Accofil este indicat pentru reducerea duratei neutropeniei şi a incidenţei neutropeniei febrile la pacienţi trataţi cu chimioterapie citotoxică stabilită pentru tumori maligne (cu excepţia leucemiei mieloide cronice şi a sindroamelor mielodisplazice) şi pentru reducerea duratei neutropeniei la pacienţi cărora li se administrează terapie mieloablativă urmată de transplant de măduvă osoasă, consideraţi a avea un risc crescut de neutropenie severă prelungită. Siguranţa şi eficacitatea Accofil sunt similare la adulţii şi copiii cărora li se administrează chimioterapie citotoxică.

Accofil este indicat pentru mobilizarea celulelor progenitoare din sângele periferic (CPSP).

La pacienţii, copii sau adulţi, cu neutropenie congenitală severă, ciclică sau idiopatică, cu număr absolut de neutrofile (NAN) ≤ 0,5 x 10⁹/l şi cu antecedente de infecţii severe sau recurente, este indicată administrarea îndelungată a Accofil pentru a creşte numărul de neutrofile şi pentru a reduce incidenţa şi durata evenimentelor legate de infecţii.

Accofil este indicat pentru tratamentul neutropeniei persistente (NAN mai mic sau egal

cu 1,0 x 10⁹/l) la pacienţii cu infecţie HIV avansată, pentru a reduce riscul infecţiilor bacteriene, atunci când alte opţiuni terapeutice pentru neutropenie sunt neadecvate.

Tratamentul cu Accofil trebuie administrat numai în colaborare cu un centru oncologic cu experienţă legată de tratamentul cu factorul de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) şi de hematologie şi care dispune de facilităţile necesare pentru diagnostic. Procedurile de mobilizare şi afereză trebuie efectuate în colaborare cu un centru de hematologie - oncologie, cu suficientă experienţă în acest

domeniu şi în care monitorizarea celulelor progenitoare hematopoietice poate fi efectuată corect.

Accofil 70 MU/0,73 ml seringă preumplută este special conceput să permită administrarea unor doze de filgrastim de 10 μg/kg/zi la pacienți adulți, reducând astfel la minimum numărul de administrări necesare cu seringi preumplute multiple de 30 MU/0,5 ml și 48 MU/0,5 ml, în următoarele contexte clinice:

• Mobilizarea celulelor progenitoare din sângele periferic (CPSP) neasociată chimioterapiei pentru transplant de CPSP autologe

• Mobilizarea CPSP în urma chimioterapiei mielosupresive

• Pentru mobilizarea CPSP la voluntari normali pentru utilizare în transplantul de CPSP alogene

• Pentru reducerea duratei neutropeniei la pacienți tratați cu terapie mieloablativă urmată de transplant de măduvă osoasă

  Doze

  Chimioterapia citotoxică stabilită

  Doza recomandată de filgrastim este de 0,5 MU (5 µg)/kg/zi. Prima doză de Accofil trebuie administrată la cel puţin de 24 ore după chimioterapia citotoxică. În studiile clinice randomizate a fost utilizată o doză de 230 µg/m²/zi (între 4,0 și 8,4 µg/kg/zi), cu administrare subcutanată.

  Dozajul zilnic cu filgrastim trebuie continuat până când s-a depăşit numărul minim aşteptat de neutrofile la care nu apar reacţii adverse, iar numărul de neutrofile a revenit în intervalul normal. În urma chimioterapiei stabilite pentru tumori solide, limfoame şi leucemie limfoidă, se aşteaptă ca durata tratamentului necesar pentru a îndeplini aceste criterii să fie de până la 14 zile. În urma tratamentului de inducţie şi consolidare pentru leucemia mieloidă acută, durata tratamentului poate fi substanţial mai lungă (până la 38 zile), în funcţie de tipul, doza şi schema chimioterapiei citotoxice utilizate.

  La pacienţii cărora li se administrează chimioterapie citotoxică, se observă de obicei o creştere tranzitorie a numărului de neutrofile la 1-2 zile de la iniţierea terapiei cu filgrastim. Cu toate acestea, pentru un răspuns terapeutic susţinut, terapia cu filgrastim nu trebuie întreruptă înainte ca numărul minim aşteptat de neutrofile la care nu apar reacţii adverse să fie depăşit şi numărul de neutrofile să revină în intervalul normal. Nu se recomandă întreruperea prematură a terapiei cu filgrastim înainte de momentul atingerii numărului minim aşteptat de neutrofile la care nu apar reacţii adverse.

  Pacienţi trataţi cu terapie mieloablativă urmată de transplant de măduvă osoasă.

  Doza recomandată de iniţiere a tratamentului cu filgrastim este de 1,0 MU (10 µg)/kg/zi. Prima doză de filgrastim trebuie administrată la cel puţin 24 de ore după chimioterapia citotoxică şi la cel puţin 24 de ore de la infuzia de măduvă.

