Codeina este indicată la adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani ca tratament smptomatic al:
-tusei iritative neproductive;
- durerilor acute moderate, care nu sunt considerate a fi ameliorate de alte analgezice, cum sunt paracetamolul sau ibuprofenul (în monoterapie) .
Codeina este indicată la adulţi ca tratament simptomatic al cazurilor selecţionate de diaree.

Tratamentul tusei

Adulti

Doza de codeină recomandată la adulţi trebuie să fie de 15 – 30 mg fosfat de codeină hemihidrat de 3

– 4 ori pe zi.

Copii şi adolescenţi

Adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 12 ani şi 18 ani:

Doza de codeină recomandată la adolescenţi cu vârsta de 12 ani şi peste trebuie să fie de 15 – 30 mg fosfat de codeină hemihidrat de 3 – 4 ori pe zi.

Copii cu vârsta sub 12 ani:

Codeina nu trebuie utilizată la copii cu vârsta sub 12 ani, din cauza riscului de toxicitate la opioide, ca urmare a metabolizării variabile şi imprevizibile a codeinei la morfină (vezi pct. 4.4).

Pacienţi vârstnici

La pacienţii vârstnici, procesele de metabolizare şi epurare sunt mai lente decât la adulţii tineri. De aceea sunt necesare doze mai mici de codeină sau intervale mai mari între dozele administrate decât cele recomandate în mod obişnuit la adulţii tineri.

Pacienţi cu insuficienţă hepatică sau renală

Dozele trebuie ajustate în funcţie de gradul insuficienţei (vezi pct.4.4)

Ameliorarea durerii

Codeina trebuie utilizată în doza minimă eficace şi pentru cea mai scurta perioadă de timp. Această doză poate fi administrată până la de 4 ori pe zi, la intervale de minimum 6 ore. Doza zilnică maximă de codeină nu trebuie să depăşească 240 mg.

Durata tratamentului trebuie limitată la 3 zile, iar dacă nu se obţine ameliorarea eficientă a durerii, pacienţii/persoanele care îi îngrijesc trebuie sfătuiţi să se readreseze medicului.

Adulţi

Doza de codeină recomandată la adulţi trebuie să fie de 30-60 mg fosfat de codeină hemihidrat la 6 ore; dacă este necesar, administrarea se poate repeta până la doza maximă de 240 mg codeină pe zi.

Copii şi adolescenţi

Adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 12 ani şi 18 ani:

Doza de codeină recomandată la adolescenţi cu vârsta de 12 ani şi peste trebuie să fie de 30-60mg fosfat de codeină hemihidrat la 6 ore; dacă este necesar, administrarea se poate repeta până la doza maximă de 240 mg codeină pe zi. Doza este determinată în funcţie de greutatea corporală (0,5-1 mg/kg).

Copii cu vârsta sub 12 ani

Codeina nu trebuie utilizată la copii cu vârsta sub 12 ani, din cauza riscului de toxicitate la opioide, ca urmare a metabolizării variabile şi imprevizibile a codeinei la morfină (vezi pct. 4.4).

Pacienţi vârstnici

La pacienţii vârstnici, procesele de metabolizare şi epurare sunt mai lente decât la adulţii tineri. De aceea sunt necesare doze mai mici de codeină sau intervale mai mari între dozele administrate decât cele recomandate în mod obişnuit la adulţii tineri.

Pacienţi cu insuficienţă hepatică sau renală

Dozele trebuie ajustate în funcţie de gradul insuficienţei (vezi pct.4.4).

Tratamentul diareei

Adulti

Doza de codeină recomandată la adulţi trebuie să fie de 15 mg fosfat de codeină hemihidrat de 3 – 4 ori pe zi.

Copii şi adolescenţi

Codeina nu se recomandă pentru administrare la aceaste categorii de vârstă (vezi pct.4.4)

Pacienţi vârstnici

La pacienţii vârstnici, procesele de metabolizare şi epurare sunt mai lente decât la adulţii tineri. De aceea sunt necesare doze mai mici de codeină sau intervale mai mari între dozele administrate decât cele recomandate în mod obişnuit la adulţii tineri.

Pacienţi cu insuficienţă hepatică sau renală

Dozele trebuie ajustate în funcţie de gradul insuficienţei (vezi pct.4.4)

Mod de administrare

Administrare orală.

Codeină Fosfat MCC 15 mg poate fi administrată cu un pahar cu apă şi/sau alimente pentru a ameliora iritaţia gastrică.

Hipersensibilitate la codeină, la alte opioide sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1; Insuficienţă respiratorie severă; hipersecreţie traheo-bronşică; tuse astmatiformă sau crize de astm bronşic.

