MONONITRON EP 60 mg COMPR. CU ELIB. PREL.

Tratamentul profilactic al episoadelor de angină pectorală.

Tratamentul adjuvant al insuficienţei cardiace stângi sau globale, în asociere cu alte tratamente uzuale.

Doze

Adulţi

Doza recomandată este de un comprimat cu eliberare prelungită pe zi (60 mg isosorbid 5- mononitrat), în afara crizei anginoase şi la distanţă de tratamentul antianginos asociat (blocant beta-adrenergic şi/sau blocant al canalelor de calciu), pentru a evita fenomenul de încărcare şi pentru a asigura o acoperire terapeutică eficientă.

Tratamentul trebuie început cu cea mai mică doză posibilă şi apoi crescută progresiv, în funcţie de efectul clinic şi răspunsul terapeutic individual.

Mod de administrare Administrare orală.

Comprimatul cu eliberare prelungită Mononitron EP trebuie înghiţit întreg, cu o cantitate suficientă de lichid, fără a fi mestecat.

Hipersensibilitate la substanţa activă, la alți nitrați sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă; Pericardită constrictivă,

Tamponadă cardiacă;

Stenoză de valvă aortică/mitrală; Anemie severă;

Glaucom cu unghi închis;

Afecţiuni asociate cu hipertensiune intracraniană – status post traumatism cerebral sau post hemoragie cerebrală;

Infarct miocardic acut cu presiune de umplere mică; Insuficienţă circulatorie acută – şoc sau colaps vascular; Hipotensiune arterială severă.

Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (sildenafil, tadalafil și vardenafil) potențează efectul hipotensor al nitraților și administrarea concomitentă cu donori de oxid nitric și nitrați este contraindicată (vezi pct. 4.4 și 4.5).

Este contraindicată administrarea concomitentă a nitraţilor cu un stimulator al guanilat ciclazei solubile, cum este riociguatul, din cauza riscului crescut de hipotensiune arterială (vezi pct. 4.5).

Mononitron EP nu este adecvat pentru tratarea episoadelor de angină pectorală acută şi a infarctului miocardic acut.

Insuficienţa cardiacă dreaptă nu constituie o indicaţie.

Mononitron EP poate fi administrat doar după o evaluare completă a raportului risc/beneficiu la pacienţii cu:

• infarct miocardic recent;

• insuficienţă ventriculară stângă, cu presiune de umplere scăzută;

• hipertiroidie;

• hipotermie;

• malnutriţie;

• insuficienţă hepatică severă (creşte riscul de methemoglobinemie);

• insuficienţă renală;

• glaucom (risc de creştere a tensiunii intraoculare).

  Agravarea anginei pectorale

  La întreruperea tratamentului cu nitraţi cu acţiune prelungită, poate apărea o agravare a anginei pectorale. În aceste situații, se impune reevaluarea coronaropatiei şi poate fi luată în considerare ajustarea tratamentului (tratament medicamentos şi, eventual, revascularizare). În cazul altor preparate pe bază de nitraţi, transferul pacienţilor pe o altă formă de medicaţie, în administrarea de lungă durată, se va face lent, progresiv, prin retragerea treptată a isosorbidului 5-mononitrat şi instituirea concomitentă a viitoarei medicaţii.

  Creşterea dozei pentru atingerea concentraţiei eficace trebuie facută progresiv, din cauza riscului de apariţie a hipotensiunii arteriale sau cefaleei. Doza zilnică trebuie ajustată în funcţie de eficacitate şi de toleranţa pacientului. În cazul utilizării de doze mari, nu se recomandă întreruperea bruscă a tratamentului.

  Anemia hemolitică la pacienţi cu deficit de G-6-PD

  Administrarea isosorbidului 5-mononitrat la pacienţii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G-6-PD) poate conduce la apariţia anemiei hemolitice. Se recomandă prudenţă în cazul administrării izosorbidului 5-mononitrat la această grupă de pacienţi (vezi pct. 4.8).

  Methemoglobinemie

  Dacă, în timpul tratamentului cu doze mari, pacientul devine cianotic, trebuie suspectată apariţia methemoglobinemiei; în acest caz administrarea isosorbid 5-mononitratului trebuie întreruptă şi se va institui tratament specific.

  Colaps circulator

  La pacienții cu labilitate circulatorie se poate instala colapsul după prima doză administrată.