  Odată ce numărul minim de neutrofile la care nu apar reacţii adverse a fost depăşit, doza zilnică de filgrastim trebuie ajustată treptat, în funcţie de răspunsul neutrofilelor, după cum urmează:

  Număr de neutrofile	Ajustarea dozei de filgrastim
  > 1,0 x 109/l pentru 3 zile consecutiv	Reducere la 0,5 MU (5 µg)/kg şi zi
  În continuare, dacă NAN rămâne > 1,0 x 109/l pentru încă 3 zile consecutiv	Întreruperea tratamentului cu filgrastim
  Dacă NAN scade la < 1,0 x 109/l în timpul perioadei de tratament, doza de filgrastim trebuiecrescută din nou, conform paşilor de mai sus

  NAN = număr absolut de neutrofile

  Pentru mobilizarea CPSP la pacienţi cărora li se administrează terapie mielosupresivă sau mieloablativă, urmată de transplant de CPSP autologe

  Pentru mobilizarea CPSP, doza recomandată de filgrastim, când este utilizat în monoterapie, este de 1,0 MU (10 µg)/kg şi zi, timp de 5–7 zile consecutiv. Planificarea în timp a leucaferezei: 1 sau 2 leucafereze în zilele 5 şi 6sunt adesea suficiente. În alte circumstanţe poate fi necesară o leucafereză suplimentară. Administrarea filgrastimului trebuie menţinută până la ultima leucafereză.

  Doza recomandată de filgrastim pentru mobilizarea CPSP după chimioterapia mielosupresivă este de 0,5 MU (5 µg)/kg şi zi, din prima zi după terminarea chimioterapiei, până când numărul minim aşteptat de neutrofile la care nu apar reacţii adverse a fost depăşit, iar numărul de neutrofile a revenit în intervalul normal. Leucafereza trebuie efectuată în timpul perioadei în care NAN creşte de la < 0,5 x 10⁹/l la > 5,0 x 10⁹/l. Pentru pacienţii cărora nu li s-a administrat chimioterapie extensivă, o singură leucafereză este adesea suficientă. În alte circumstanţe, este recomandată o leucafereză suplimentară.

  Pentru mobilizarea CPSP la donatori normali înainte de transplantul de CPSP alogene

  Pentru mobilizarea CPSP la donatorii normali, filgrastim trebuie administrat în doză de 1,0 MU (10 µg/kg şi zi) timp de 4 până la 5 zile consecutiv. Leucafereza trebuie începută în ziua 5 şi continuată până în ziua 6, dacă este necesar, pentru a colecta 4 x 10⁶ celule CD34⁺/kg greutate corporală primitor.

  La pacienţi cu neutropenie cronică severă (NCS)

  Neutropenie congenitală

  Doza recomandată de iniţiere a tratamentului este de 1,2 MU (12 µg)/kg şi zi, în doză unică sau în doze divizate.

  Neutropenie idiopatică sau ciclică

  Doza recomandată de iniţiere a tratamentului este de 0,5 MU (5 µg)/kg şi zi, în doză unică sau în doze divizate.

  Ajustări ale dozei

  Filgrastim trebuie administrat zilnic, prin injecție subcutanată, până când numărul de neutrofile a fost atins şi poate fi menţinut la mai mult de 1,5 x 10⁹/l. După obţinerea răspunsului vizat, trebuie stabilită doza minimă eficace pentru a menţine această valoare. Administrarea zilnică pe termen lung este necesară pentru a menţine un număr adecvat de neutrofile. După una sau două săptămâni de terapie, doza iniţială poate fi dublată sau redusă la jumătate, în funcţie de răspunsul pacientului.

  Ulterior, doza poate fi ajustată individual, la intervale de 1-2 săptămâni, pentru a menţine numărul mediu de neutrofile între 1,5 x 10⁹/l și 10 x 10⁹/l. O schemă de creştere mai rapidă a dozei poate fi luată în considerare la pacienţii care prezintă infecţii severe. În studiile clinice, 97% dintre pacienţii care au răspuns la tratament au prezentat un răspuns complet la doze ≤ 24 µg/kg şi zi. Siguranţa pe termen lung a administrării filgrastimului în doze de peste 24 µg/kg şi zi la pacienţii cu NCS nu a fost stabilită.

  La pacienţi cu infecţie cu HIV

  Pentru remiterea neutropeniei

  Doza recomandată de iniţiere a tratamentului cu filgrastim este de 0,1 MU (1 µg)/kg şi zi administrată zilnic până la maxim 0,4 MU (4 µg)/kg şi zi până la un număr normal este atins şi poate fi menţinut (NAN > 2,0 x 10⁹/l). În studiile clinice, mai mult de 90% dintre pacienţi au răspuns la aceste doze, determinând o inversare a neutropeniei într-o perioadă mediană de 2 zile.

  La un număr mic de pacienţi (< 10%), doze de până la 1,0 MU (10 µg)/kg şi zi, au fost necesare pentru a obţine remisia neutropeniei.

  Pentru menţinerea numărului normal de neutrofile

  Când s-a obţinut remisia neutropeniei, trebuie stabilită doza minimă eficace pentru a menţine un număr normal de neutrofile. Se recomandă ajustarea dozei iniţiale prin administrarea la intervale de

  două zile a dozei de 30 MU (300 µg) pe zi. Poate fi necesară ajustarea ulterioară a dozei, în funcţie de numărul absolut de neutrofile (NAN) al pacientului, pentru a menţine numărul de neutrofile la valori > 2,0 x 10⁹/l. În studiile clinice, au fost necesare doze de 30 MU (300 µg) pe zi, timp de 1-7 zile pe săptămână, pentru a menţine NAN > 2,0 x 10⁹/l, mediana frecvenţei dozei fiind de 3 zile pe săptămână. Administrarea pe termen lung poate fi necesară pentru a menţine NAN > 2,0 x 10⁹/l.