Diaree acutǎ toxiinfecţioasǎ, subocluzie sau ocluzie intestinalǎ, intervenţii chirurgicale recente pe căile biliare (creşte presiunea biliară);

Traumatisme craniene sau alte condiţii de presiune intracraniană crescută;

La toţi copiii şi adolescenţii (cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani) la care se efectuează tonsilectomie şi/sau adenoidectomie pentru tratamentul sindromului de apnee obstructivă în somn, din cauza unui risc crescut de apariţie a unor reacţii adverse grave şi care pun viaţa în pericol (vezi pct. 4.4);

La femei care alăptează (vezi pct. 4.6);

La pacienţi cunoscuţi ca metabolizatori ultra-rapizi CYP2D6;

Administrarea concomitentă de agonişti sau antagonişti morfinici: nalbufină, buprenorfină, pentazocină;

Administrarea concomitentă cu IMAO (inhibitori ai monoaminooxidazei) sau în interval de 14 zile de la oprirea tratamentului cu un IMAO.

Copii cu vârsta sub 12 ani (vezi pct.4.1);

Măsurile de precauţie sunt aceleaşi ca în cazul administrării morfinei.

Codeina nu se administrează timp îndelungat, deoarece există risc de dezvoltare a dependenţei.

La copii, dozele de codeină mai mari de 0,3 mg/kg au potenţial convulsiv; riscul deprimării respiratorii este mai mare.

La vârstnici pericolul deprimării respiraţiei este crescut, iar tulburările disforice (agitaţie, stare confuzivă, halucinaţii) sunt mai frecvente.

Aceste particularităţi sunt legate de insuficienţa proceselor de metabolizare şi epurare, ca şi de patologia proprie vârstei înaintate (pneumopatii cronice, ateroscleroză avansată).

La pacienţii cu tuse productivă, prin înlăturarea reflexului de tuse, poate favoriza retenţia secreţiilor traheobronşice.

Se impune prudenţă la bolnavii cu limitarea funcţiei respiratorii, emfizem pulmonar, fibroză pulmonară, bronhopneumopatie cronică obstructivă, bronhoree, tuberculoză gravă, traumatisme toracice (codeina deprimă respiraţia şi interferă cu mecanismele compensatorii declanşate de deficitul ventilaţiei pulmonare). La pacienţii cu astm bronşic poate agrava fenomenele obstructive (favorizează bronhospasmul).

Codeina reduce peristaltismul intestinal. Opioidele analgezice trebuie utilizate cu precauţie la pacienţii cu tulburări obstructive intestinale. Nu se recomandă utilizarea codeinei la bolnavii cu colită ulceroasă (poate produce dilataţia toxică a colonului). De asemenea, trebuie evitată în caz de intervenţii chirurgicale recente pe tractul gastro-intestinal.

Similar altor antidiareice simptomatice, codeina administrată la pacienţii cu diaree micşorează pierderea de lichide şi electroliţi şi poate întârzia eliminarea microorganismelor în diareea infecţioasă. Tratamentul simptomatic al diareei cu codeină nu este recomandat în faza acută deoarece poate masca simptomele şi semnele unei infecţii cu posibile consecinţe severe.

Codeina nu se recomandă ca antidiareic la copii, deoarece poate determina dezechilibru hidro- electrolitic sever.

Codeina favorizează contracţia musculaturii netede biliare şi poate determina apariţia unui spasm al sfincterului Oddi ceea ce impune prudenţă în caz de diskinezie biliară sau litiază biliară.

Administrarea codeinei trebuie evitată la pacienţii cu pancreatită.

Opioidele analgezice trebuie utilizate cu precauţie la pacienţii cu miastenia gravis. Opioidele analgezice trebuie utilizate cu precauţie la pacienţii cu boala Addison.

În caz de feocromocitom opioidele pot stimula eliberarea de catecolamine prin inducerea eliberării de histamine endogene.

Hipovolemia, cordul pulmonar cronic, infarctul miocardic acut, starea de şoc favorizează accidentele hipotensive.

Riscul convulsiv poate fi crescut când codeina se administrează la pacienţi cu edem cerebral şi epilepsie. Stările confuzive pot fi agravate.

Hipotiroidia creşte riscul reacţiilor toxice la codeină (întârzie eliminarea prin metabolism, favorizează deprimarea respiratorie).

Se recomandă evitarea administrării medicamentului la pacienţii cu hipertrofie de prostată şi stricturi uretrale (favorizează retenţia de urină).

Deoarece codeina se metabolizează la nivel hepatic şi se elimină pe cale renală, se recomandă supravegherea atentă a pacienţilor cu insuficienţă hepatică şi renală; dozele se ajustează în funcţie de severitatea insuficienţei.