  Hipotensiune arterială ortostatică

  Unii pacienți pot prezenta hipotensiune arterială ortostatică sau chiar sincopă după administrarea de isosorbid mononitrat. Hipotensiunea arterială ortostatică severă, însoțită de amețeli și senzație de

  „buimăceală”, poate fi întâlnită și după consumul de alcool etilic în timpul tratamentului. Hipotensiunea arterială indusă de nitrați poate fi însoţită de bradicardie și accentuarea anginei pectorale.

  Dezvoltarea toleranței

  Poate apărea toleranţă, precum şi toleranţă încrucişată la alţi nitroderivaţi, în condiţiile unui tratament continuu cu doze mari de isosorbid 5-mononitrat.

  De aceea, trebuie evitată administrarea continuă de doze mari pentru a preveni o atenuare sau o pierdere a efectului terapeutic.

  Copii și adolescenți

  Siguranţa şi eficacitatea medicamentului nu au fost stabilite la copii şi adolescenţi.

  Mononitron EP conţine lactoză monohidrat. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Asocieri contraindicate:

Următoarele clase de medicamente nu trebuie utilizate la pacienţii trataţi cu isosorbid 5-mononitrat, din cauza posibilei potenţări a efectului de scădere a tensiunii arteriale (vasodilataţiei) (vezi pct. 4.3):

• stimulatori ai guanilat ciclazei solubile (GCs), cum este riociguatul, deoarece asocierea poate produce hipotensiune arterială.

• inhibitori ai fosfodiesterazei 5, folosiți pentru tratarea disfuncției erectile (vezi pct. 4.3 și 4.4), deoarece va fi accentuată orice scădere a tensiunii arteriale determinată de Mononitron EP. Această situație poate conduce la complicații cardiovasculare care pot pune viața în pericol. Prin urmare, pacienții aflați în tratament cu Mononitron EP nu trebuie trataţi cu sildenafil, tadalafil sau vardenafil.

  Alcaloizi din ergot: Este posibilă o interacţiune farmacodinamică între nitraţi şi alcaloizii din ergot, care poate duce la antagonizarea reciprocă a efectelor medicamentelor. Trebuie evitată utilizarea concomitentă de nitraţi şi alcaloizi din ergot.

  Datele existente sugerează că administrarea concomitentă de Mononitron EP și dihidroergotamină poate avea efect hipertensor.

  Asocieri care necesită prudenţă:

  Administrarea concomitentă cu medicamente care scad tensiunea arterială (de exemplu blocanți beta- adrenergici, blocanți ai canalelor de calciu, vasodilatatoare, alprostadil, aldesleukină, antagoniști ai receptorilor angiotensinei II sau alte medicamente antihipertensive) și/sau cu alcool etilic poate accentua efectul hipotensor al Mononitron EP. Același efect poate apărea și la asocierea cu neuroleptice și antidepresive triciclice.

  Datele existente sugerează că administrarea concomitentă de Mononitron EP și dihidroergotamină poate avea efect hipertensor.

Sarcina

Nu a fost stabilită siguranţa administrării isosorbid mononitrat la gravide. Alăptarea

Nu se cunoaşte dacă nitraţii se excretă în laptele uman.

Administrarea Mononitron EP la gravide şi la femeile care alăptează se va face cu precauţie şi numai după o evaluare riguroasă a raportului beneficiu pentru mamă/risc pentru făt.

Dacă pacientul prezintă ameţeli, tulburări de vedere sau hipotensiune arterială la administrarea Mononitron EP trebuie sfătuit să nu conducă vehicule şi să nu folosească utilaje.

Reacţiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă, folosind următoarea convenţie: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 şi <1/10), mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare (≥1/10000 şi <1/1000), foarte rare (<1/10000), cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).

Tulburări ale sistemului nervos

Foarte frecvente:

• Durere de cap (determinată de nitraţi) poate să apară mai frecvent la începutul tratamentului şi, de obicei, este tranzitorie sau necesită scăderea dozei.

  Frecvente:

• Amețeli, somnolență Mai puţin frecvente

• Bufeuri

  Tulburări cardiace

  Frecvente:

• Hipotensiune arterială şi/sau hipotensiune arterială ortostatică, raportată mai ales la vârstnici sau în cazul asocierii cu alte medicamente vasodilatatoare. Hipotensiunea arterială se poate asocia cu tahicardie reflexă şi poate fi însoţită de confuzie, ameţeală şi slăbiciune. Pot să apară la începutul tratamentului sau după creşterea dozei.