  Grupe speciale de pacienți Vârstnici

  Studiile clinice efectuate cu filgrastim au inclus un număr redus de pacienţi vârstnici, însă nu s-au efectuat studii speciale la această grupă de pacienţi şi, prin urmare, nu se pot face recomandări specifice privind dozele.

  Pacienţi cu insuficienţă renală

  Studiile cu filgrastim la pacienţii cu insuficienţă severă a funcţiei renale sau hepatice demonstrează că acesta prezintă un profil farmacocinetic şi farmacodinamic similar cu cel observat la subiecţii sănătoşi. Ajustarea dozei nu este necesară în aceste circumstanţe.

  Utilizarea la copii şi adolescenţi în cazuri de NCS şi cancer

  Șaizeci şi cinci de procente dintre pacienţii studiaţi în programul de studii pentru NCS aveau vârsta sub 18 ani. Eficacitatea tratamentului a fost clară în cazul acestei grupe de vârstă, care a inclus majoritatea pacienților cu neutropenie congenitală. Nu au existat diferențe între profilurile de siguranță ale pacienților copii și adolescenți tratați pentru NCS.

  Datele provenite din studiile clinice efectuate la copii şi adolescenţi indică faptul că siguranţa şi eficacitatea filgrastimului sunt similare atât la adulţii, cât şi la copiii cărora li se administrează chimioterapie citotoxică.

  Recomandările privind dozele la copii şi adolescenţi sunt similare celor pentru adulţii cărora li se administrează chimioterapie citotoxică mielosupresivă.

  Mod de administrare

  Chimioterapia citotoxică stabilită

  Filgrastim poate fi administrat sub formă de injecţii zilnice subcutanate sau sub formă de perfuzie intravenoasă zilnică diluată cu soluţie de glucoză 5%, administrată în decurs de 30 minute (vezi pct. 6.6). Calea de administrare subcutanată este preferată în majoritatea cazurilor. Un studiu în care s-a administrat o doză unică a scos în evidenţă faptul că doza administrată pe cale intravenoasă poate scădea durata efectului. Nu este clară relevanţa clinică a acestei constatări în cazul administrării unor doze repetate. Alegerea căii de administrare trebuie să depindă de circumstanţele clinice individuale.

  La pacienţi trataţi cu terapie mieloablativă urmată de transplant de măduvă osoasă

  Filgrastim poate fi administrat sub formă de perfuzie intravenoasă cu durata de 30 minute sau de 24 de ore sau prin perfuzie subcutanată continuă, timp de 24 ore. Filgrastim trebuie diluat în 20 ml soluţie de glucoză 5% (vezi pct. 6.6).

  Pentru mobilizarea CPSP la pacienţi cărora li se administrează terapie mielosupresivă sau mieloablativă, urmată de transplant de CPSP autologe

  Filgrastim pentru mobilizarea CPSP, în monoterapie:

  Filgrastim poate fi administrat sub formă de perfuzie continuă subcutanată cu durata de 24 de ore sau prin injecție subcutanată. Pentru perfuzii, filgrastimul trebuie diluat cu 20 ml de soluție de glucoză 5% (vezi pct. 6.6).

  Filgrastim pentru mobilizarea CPSP după chimioterapie mielosupresivă: Filgrastim trebuie administrat prin injecție subcutanată.

  Pentru mobilizarea CPSP la donatorii normali înainte de transplantarea de CPSP alogene

  Filgrastim trebuie administrat prin injecție subcutanată.

  La pacienţi cu neutropenie cronică severă (NCS)

  Neutropenie congenitală, ciclică sau idiopatică, filgrastim trebuie administrat prin injecție subcutanată.

  La pacienţi cu infecţie cu HIV

  Remiterea neutropeniei şi menţinerea numărului normal de neutrofile: filgrastim trebuie administrat prin injecție subcutanată.

Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

Trasabilitate

Pentru a îmbunătăţi trasabilitatea medicamentelor biologice, denumirea și numărul de lot al medicamentului administrat trebuie înregistrate în mod clar.

Atenţionări și precauții speciale pentru toate indicațiile

Hipersensibilitate

La pacienții tratați cu filgrastim au fost raportate reacții de hipersensibilitate, inclusiv reacții anafilactice, care au apărut la tratamentul inițial sau ulterior. Se întrerupe definitiv administrarea de filgrastim la pacienții cu hipersensibilitate semnificativă clinic. Nu se administrează filgrastim pacienților cu antecedente de hipersensibilitate la filgrastim sau pegfilgrastim.

Reacţii adverse pulmonare

S-au raportat reacţii adverse pulmonare, în special boală pulmonară interstiţială, după administrarea G-CSF. Pacienţii cu antecendente recente de infiltrate pulmonare sau pneumonie pot prezenta un risc crescut. Apariţia unor semne pulmonare, cum sunt tusea, febra şi dispneea, în asociere cu semne radiologice de infiltrate pulmonare şi deteriorarea funcţiei pulmonare pot fi semne preliminare ale sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA). Tratamentul cu filgrastim trebuie întrerupt şi se va administra tratamentul adecvat.

Glomerulonefrită

A fost raportată glomerulonefrita la pacienți la care s-a administrat filgrastim și pegfilgrastim. În general, cazurile de glomerulonefrită s-au rezolvat după reducerea dozei sau întreruperea tratamentului cu filgrastim și pegfilgrastim. Este recomandată monitorizarea testelor urinare.