Datorită conţinutului în lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Metabolismul CYP2D6

Codeina este metabolizată la morfină, metabolitul său activ, de către enzima hepatică CYP2D6. Dacă pacientul prezintă un deficit enzimatic sau lipsa completă a enzimei, nu se va obţine un efect analgezic adecvat. Estimările indică faptul că până la 7% din populaţia caucaziană poate avea acest deficit. Dacă însă pacientul este un metabolizator rapid sau ultra-rapid, există un risc crescut de apariţie a reacţiilor adverse ale toxicităţii la opioide, chiar şi pentru dozele prescrise uzual. Aceşti pacienţi metabolizează rapid codeina la morfină, ceea ce determină concentraţii plasmatice de morfină mai mari decât cele preconizate.

Simptomele generale ale toxicităţii la opioide includ confuzie, somnolenţă, respiraţie superficială, mioză, greaţă, vărsături, constipaţie şi lipsa poftei de mâncare. În cazuri severe, acestea pot include simptome ale deprimării circulatorii şi respiratorii, care pot pune viaţa în pericol şi, foarte rar, pot fi letale.

Estimările prevalenţei metabolizatorilor ultra-rapizi în diferitele populaţii sunt rezumate mai jos:

Utilizare post-chirurgicală la copii

Au existat raportări în publicaţii despre faptul că administrarea post-chirurgicală a codeinei la copii, după tonsilectomie şi/sau adenoidectomie efectuate pentru tratamentul sindromului de apnee obstructivă în somn, a provocat evenimente adverse rare, dar care au pus viaţa în pericol, inclusiv deces (vezi şi pct. 4.3). Toţi copiii au fost trataţi cu doze de codeină aflate în intervalul de doze adecvat; cu toate acestea, s-a evidenţiat că aceşti copii erau, fie metabolizatori ultra-rapizi, fie metabolizatori rapizi, în ceea ce priveşte capacitatea lor de a metaboliza codeina la morfină.”

Copii cu funcţia respiratorie compromisă

Utilizarea codeinei nu este recomandată la copii care pot avea funcţia respiratorie compromisă, ca în cazul tulburărilor neuromusculare, afecţiunilor cardiace sau respiratorii severe, infecţiilor tractului respirator superior sau pulmonare, politraumatismelor sau procedurilor chirurgicale ample. Aceşti factori pot agrava simptomele toxicităţii la morfină.

Interacţiuni contraindicate

• IMAO - risc toxic mare. Se evită asocierea codeinei şi administrarea acesteia timp de două săptămâni după întreruperea administrării IMAO, deoarece creşte riscul deprimării respiratorii şi se poate produce toxicitate la nivelul SNC;

• agonisti - antagonisti morfinici (nalbufina, buprenorfina, pentazocina) – diminuarea efectului analgezic prin blocaj competitiv al receptorilor µ, cu riscul apariţiei unui sindrom de abstinenţă;

  Interacţiuni nerecomandate

• hipnotice, sedative, tranchilizante, antidepresive triciclice, fenotiazide, anestezice generale, antihistaminice sedative, alti derivati morfinici – actiune aditivă – creşte efectul sedativ si deprimant respirator.

• se poate produce riscul creşterii depresiei respiratorii când codeina este asociată cu alcool etilic. Asocierea cu băuturi alcoolice creşte fenomenele de deprimare psihomotorie.

• antibiotice (ciprofloxacina) – se evită premedicaţia cu opioide deoarece acestea reduc concentraţia plasmatică a ciprofloxacinei.

• naltrexona: risc de diminuare a efectului analgezic.

• anticolinergice - risc de constipaţie severă, ceea ce poate duce la ileus paralitic şi/sau retenţie urinară.

  Interactiuni ce necesita precautii

• antihipertensive (guanetidina, diuretice) – creste riscul accidentelor hipotensive.

• medicatia expectorantă – codeina favorizează retenţia secreţiilor traheobronşice.

Interacţiuni de luat în considerare Codeina mai poate interacţiona cu :

Mexiletină – întârzierea absorbţiei acesteia.

Metoclopramida, cisaprida, domperidona – antagonizează efectele gastrointestinale. Antiulceroase – cimetidina - inhibă metabolizarea analgezicelor opioide.

Antidiareice (loperamid, kaolin) – risc crescut de constipaţie severă. Quinidina – reducerea efectului analgezic.

Antivirale – ritonavirul poate creşte nivelele plasmatice ale codeinei.

Nu se recomandă administrarea codeinei pe parcursul sarcinii cu excepţia unui tratament de scurtă durată la indicaţia strictă a medicului, dacă este absolut necesar, după analiza raportului risc potenţial fetal/beneficiu matern.

În timpul ultimelor trei luni de sarcină, utilizarea cronică a codeinei de către mamă poate determina un sindrom de abstinenţă la nou născut.

Este contraindicată administrarea codeinei perinatal deoarece există riscul deprimării respiratorii la nou-născut.

Codeina nu trebuie utilizată în timpul alăptării (vezi pct. 4.3).

