NUPERAL 10 mg/10 mg CAPS. ELIB. MODIF.

Nuperal este indicat pentru tratamentul simptomatic al stării de greață și al vărsăturilor în timpul sarcinii la persoane adulte care nu răspund la abordarea terapeutică conservatoare.

Limitări ale utilizării: combinația doxilamină/piridoxină nu a fost studiată în caz de sarcină toxică

(hyperemesis gravidarum) (vezi pct. 4.4.).

Doze

Doza recomandată este:

Dacă stările de greață apar dimineața, trebuie să se administreze 2 capsule la culcare (ziua 1). Dacă această doză controlează simptomele până în ziua următoare, se va continua cu administrarea a două capsule zilnic, la culcare. Cu toate acestea, dacă simptomele persistă în după-amiaza zilei 2, pacienta va continua cu doza obișnuită de două capsule la culcare (ziua 2) și trei capsule în ziua 3 (o capsulă dimineața și două capsule la culcare). Dacă aceste trei capsule nu controlează în mod adecvat simptomele în ziua 3, pacienta poate lua

patru capsule începând din ziua 4 (o capsulă dimineața, o capsulă la mijlocul după-amiezii și două capsule la

culcare).

Anexa 2

Doza zilnică maximă recomandată este de 4 capsule (o capsulă dimineața, o capsulă la mijlocul după-amiezii și două capsule la culcare).

Grupe speciale de pacienți Insuficiență hepatică

Nu au fost efectuate studii farmacocinetice la pacientele cu insuficiență hepatică.

Nu sunt disponibile date privind diferențele farmacocinetice ale combinației doxilamină succinat cu

piridoxină clorhidrat la pacientele cu insuficiență hepatică, dar având în vedere faptul că doxilamina este metabolizată la nivel hepatic, doza trebuie ajustată în funcție de gradul de insuficiență hepatică.

Insuficiență renală

Nu au fost efectuate studii farmacocinetice la pacientele cu insuficiență renală.

Nu sunt disponibile date privind diferențele farmacocinetice ale asocierii combinației doxilamină succinat cu

piridoxină clorhidrat la pacientele cu insuficiență renală, dar având în vedere faptul că ar putea exista o acumulare de metaboliți, doza trebuie redusă în funcție de gradul de insuficiență renală.

Copii și adolescenți

Siguranța și eficacitatea doxilamină/piridoxină la fete cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite.

Mod de administrare

Administrare orală.

Capsulele trebuie luate în condiții de repaus alimentar. Capsulele trebuie înghțite întregi, cu apă, fără a fi mestecate.

• Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1.

• Reacții de hipersensibilitate la orice antihistaminice derivate de etanolamină.

• Administrarea concomitentă cu inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO), având în vedere faptul că

  efectele Nuperal asupra sistemului nervos central sunt intensificate și prelungite.

• Administrarea concomitentă cu inhibitori puternici ai izoenzimelor CYP450.

• Porfirie

Trebuie evaluat dacă tratamentul este adecvat în cazul pacientelor cu următoarele afecțiuni:

• Hipertensiune intraoculară, glaucom cu unghi îngust, obstrucție urinară, disfuncție tiroidiană, tulburări cardiovasculare, hipertensiune arterială, ulcer peptic stenozat, obstrucție piloro-duodenală și obstrucție a colului vezical. Efectele anticolinergice ale acestui medicament pot agrava aceste afecțiuni.

• Astm bronșic sau alte tulburări respiratorii, cum sunt bronșită cronică și emfizem pulmonar. S-a

  demonstrat că antihistaminicele reduc volumul secrețiilor bronșice și cresc vâscozitatea acestora, ceea ce face dificilă expectorația bronșică. Acest lucru poate duce la obstrucție respiratorie, care ar putea agrava aceste afecțiuni. Prin urmare, se impun măsuri de precauție la aceste paciente.

• Reacții de fotosensibilitate: deși nu s-a constatat acest lucru în cazul doxilaminei, la unele antihistaminice s-a observat o sensibilitate cutanată crescută la lumina soarelui, cu fotodermatită; prin urmare, expunerea la soare trebuie evitată în timpul tratamentului.

• Medicamente ototoxice: antihistaminicele sedative din clasa etanolaminei, precum doxilamina, pot

  masca semnele de atenționare ale leziunilor provocate de medicamentele ototoxice, cum ar fi

  aminoglicozidele antibacteriene, carboplatina, cisplatina, clorochina și eritromicina, printre altele.

• Trebuie acordată atenție la pacientele cu epilepsie, deoarece antihistaminicele au fost asociate

  ocazional cu reacții paradoxale de hiperexcitabilitate, chiar și la doze terapeutice.

• Din cauza scăderii transpirației ca urmare a efectelor anticolinergice, antihistaminicele pot agrava

  simptomele de deshidratare și insolație.

• Trebuie luate măsuri speciale de precauție la pacientele cu sindrom de interval QT prelungit, deoarece unele antihistaminice pot prelungi intervalul QT menționat, chiar dacă acest efect nu a fost observat în mod specific în cazul doxilaminei.