Sindrom de extravazare capilară

Sindromul de extravazare capilară, care poate avea potențial letal, dacă tratamentul este întârziat, a fost raportat în urma administrării unui factor de stimulare a coloniilor de granulocite şi se caracterizează prin hipotensiune, hipoalbuminemie, edem şi hemoconcentraţie. Pacienţii cu sindromul de extravazare capilară trebuie monitorizaţi cu atenţie şi trebuie să li se administreze un tratament simptomatic standard, care ar putea include terapia intensivă (vezi pct. 4.8).

Splenomegalie și ruptură splenică

Au fost raportate cazuri de splenomegalie și cazuri de ruptură splenică, în general asimptomatice, la pacienți și donatori sănătoși în urma administrării de filgrastim. Unele cazuri de ruptură splenică au fost fatale. Prin urmare, dimensiunile splinei trebuie atent monitorizate (de exemplu: examen clinic, ecografie). Diagnosticul de ruptură splenică trebuie luat în considerare la donatori și/sau la pacienții care raportează dureri în partea superioară stângă a abdomenului sau în partea superioară a umărului. S-a observat că reducerea dozei de filgrastim a încetinit sau a oprit progresia splenomegaliei la pacienții cu neutropenie cronică severă, iar la 3 % dintre pacienți a fost necesară splenectomia.

Creşterea celulelor maligne

Factorul de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite poate promova creşterea celulelor mieloide in vitro şi pot fi observate efecte similare şi la anumite celule non-mieloide in vitro.

Sindrom mielodisplazic sau leucemie mieloidă cronică

Siguranţa şi eficacitatea administrării filgrastimului la pacienţi cu sindrom mielodisplazic sau cu leucemie granulocitară cronică nu au fost stabilite. Filgrastim nu este indicat pentru utilizare în aceste afecţiuni. Trebuie acordată o atenţie specială diagnosticului diferenţial între transformarea blaştilor din leucemia mieloidă cronică şi leucemia mieloidă acută.

Leucemie mieloidă acută

Având în vedere datele limitate privind siguranţa şi eficacitatea la pacienţii cu LMA secundară, filgrastim trebuie administrat cu precauţie. Siguranţa şi eficacitatea administrării filgrastimului la pacienţii cu LMA de novo cu vârsta < 55 de ani cu date citogenetice cu prognostic bun [t (8; 21), t (15; 17) şi inv (16)] nu au fost stabilite.

Trombocitopenie

S-a raportat trombocitopenie la pacienții cărora li se administrează filgrastim. Numărul de trombocite trebuie monitorizat cu atenţie, în special în timpul primelor săptămâni de terapie cu filgrastim.

Trebuie luată în considerare întreruperea temporară a administrării sau scăderea dozei de filgrastim la pacienţii cu neutropenie cronică severă la care apare trombocitopenie (număr de trombocite < 100 x 10⁹/l).

Leucocitoză

La mai puţin de 5% dintre pacienţii cu cancer cărora li s-a administrat filgrastim în doze mai mari de 0,3 MU/kg şi zi (3 μg/kg şi zi) s-au observat valori ale numărului leucocitelor egale cu 100 x 10⁹/l sau mai mari. Nu s-au raportat reacţii adverse care să poată fi atribuite direct acestui grad de leucocitoză. Cu toate acestea, având în vedere riscurile potenţiale asociate cu leucocitoză severă, în timpul terapiei cu filgrastim trebuie determinat numărul leucocitelor la intervale periodice. Dacă numărul leucocitelor depăşeşte 50 x 10⁹/l după atingerea numărului minim aşteptat la care nu apar reacţii adverse, administrarea filgrastimului trebuie întreruptă imediat. În cazul administrării pentru mobilizarea CPSP, administrarea filgrastimului trebuie întreruptă sau doza acestuia trebuie redusă, dacă numărul leucocitelor creşte > 70 x 10⁹/l.

Imunogenitate

Ca în cazul tuturor proteinelor terapeutice, există potențialul de imunogenitate. În general, rata de generare a anticorpilor împotriva filgrastimului este scăzută. După cum se preconizează în cazul tuturor medicamentelor biologice, apar anticorpii de legare; totuși, aceștia nu au fost asociați până în prezent cu activitatea de neutralizare.

Aortită

Aortita a fost raportată la subiecți sănătoși și la pacienți diagnosticați cu cancer după administrarea G-CSF. Printre simptomele prezentate se numără febră, durere abdominală, stare generală de rău, durere la nivelul spatelui și creștere a valorilor markerilor inflamatori (de exemplu, proteina C reactivă și numărul de globule albe din sânge). În majoritatea cazurilor, aortita a fost diagnosticată prin scanare CT și s-a vindecat după întreruperea administrării de G-CSF. Vezi și pct. 4.8.

Atenționări și precauții speciale asociate cu comorbidități

Precauţii speciale în cazul caracteristicii cu celule în formă de seceră și anemiei falciforme

La pacienţii cu caracteristică cu celule în formă de seceră sau anemie falciformă cărora li s-a administrat filgrastim s-a raportat apariţia unor crize de anemie falciformă, în unele cazuri letale. Medicii trebuie să fie atenţi când prescriu filgrastim la pacienţi cu caracteristică cu celule în formă de seceră sau anemie falciformă.

Osteoporoză

Monitorizarea densităţii oaselor poate fi indicată la pacienţii cu osteopatii osteoporotice subiacente, care urmează terapie continuă cu filgrastim cu durată de peste 6 luni.