  Mai puţin frecvente:

• În plus, hipotensiune arterială accentuată cu simptome agravate de angină pectorală (efectul paradoxal al nitraţilor), poate să apară, de asemenea, după tratamentul cu nitraţi.

• Au existat cazuri de colaps, bradicardie şi sincopă observate după utilizarea de nitraţi.

  Tulburări hematologice şi limfatice

  Cu frecvenţă necunoscută:

• Anemie hemolitică (în special la pacienţii cu deficit de G-6-PD), methemoglobinemie.

  Tulburări gastro-intestinale

  Mai puţin frecvente:

• Greaţă, vărsături

  Tulburări ale sistemului imunitar

  Mai puţin frecvente:

• Reacţii alergice cutanate

  Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat

  Cu frecvenţă necunoscută:

• Erupție cutanată tranzitorie, eritem, prurit, urticarie, dermatită exfoliativă.

  Precauţii:

  Terapia cronică cu doze mari continuă cu isosorbid mononitrat a fost asociată cu dezvoltarea toleranţei şi a toleranţei încrucişate la alţi nitraţi. Utilizarea de doze mari, continuă, trebuie evitată, cu scopul de a preveni atenuarea efectului sau pierderea eficacităţii.

  Utilizarea isosorbidului 5-mononitrat poate duce la hipoxemie tranzitorie ca urmare a redistribuirii arteriale relative în alveole hipoventilate şi chiar ischemie la pacienţii cu boală coronariană.

  Raportarea reacţiilor adverse suspectate

  Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.

Simptome

Pot să apară în caz de supradozaj: hipotensiune arterială cu reacţie ortostatică, tahicardie reflexă, cefalee, slăbiciune, ameţeală, anxietate, hiperemie, febră, greaţă, vărsături şi diaree.

Doze foarte mari pot provoca methemoglobinemie cu cianoză, insuficienţă respiratorie, tahipnee, şi din cauza metabolizării nitraţilor organici cu formarea de ioni nitrat.

În plus, dozele foarte mari pot determina, de asemenea, hipertensiune intracraniană şi simptome cerebrale.

Rezultatele supradozajului cronic conduc la methemoglobinemie, care poate fi semnificativă din punct de vedere clinic, în special în contextul deficitului methemoglobin reductazei sau în cazul variantelor congenitale de methemoglobinemie.

Methemoglobinemia se manifestă prin cianoza buzelor, patului unghial şi palmelor.

Tratament

În cazurile de supradozaj, simptomele trebuie tratate rapid prin întreruperea tratamentului cu isosorbid 5-mononitrat şi administrarea tratamentului simptomatic şi suportiv.

Dacă prezentarea la medic se face în prima oră de la supradozaj, se poate avea în vedere administrarea de cărbune activat. Pacientul trebuie menținut sub strictă monitorizare minim 12 ore.

În afară de măsuri obişnuite (lavaj gastric, poziţia orizontală a pacientului cu extremităţile inferioare ridicate), monitorizarea atentă şi de corecţie a funcţiilor vitale este esenţială.

Hipotensiunea arterială profundă şi/sau şocul trebuie tratate prin substituţie volemică şi administrare perfuzabilă de noradrenalină şi/sau dopamină pentru corectarea circulaţiei. Administrarea de epinefrină şi agenţi similari este contraindicată.

Următoarele medicamente pot fi utilizate pentru gestionarea diferitelor grade de methemoglobinemie:

• vitamina C 1,0 g administrată oral, sau săruri de sodiu administrate intravenos;

• albastru de metilen: până la 50 ml soluţie 1% albastru de metilen, administrată intravenos;

• albastru de toluidină: iniţial 2-4 mg/kg greutate corporală strict intravenos; în cazul în care administrarea de doze multiple este necesară, albastru de toluidină trebuie administrat în doză de 2 mg/kg corp la intervale orare;

• terapie cu oxigen, hemodializă, transfuzii.

În cazul apariției convulsiilor, se poate avea în vedere administrarea de diazepam sau clonazepam intravenos, iar dacă pacientul nu răspunde la acest tip de tratament, se poate institui tratament cu fenobarbital, fenitoină sau propofol.