• Hipokaliemie sau alte tulburări electrolitice.

• Se recomandă tratamentul precoce al simptomelor legate de starea de greață matinală, tipică în timpul sarcinii, pentru a preveni progresia către hiperemeza indusă de sarcină. Trebuie luate măsuri de

  precauție la pacientele cu sarcină toxică, deoarece această combinație nu a fost studiată în aceste

  cazuri (vezi pct. 4.1).

• Capsulele cu doxilamină succinat și piridoxină clorhidrat cu eliberare modificată pot provoca

  somnolență, pe baza proprietăților anticolinergice ale doxilaminei succinat, un antihistaminic.

  Pacientele trebuie să evite să se angajeze în activități care necesită o vigilență mentală completă, cum ar fi conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor grele, în timpul utilizării capsulelor cu doxilamină succinat și piridoxină clorhidrat cu eliberare modificată, până când medicul le permite acest lucru.

• Nuperal nu se recomandă la femei care utilizează concomitent substanțe deprimante ale sistemului nervos central (SNC), inclusiv alcool etilic. Utilizarea concomitentă poate determina somnolență crescută, ceea ce poate duce la căderi sau accidente (vezi pct. 4.5)

• Riscul de abuz și dependență de substanțe este scăzut în cazul doxilaminei. Apariția semnelor

  sugestive de abuz sau dependență trebuie monitorizată atent, în special la pacientele cu antecedente de

  abuz de substanțe.

• Trebuie evaluat dacă tratamentul este adecvat în cazul pacientelor cu următoarele afecțiuni: se

  recomandă tratamentul precoce al simptomelor asociate stărilor de greață matinale, tipice în timpul sarcinii, pentru a preveni progresia către hiperemeza indusă de sarcină. Trebuie luate măsuri de precauție în cazul pacientelor cu sarcină toxică, deoarece această combinație nu a fost studiată în aceste cazuri (vezi pct. 4.1).

• Nuperal conține piridoxină clorhidrat, un analog de vitamină B6, prin urmare trebuie evaluat aportul suplimentar din dietă sau din suplimente cu vitamina B6.

  Interferență cu testele alergice cutanate

  Medicamentele antihistaminice pot suprima răspunsul cutanat histaminic la extracte alergenice și administrarea acestora trebuie oprită cu câteva zile înaintea efectuării unui test cutanat.

  Atenționări cu privire la excipienți

  Acest medicament conține sucroză. Pacientele cu intoleranță ereditară la fructoză, sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză sau insuficiență de sucrază-izomaltază nu trebuie să ia acest medicament.

Nu s-au efectuat studii privind interacțiunile cu Nuperal.

Pentru antihistaminice din clasa etanolaminei sunt cunoscute interacțiuni cu următoarele medicamente:

• Medicamente anticolinergice (antidepresive triciclice, IMAO, neuroleptice): pot mări toxicitatea, ca urmare a efectelor anticolinergice aditive.

• Sedative (barbiturice, benzodiazepine, medicamente antipsihotice, analgezice opioide): pot mări acțiunea hipnotică.

• Medicamente antihipertensive cu efect sedativ asupra SNC (în special alfa-metildopa), deoarece

  acestea pot mări efectul sedativ, atunci când sunt administrate împreună cu antihistaminice.

• Alcool etilic: în unele studii a fost raportată o toxicitate crescută, cu alterarea capacității intelectuale și

  psihomotorii. Mecanismul nu a fost stabilit.

• Nu se recomandă utilizarea concomitentă a oxibatului de sodiu cu doxilamină, din cauza efectului deprimant central important al acestuia.

• Medicamente ototoxice: antihistaminicele sedative din clasa etanolaminei, precum doxilamina, pot masca semnele de atenționare ale leziunilor provocate de medicamentele ototoxice, cum ar fi aminoglicozidele antibacteriene.

• Medicamente cu efect de fotosensibilizare: administrarea concomitentă a antihistaminicelor cu alte medicamente fotosensibilizante, cum sunt, printre altele, amiodaronă, chinidină, imipramină,

  doxepină, amitriptilină, griseofulvină, clorfeniramină, piroxicam, furosemid, captopril, poate provoca

  efecte fotosensibilizante aditive.

• Având în vedere faptul că mai mulți agenți antihistaminici pot prelungi intervalul QT, deși acest efect nu a fost observat în cazul doxilaminei, trebuie evitată administrarea concomitentă a medicamentelor care prelungesc acest interval (de exemplu, medicamente antiaritmice, anumite antibiotice, anumite medicamente pentru tratamentul malariei, anumite medicamente antihistaminice, anumite medicamente antilipidemice sau anumite medicamente neuroleptice).

• Trebuie evitată administrarea concomitentă a inhibitorilor citocromului P-450 (de exemplu, derivați

  azolici sau macrolide).

• Trebuie evitată administrarea concomitentă a medicamentelor care provoacă tulburări electrolitice,

  cum sunt hipokaliemie sau hipomagneziemie (de exemplu, unele diuretice).