Precauţii speciale la pacienţii cu cancer

Nu trebuie utilizat filgrastim pentru a crește doza medicamentelor chimioterapice citotoxice mai mult decât dozele prevăzute în schemele terapeutice stabilite.

Riscurile asociate cu doze crescute de chimioterapie

Sunt necesare precauţii speciale în ceea ce priveşte tratamentul pacienţilor cu doze mari de chimioterapie, deoarece nu s-a demonstrat îmbunătăţirea evoluţiei tumorilor, iar dozele crescute de medicamente chimioterapice pot duce la toxicităţi crescute, incluzând efecte cardiace, pulmonare, neurologice şi dermatologice (vedeți informaţiile privind prescrierea pentru medicamentele chimioterapice specifice utilizate).

Efectul chimioterapiei asupra eritrocitelor și trombocitelor

Monoterapia cu filgrastim nu exclude trombocitopenia şi anemia determinate de chimioterapia mielosupresivă. Din cauza posibilităţii administrării unor doze mai mari de chimioterapie (de exemplu doze complete, pe baza schemei prescrise), pacientul poate prezenta un risc mai mare de trombocitopenie şi anemie. Se recomandă monitorizarea regulată a numărului de trombocite şi a hematocritului. Trebuie luate măsuri speciale de precauţie la administrarea în monoterapie sau în asociere a medicamentelor chimioterapice despre care se ştie că determină trombocitopenie severă.

S-a demonstrat că utilizarea CPSP mobilizate de către filgrastim reduce gravitatea şi durata trombocitopeniei determinată de chimioterapia mielosupresivă sau mieloablativă.

Sindrom mielodisplazic și leucemie acută mieloidă la pacienți cu cancer mamar și pulmonar

În contextul unui studiu observațional ulterior punerii pe piață, sindromul mielodisplazic (SMD) și leucemia acută mieloidă (LAM) au fost asociate cu utilizarea medicamentului pegfilgrastim, un medicament G-CSF alternativ, împreună cu chimioterapie și/sau radioterapie la pacienți cu cancer mamar și pulmonar. Nu a fost observată o asociere similară între filgrastim și SMD/LAM. Totuși, pacienții cu cancer mamar și pacienții cu cancer pulmonar trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor de SMD/LAM.

Alte precauţii speciale

Nu s-au studiat efectele filgrastimului la pacienţii cu celule progenitoare mieloide reduse substanţial. Filgrastimul acţionează în principal asupra precursorilor neutrofilelor, exercitându-şi efectele prin creşterea numărului de neutrofile. Prin urmare, la pacienţii cu număr redus de precursori, răspunsul neutrofilelor poate fi diminuat (cum sunt cei cărora li se administrează radioterapie pe suprafeţe mari sau chimioterapie intensivă sau cei cu tumori infiltrate în măduva osoasă).

La pacienţii cărora li s-au administrat doze mari de chimioterapie urmată de transplant s‑au raportat tulburări vasculare, incluzând boală veno‑ocluzivă şi tulburări ale volumului de lichide.

Au existat raportări cu privire la boala grefă contra gazdă (BGcG) şi decese la pacienţi cărora li s-a administrat G-CSF după transplant alogen de măduvă osoasă (vezi pct. 5.1).

Activitatea hematopoietică mărită a măduvei osoase, ca răspuns la terapia cu factor de creştere, a fost asociată cu radiografii osoase modificate tranzitorii. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se interpretează rezultatele radiografiilor osoase.

Precauţii speciale la pacienţii la care se efectuează mobilizarea CPSP

Mobilizarea

Nu există studii prospective randomizate care să compare cele două metode de mobilizare recomandate (filgrastim în monoterapie sau în asociere cu chimioterapia de mielosupresie), în cadrul aceleiaşi grupe de pacienţi. Gradul de diferenţiere între pacienţi şi între determinările în laborator ale

numărului celulelor CD34⁺ semnifică faptul că efectuarea unei comparaţii directe între studii diferite este dificilă. În consecinţă, este dificil de recomandat o metodă optimă. Alegerea metodei de mobilizare trebuie luată în considerare în raport cu obiectivele generale ale tratamentului pentru un anumit pacient.

Expunere anterioară la medicamente citotoxice

Pacienţii cărora li s-a administrat anterior terapie mielosupresivă foarte intensă pot să nu prezinte o mobilizare suficientă a CPSP pentru a atinge numărul minim recomandat (≥ 2,0 x 10⁶ celule CD34⁺/kg) sau accelerarea refacerii trombocitelor în aceeaşi măsură.

Unele medicamente citotoxice prezintă toxicitate specială faţă de efectivul de celule progenitoare hematopoietice şi pot afecta în mod negativ mobilizarea acestor celule. Medicamente cum sunt melfalanul, carmustina (BCNU) si carboplatina pot scădea producţia de celule progenitoare când sunt administrate pe perioade prelungite, înaintea încercărilor de mobilizare a celulelor progenitoare. Cu toate acestea, s-a demonstrat că administrarea de melfalan, carboplatină sau carmustină (BCNU) în asociere cu filgrastim este eficace pentru mobilizarea celulelor progenitoare. Când se intenţionează să se efectueze un transplant cu CPSP, se recomandă planificarea procedurii de mobilizare a celulelor stem încă de la începutul tratamentului pacientului. La aceşti pacienţi, o atenţie deosebită trebuie acordată numărului de celule progenitoare mobilizate înainte de administrarea chimioterapiei în doze mari. Dacă rezultatele sunt neadecvate, conform criteriilor menţionate mai sus, trebuie avute în vedere tratamente alternative, care nu implică suport de celule progenitoare.

