în timpul tratamentului cu acest medicament.

Fertilitatea

Studii efectuate la animale nu au evidenţiat efecte fetotoxice ale benzilpenicilinei asupra funcţiei de

reproducere.

Sarcina

La om, experienţa cu peniciline administrate în timpul sarcinii nu a evidenţiat la făt, apariţia de reacţii adverse. Cu toate acestea, la om, nu există studii controlate, care să excludă efectele farmacologice dăunătoare asupra sarcinii şi/ sau a fătului/ nou-născutului. De aceea, medicamentul trebuie administrat în timpul sarcinii numai dacă este absolut necesar.

Alăptarea

Benzatin benzilpenicilina se excretă în laptele matern în cantităţi mici. Concentraţia în laptele matern poate ajunge la 2-15% din concentraţia plasmatică maternă. Se recomandă precauţie la administrare în cazul femeilor care alăptează.

Din cauza posibilelor reacţii adverse (de exemplu şoc anafilactic sau tulburări ale sistemului nervos), Moldamin poate influenţa capacitatea de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje.

Reacţiile adverse sunt clasificate pe aparate, sisteme şi organe şi în funcţie de frecvenţă. Frecvenţa este definită utilizând următoarea convenţie: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 şi <1/10), mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare (≥1/10000 şi <1/1000), foarte rare (<1/10000), cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).

Infecţii şi infestări

-frecvente: candidoză.

Tulburări hematologice şi limfatice

- foarte rare: anemie hemolitică, leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoză.

Tulburări ale sistemului imunitar

-rare: reacţii de hipersensibilizare, în special la pacienţii care au manifestat anterior hipersensibilitate la peniciline sau la cei cu antecedente alergice, astm bronşic sau urticarie. Acestea pot fi: erupţii cutanate tranzitorii (dermatită maculopapulară, dermatită exfoliativă), urticarie, edem laringian, febră, eozinofilie şi anafilaxie, inclusiv şoc şi moarte. Aceste reacţii pot fi controlate cu antihistaminice şi dacă este necesar cu glucocorticoizi i.v. Reacţiile anafilactice grave necesită administrarea urgentă de adrenalină, glucocorticoizi cu administrare intravenoasă, antihistaminice şi tratamentul insuficienţei respiratorii.

-cu frecvenţă necunoscută: boala serului. În tratamentul sifilisului, poate apărea reacţie Jarish- Herxheimer. Mai poate apărea limfadenopatie şi febră. Alte reacţii: sindrom Stevens- Johnson, necroliză epidermică toxică (sindrom Lyell).

Tulburări psihice

-cu frecvență necunoscută: nervozitate, confuzie, anxietate, euforie.

Tulburări ale sistemului nervos

-rare: neuropatie, tremor, ameţeală, somnolenţă, comă.

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale

- cu frecvență necunoscută: hipoxie, apnee, dispnee.

Tulburări gastro-intestinale

-frecvente: diaree, greaţă.

-mai puţin frecvente: stomatită, glosită, vărsături.

-cu frecvență necunoscută: sânge în scaun, necroză intestinală, colită pseudomembranoasă (vezi pct.

4.4.).

Tulburări hepatobiliare

-cu frecvenţă necunoscută: hepatită, colestază.

Tulburări cardio-vasculare

-cu frecvență necunoscută: stop cardiac, hipotensiune arterială, tahicardie, palpitaţii, hipertensiune pulmonară, embolie pulmonară, reacţie vaso-vagală, accident vascular cerebral, sincopă.

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat

• cu frecvență necunoscută: diaforeză, pemfigus.

  Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului subcutanat

• cu frecvență necunoscută: dureri articulare, periostită, exacerbări ale artritei, rabdomioliză.

  Tulburări renale şi ale căilor urinare

  -rare: hematurie, proteinurie, nefrită interstiţială acută, insuficienţă renală.

  Tulburări ale aparatului genital şi sânului

• cu frecvență necunoscută: impotenţă, priapism.

  Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare

• cu frecvență necunoscută: la locul injectării pot să apară: durere, inflamaţie, tumefiere, noduli, abces, necroză, edem, hemoragie, celulită, hipersensibilitate, atrofie, echimoză şi ulceraţii, sindrom Hoigné.

  Investigaţii diagnostice:

  -frecvente: rezultate fals-pozitive pentru determinarea glicozuriei în timpul tratamentului cu

  fenoximetilpenicilină, rezultate fals-pozitive ale reacţiei ninhidrinei pentru determinarea aminoacizilor

  urinari, test Coombs direct pozitiv, rezultate fals pozitive în determinarea proteinelor urinare, pseudobisalbuminemie, valori crescute ale 17-cetosteroizilor.

• cu frecvență necunoscută: creşte creatininemia şi valorile serice ale TGO.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucureşti 011478 – RO Tel: + 4 0757 117 259

Fax: + 4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro.

Penicilinele administrate în supradoză pot determina hiperexcitabilitate neuromusculară şi crize convulsive. În caz de supradozaj se recomandă întreruperea tratamentului, precum şi instituirea unui tratament simptomatic şi de susţinere a funcţiilor vitale. În cazul manifestărilor toxice neurologice poate fi utilă administrarea injectabilă a barbituricelor cu acţiune de scurtă durată sau a benzodiazepinelor. Benzatin benzilpenicilina se poate elimina prin hemodializă.