  Sunt cunoscute interacțiunile piridoxinei cu următoarele medicamente:

• Scade efectul levodopa, deși acest lucru nu se produce dacă se administrează concomitent cu un

  inhibitor al dopa-decarboxilazei.

• A fost descrisă o scădere a concentrațiilor plasmatice ale unor antiepileptice, cum ar fi fenobarbital și fenitoină.

• Unele medicamente, cum sunt hidroxizina, izoniazida sau penicilamina, pot interfera cu piridoxina și pot crește necesarul de vitamina B6.

  Efectele anticolinergice ale doxilaminei, una dintre substanțele active ale acestui medicament, pot duce la rezultate fals negative ale testelor de hipersensibilitate cutanată efectuate cu extracte antigenice. Se

  recomandă întreruperea tratamentului cu câteva zile înainte de începerea testului.

  A fost studiat efectul alimentelor asupra biodisponibilității doxilaminei și piridoxinei. Parametrii ASC și Cmax

  în cazul doxilaminei demonstrează absența efectului alimentelor asupra biodisponibilității acesteia; se

  observă doar o întârziere a Tmax. Atunci când capsulele sunt administrate împreună cu alimente, întârzierea acțiunii poate fi prelungită.

Sarcina

Nuperal este destinat administrării la femei gravide. Studiile epidemiologice și meta-analizele indică faptul că doxilamina succinat și piridoxina clorhidrat nu prezintă toxicitate malformativă.

Din cauza proprietăților anticolinergice și sedative ale doxilaminei succinat (vezi pct. 5.1), trebuie luate măsuri de precauție la nou-născuții ale căror mame au primit tratament până la naștere.

Alăptarea

Datele fizico-chimice sugerează excreția doxilaminei succinat în laptele uman. Deoarece nou-născuții pot fi mai sensibili la efectele antihistaminicelor și la iritabilitate și excitație paradoxală, nu poate fi exclus riscul pentru sugar. Administrarea Nuperal nu este recomandată în timpul alăptării.

Fertilitatea

Un studiu cu doxilamină efectuat la șobolan nu a demonstrat reacții adverse asupra fertilității (vezi pct. 5.3).

Nu sunt disponibile date la om.

Nuperal are influență majoră asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Acest medicament poate provoca somnolență și vedere încețoșată, în special în primele zile de tratament. Prin urmare, pacientele trebuie să evite activitățile care necesită vigilență mentală completă, cum ar fi conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor grele.

Rezumatul profilului de siguranță

Reacțiile adverse asociate cu administrarea combinației de doxilamină/piridoxină sunt comparabile celor care

apar în cazul tratamentului cu antihistaminice sedative cu singură substanță activă utilizate în monoterapie.

Ca toate medicamentele, acest medicament poate provoca reacții adverse.

Cele mai frecvente reacții adverse includ somnolență și efecte anticolinergice (1% - 9%) cum sunt

xerostomie, constipație, retenție urinară, secreții bronșice crescute și vedere încețoșată. Lista reacțiilor adverse sub formă de tabel

Lista următoare a reacțiilor adverse se bazează pe experiența după punerea pe piață.

Reacțiile adverse sunt prezentate conform clasificării MedDRA pe aparate, organe și sisteme și se utilizează următoarele convenții pentru frecvență:

Foarte frecvente (≥ 1/10)

Frecvente (≥ 1/100 și < 1/10)

Mai puțin frecvente (≥ 1/1000 și < 1/100)

Rare (≥ 1/10000 și < 1/1000)

Foarte rare (< 1/10000, incluzând raportări izolate)

Cu frecvență necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile)

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro

Manifestările de supradozaj au fost descrise pentru intervalul de doze cuprins între 250 – 1000 mg/zi pentru

doxilamină.

Simptomele de supradozaj cu antihistaminice includ excitație cu agitație, halucinații, ataxie, pierdere a coordonării și convulsii. Ultimele apar intermitent. Simptomele prodromale pot include tremor și mișcări atetozice. Pupile fixe și dilatate, înroșire a tegumentului (la nivelul feței) și hiperemie sunt semnele care se aseamănă cel mai frecvent cu intoxicația cu atropină. Faza terminală este asociată cu comă, care este

agravată de colapsul cardiocirculator. Decesul poate apărea într-un interval cuprins între 2 și 98 ore. Uneori, deprimarea sistemului nervos central și coma pot preceda o fază de excitație și convulsii.

În cazurile de supradozaj cu doxilamină a fost raportată și rabdomioliză.

Având în vedere faptul că Nuperal este o disponibil într-o formă framaceutică cu eliberare întârziată, este posibil ca semnele și simptomele intoxicației să nu fie evidente imediat.

Piridoxina este asociată cu efecte adverse numai după administrarea de lungă durată a unor doze mari. La

pacienții cărora li s-au administrat doze mari de piridoxină (2 până la 6 g pe zi) pe o perioadă cuprinsă între 2

și 40 de luni a fost descrisă neuropatie severă.

Tratamentul implică lavaj gastric, emetice, antidot universal, stimulente respiratorii, agenți colinergici parenterali, cum este betanecol, dacă este cazul.