Estimarea producţiei de celule progenitoare

Pentru a estima numărul de celule progenitoare recoltate de la pacienţii trataţi cu filgrastim, o atenţie deosebită trebuie acordată metodei de cuantificare. Rezultatele analizei numărului de celule CD34⁺ prin citometrie în flux variază în funcţie de metodologia precisă utilizată; recomandările cu privire la estimările numerice, bazate pe studii la alte laboratoare, trebuie interpretate cu atenţie.

Analiza statistică a relaţiei dintre numărul de celule CD34⁺ reperfuzate şi ritmul de refacere a trombocitelor după chimioterapia în doze mari indică o relaţie complexă, dar continuă.

Recomandarea unei producţii minime de ≥ 2 x 10⁶ celule CD34⁺/kg se bazează pe datele publicate, care demonstrează o refacere hematologică adecvată. Producţiile în exces faţă de aceasta par a fi corelate cu o recuperare mai rapidă, cele mai mici, cu o refacere mai lentă.

Precauţii speciale la donatorii normali la care se efectuează mobilizarea CPSP

Mobilizarea CPSP nu generează un avantaj clinic direct la donatorii normali şi trebuie luată în considerare numai pentru transplantul de celule stem alogene.

Mobilizarea CPSP trebuie avută în vedere numai la donatorii care îndeplinesc criteriile de eligibilitate normale, clinice şi de laborator, pentru donarea de celule stem, cu o atenție specială la valorile hematologice şi la prezenţa bolilor infecţioase. Siguranţa şi eficacitatea filgrastimului la donatorii normali cu vârsta sub 16 ani sau peste 60 ani nu au fost evaluate.

După administrarea de filgrastim şi leucafereză s-a observat trombocitopenie tranzitorie (trombocite

< 100 x 10⁹/l) la 35% dintre subiecţii studiaţi. Dintre aceştia, în două cazuri s-a raportat un număr de trombocite < 50 x 10⁹/l, atribuit procedurii de leucafereză.

Dacă este necesară mai mult de o leucafereză, trebuie acordată o atenţie deosebită donatorilor cu număr de trombocite < 100 x 10⁹/l înaintea efectuării leucaferezei; în general, afereza nu trebuie efectuată în cazul unui număr de trombocite < 75 x 10⁹/l.

Leucafereza nu trebuie efectuată la donatorii cărora li s-a administrat tratament anticoagulant sau la cei cunoscuți cu anomalii cunoscute ale hemostazei. Donatorii cărora li se administrează G‑CSF pentru mobilizarea CPSP trebuie monitorizaţi până când indicii hematologici revin la valori normale.

Precauţii speciale la primitorii de CPSP alogene mobilizate cu filgrastim

Datele actuale indică faptul că interacţiunile imunologice între grefele CSPS alogene şi primitor pot fi asociate cu un risc crescut de BGcG acută şi cronică, comparativ cu transplantul de măduvă osoasă.

Precauţii speciale la pacienţii cu NCS

Nu trebuie administrat filgrastim la pacienții cu neutropenie congenitală severă care dezvoltă leucemie sau care au dovezi de evoluție leucemică.

Hemoleucograma

Pot apărea şi alte modificări ale celulelor sanguine, inclusiv anemie şi creşteri tranzitorii ale celulelor progenitoare mieloide, care necesită monitorizarea atentă a numărului de celule.

Transformarea în leucemie sau sindrom mielodisplazic

Trebuie acordată o atenţie deosebită diagnosticării neutropeniilor cronice severe (NCS), pentru a le diferenţia de alte tulburări hematopoietice, cum sunt anemia aplastică, mielodisplazia şi leucemia mieloidă. Înaintea tratamentului trebuie efectuată o hemoleucogramă completă şi determinarea numărului trombocitelor, precum şi o evaluare a morfologiei şi a cariotipului măduvei osoase.

În studiile clinice, s-a observat o frecvenţă mică (aproximativ 3%) a sindroamelor mielodisplazice (SMD) sau a leucemiei la pacienţi cu NCS, trataţi cu filgrastim. Acest lucru a fost observat numai la pacienţii cu neutropenie congenitală. SMD şi leucemiile sunt complicaţii naturale ale bolii şi prezintă o relaţie de natură necunoscută cu terapia cu filgrastim. Un subgrup de aproximativ 12% dintre pacienţii cu rezultate normale la evaluările citogenetice efectuate la momentul iniţial a prezentat ulterior anomalii, inclusiv monosomia 7, la evaluările repetate, de rutină. În prezent, nu se cunoaşte dacă tratamentul pe termen lung la pacienţii cu NCS predispune aceşti pacienţi la anomalii citogenetice, SMD sau transformare leucemică. Se recomandă efectuarea unor examinări morfologice şi citogenetice ale măduvei osoase la pacienţi, la intervale regulate (aproximativ la intervale de 12 luni).

Alte precauţii speciale

Trebuie excluse cauzele de neutropenie tranzitorie, cum sunt infecţiile virale.

Hematuria a fost frecventă, iar proteinuria a apărut la un număr mic de pacienţi. Pentru a monitoriza aceste evenimente trebuie efectuate analize periodice ale urinei.