La dozele terapeutice obişnuite, codeina şi metabolitul său activ pot fi prezenţi în lapte în doze foarte mici şi este puţin probabil să provoace efecte negative la sugarul alăptat. Cu toate acestea, dacă pacientul este un metabolizator ultra-rapid CYP2D6, concentraţii mai mari ale metabolitului activ, morfina, pot fi prezente în lapte şi, în cazuri foarte rare, pot determina simptome de toxicitate la opioide la sugar, care pot fi letale.

Datorită sedării şi scăderii reactivităţii reflexe, codeina afectează capacitatea de a conduce vehicule şi de a opera utilaje. Este contraindicată la pacienţii care conduc vehicule şi folosesc utilaje.

Reacţiile adverse raportate din studiile clinice şi din experienţa după punerea pe piaţă sunt clasificate în funcţie de incidenţă, utilizând următoarea convenţie:

Reacţiile adverse au fost raportate în funcţie de aparate, sisteme şi organe şi în funcţie de frecvenţă. Frecvenţa este definită utilizând următoarea convenţie: Foarte frecvente (≥ 1/10), frecvente (≥ 1/100 şi

<1/10); mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi <1/100); rare (≥ 1/10000 şi <1/1000); foarte rare (< /10000); cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile). În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii.

Tulburări psihice:

Mai puţin frecvente: confuzie, schimbări ale dispoziţiei, halucinaţii, coşmaruri, toleranţă sau dependenţă.

Potenţialul de dependenţă este relativ mic când codeina este folosită în dozele recomandate, timp limitat. Riscul de dependenţă creşte pentru dozele mari administrate timp îndelungat.

Efecte ale abstinenţei - întreruperea bruscă poate dezvolta sindromul de abstinenţă. Simptomele pot include tremor, insomnie, greaţă, vărsături, transpiraţii şi creşterea tensiunii arteriale, a pulsului şi a respiraţiei.

Toleranţa se diminuează rapid după abstinenţă, astfel că o doză tolerată anterior poate deveni fatală.

Tulburări ale sistemului nervos:

Frecvente: somnolenţă, cefalee uşoară.

Mai puţin frecvente: ameţeli, vertij, agitaţie.

Rare: convulsii, mioclonie, creşterea presiunii intracraniene.

Tulburări oculare:

Mai puţin frecvente: vedere tulbure sau ambliopie.

Tulburări cardiace:

Mai puţin frecvente: bradicardie, palpitaţii, hipotensiune arterială.

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale:

Mai puţin frecvente: dispnee, deprimare respiratorie, edem pulmonar.

Tulburări gastrointestinale:

Frecvente: constipaţie, greaţă, vărsături.

Mai puţin frecvente: spasme biliare, xerostomie, dureri abdominale, ileus paralitic.

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat:

Frecvente: prurit, urticarie.

Mai puţin frecvente: - înroşirea feţei.

Tulburări renale şi ale căilor urinare:

Mai puţin frecvente: spasme uretrale, retenţie urinară.

Alte efecte:

Mai puţin frecvente: fatigabilitate neobişnuită, indispoziţie generală, mioză, hipotermie.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Simptomul tipic al supradozajului cu codeină este deprimarea extremă a funcţiei respiratorii. Simptomele sunt identice în mare măsură cu cele ale intoxicaţiei cu morfină şi se caracterizează prin somnolenţă extremă până la comă; ele se asociază în mare parte cu mioză, frecvent cu vărsături, cefalee, retenţie urinară şi retenţie de fecale. Au fost raportate cianoză, hipoxie, piele rece, pierderea tonusului muşchilor scheletici şi areflexie, uneori bradicardie şi scăderea tensiunii arteriale; ocazional au fost raportate spasme ale vaselor de la nivel cerebral, în principal la copii.

La doze mai mari de 2 mg codeină kg sau în caz de apariţie a simptomelor clinice, funcţia respiratorie trebuie monitorizată până la dispariţia semnelor. Se va pregăti efectuarea resuscitării cel puţin în primele cinci ore după ingestie, chiar dacă lipsesc semnele.

Efectul codeinei de deprimare respiratorie manifestă poate fi inhibat cu un antagonist opioid, de exemplu naloxonă (doza la adulţi: 0,4 – 2 mg i.v.; la nevoie, doza poate fi repetată la fiecare 2 -3 minute). Durata efectelor codeinei este mai mare decât cea a naloxonei. Dacă administrarea unei doze de 10 mg de naloxonă nu duce la rezultatul dorit, este necesară reconsiderarea diagnosticului de intoxicaţie cu opioide.

Dacă nu poate fi utilizatăp naloxona, sunt indicate măsuri simptomatice; în principal, punerea persoanei afectate într-o poziţie lateral stabilă, respiraţie artificial şi tratamentul şocului.