Siguranţa şi eficacitatea la nou-născuţi şi la pacienţii cu neutropenie autoimună nu au fost stabilite. Precauţii speciale la pacienţi cu infecţie cu HIV

Hemoleucograma

Numărul absolut de neutrofile (NAN) trebuie monitorizat cu atenţie, în special în timpul primelor săptămâni de terapie cu filgrastim. Unii pacienţi pot răspunde foarte rapid şi printr-o creştere considerabilă a numărului de neutrofile, în urma administrării dozei iniţiale de filgrastim. Se recomandă ca NAN să fie măsurat zilnic, în primele 2-3 zile de administrare a filgrastimului.

Ulterior, se recomandă ca NAN să fie măsurat cel puţin de două ori pe săptămână, în primele două săptămâni şi apoi o dată pe săptămână sau o dată la două săptămâni în timpul terapiei de întreţinere. În timpul administrării la intervale de două zile a dozei de 30 MU (300 µg) pe zi de filgrastim, pot apărea fluctuaţii mari ale NAN al pacientului în timp. Pentru a determina valoarea pre-doză a NAN sau valoarea minimă a NAN la care nu apar reacţii adverse pentru un pacient, se recomandă ca probele de sânge să fie recoltate pentru determinarea NAN imediat înaintea oricărei administrări programate de filgrastim.

Riscul asociat cu dozele crescute de medicamente mielosupresive

Monoterapia cu filgrastim nu exclude trombocitopenia şi anemia determinate de administrarea de medicamente mielosupresive. Ca rezultat al posibilităţii administrării unor doze mai mari sau a unui număr mai mare din aceste medicamente în timpul terapiei cu filgrastim, pacientul poate fi expus unui risc mai mare de apariţie a trombocitopeniei şi anemiei. Se recomandă monitorizarea periodică a numărului de celule sanguine (vezi mai sus).

Infecţii şi afecţiuni maligne care provoacă mielosupresie

Neutropenia poate fi determinată de infecţii oportuniste ale măduvei osoase, cum sunt cele determinate de complexul Mycobacterium avium sau afecţiuni maligne cum este limfomul. La pacienţii cu infecţii ale măduvei osoase sau afecţiuni maligne, trebuie luată în considerare terapia adecvată pentru tratamentul afecţiunii subiacente, pe lângă administrarea de filgrastim pentru tratamentul neutropeniei. Nu s-au stabilit efectele filgrastimului asupra neutropeniei datorate infecţiilor măduvei osoase sau afecţiunilor maligne.

Toţi pacienţii

Accofil conţine sorbitol (E420). Pacienţilor cu intoleranţă ereditară la fructoză (IEF) nu trebuie să li se administreze acest medicament decât dacă este strict necesar.

Este posibil ca sugarii şi copiii mici (cu vârsta sub 2 ani) să nu fie încă diagnosticaţi cu intoleranţă ereditară la fructoză (IEF). Medicamentele (care conţin sorbitol/fructoză) administrate intravenos pot pune în pericol viaţa şi trebuie să fie contraindicate la această grupă de pacienţi dacă nu există o necesitate clinică imperativă şi nu sunt disponibile alternative.

Trebuie făcut un istoric detaliat cu privire la simptomele IEF pentru fiecare pacient înainte de a se administra acest medicament.

Accofil conţine sodiu mai puțin de 1 mmol (23 mg) pe doză, adică practic „nu conţine sodiu”.

Capacul acului de la seringa preumplută conţine cauciuc natural uscat (un derivat al latexului), care poate determina reacţii alergice severe.

cu altă medicație şi alte forme de interacţiune

Siguranţa şi eficacitatea administrării filgrastimului în aceeaşi zi în care s-a administrat chimioterapia citotoxică mielosupresivă nu au fost stabilite în mod definitiv. Având în vedere sensibilitatea celulelor mieloide aflate în diviziune rapidă, la chimioterapia citotoxică mielosupresivă, utilizarea filgrastimului nu este recomandată pe o perioadă de 24 ore înaintea chimioterapiei şi 24 ore după chimioterapie. Datele preliminare de la un număr mic de pacienţi trataţi concomitent cu filgrastim şi 5-fluorouracil indică faptul că poate fi exacerbată severitatea neutropeniei.

Interacţiunile posibile cu alţi factori de creştere hematopoietici şi cu citokine nu au fost încă investigate în studii clinice.

Deoarece litiul facilitează eliberarea de neutrofile, este posibil ca litiul să potenţeze efectul filgrastimului. Cu toate că această interacţiune nu a fost studiată în mod specific, nu există dovezi cu privire la faptul că asemenea interacţiune ar fi dăunătoare.

Sarcina

Volumul de date provenite din utilizarea filgrastimului la femeile gravide este inexistent sau limitat. Studiile la animale au demonstrat toxicitatea reproductivă. O incidență crescută a pierderii embrionare a fost observată la iepuri, la valori mult mai ridicate față de expunerea clinică și în prezența toxicității

materne (vezi pct. 5.3). În literatura de specialitate există raportări conform cărora s-a demonstrat trecerea filgrastimului prin placentă la femeile gravide.

Filgrastimul nu este recomandat în timpul sarcinii. Alăptarea

Nu se cunoaște dacă filgrastim/metaboliții acestuia sunt excretați în laptele matern. Nu poate fi exclus riscul la adresa nou-născuților/sugarilor. Trebuie luată decizia dacă să fie întreruptă alăptarea sau să fie întrerupt/oprit tratamentul cu filgrastim, ținând cont de beneficiile alăptării pentru copil și de beneficiul tratamentului pentru mamă.

Fertilitatea

Filgrastim nu a afectat performanța reproductivă sau fertilitatea la șobolanii masculi și femele (vezi pct. 5.3).

Accofil poate avea influență mică asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. După administrarea de Accofil poate apărea amețeala (vezi pct. 4.8).

1. Sumarul profilului de siguranţă

   Cele mai grave reacții adverse care pot apărea în timpul tratamentului cu filgrastim includ: reacție anafilactică, reacții adverse pulmonare grave (inclusiv pneumonie interstițială și sindrom de detresă respiratorie acută), sindrom de extravazare capilară, splenomegalie severă/ruptură splenică, transformarea în sindrom mielodisplazic sau leucemie la pacienții cu NCS, boala grefă-contra-gazdă la pacienții cărora li se efectuează transfer de măduvă osoasă alogenă sau transfer de celule progenitoare din sânge periferic și criză de anemie falciformă la pacienții cu siclemie.

   Reacțiile adverse raportate cel mai frecvent sunt febra, durerile musculoscheletice (care includ dureri osoase, dorsalgie, artralgie, mialgie, durere la nivelul extremităților, dureri musculoscheletice, dureri musculoscheletice la nivelul toracelui, durere cervicală), anemie, vărsături și greață. În studiile clinice la pacienți cu cancer, durerile musculoscheletice au fost ușoare sau moderate la 10 % dintre pacienți, și severe la 3 % dintre pacienți.

2. Rezumatul reacţiilor adverse sub formă de tabel

   Datele din tabelul de mai jos descriu reacţiile adverse din studiile clinice şi raportările spontane. În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii.

   Clasificare pe	Reacții adverse
   aparate, sisteme	Foarte frecvente	Frecvente	Mai puţin	Rare
   şi organe	(≥ 1/10)	(≥ 1/100 și <	frecvente	(≥ 1/10,000 și <
   (MedDRA)		1/10)	(≥ 1/1,000 și <	1/1,000)
   			1/100)
   Infecții și		Sepsis
   infestări		BronșităInfecție a
   		tractului

   		respirator superior Infecție a tractului urinar
   Tulburări hematologice şi limfatice	Trombocitopenie Anemiee	Splenomegaliea Valori scăzute ale hemoglobineie	Leucocitozăa	Ruptură splenicăaCriză de anemie falciformă Hematopoieza extramedulară
   Tulburări ale sistemului imunitar			Hipersensibilitate Hipersensibilitate la medicamenta Boala grefă contra gazdăb	Reacție anafilactică
   Tulburărimetabolice şi de nutriţie		Scăderea apetitului alimentareValori crescute ale lactat dehidrogenazei sangvine	Hiperuricemie Valori crescute ale acidului uric sangvin	Scăderea valorilor glicemieiPseudogutăa (condrocalcinoză pirofosfatică) Perturbări ale volumului de lichide
   Tulburăripsihice		Insomnie
   Tulburări ale sistemului nervos	Cefaleea	Amețeală, Hipoestezie, Parestezie
   Tulburări vasculare		Hipotensiune arterială Hipertensiunearterială	Boală veno-ocluzivăd	Sindrom de extravazare capilarăa Aortită
   Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale		Hemoptizie Dispnee Tusea Durereorofaringianăa,e Epistaxis	Sindrom de detresă respiratorie acutăaInsuficienţă respiratorieaEdem pulmonaraBoală pulmonară interstițialăaInfiltrate pulmonareaHemoragie pulmonarăHipoxie

   Tulburări gastro-intestinale	Diaree a,eVărsături a,eGreațăa	Constipațiee Durere orală
   Tulburări hepatobiliare		Valori crescute ale fosfatazei alcaline sangvineHepatomegalie	Valori crescute ale gama-glutamil transferazeiValori crescute ale aspartat-aminotransferazei
   Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat	Alopeciea	Erupție cutanată tranzitorieaEritem	Erupție cutanată tranzitorie maculopapulară	Sindrom Sweet (dermatoză neutrofilă acută)Vasculită cutanatăa
   Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv	Dureri musculo-scheleticec	Spasme musculare	Osteoporoză	Scăderea densității osoaseExacerbarea artritei reumatooide
   Tulburărirenale şi ale căilor urinare		Disurie Hematurie	Proteinurie	Anomalii urinare Glomerulonefrită
   Tulburărigenerale şi la nivelul locului de administrare	ObosealăaInflamaţie a mucoaseloraPirexie	Durere toracicăa AstenieaDurereaStare generală de răueEdeme perifericee	Reacție la locul de injectare
   Leziuni, intoxicaţii şi complicaţii legate de procedurileutilizate		Reacție la transfuziee

   a Vezi pct. c (Descrierea reacţiilor adverse selectate)

   b Au existat raportări de BGcG şi decese la pacienţi după transplant alogen de măduvă osoasă (vezi pct. c)

   c Include durere osoasă, durere de spate, artralgie, mialgie, durere la nivelul extremităţilor, durere musculo-scheletică, durere musculo-scheletică toracică, durere de ceafă

   d Cazurile au fost observate în cadrul experienţei de după punerea pe piaţă, la pacienţi la care s-a efectuat transplant de măduvă osoasă sau mobilizarea CPSP

   e Reacții adverse cu incidență mai mare la pacienții tratați cu filgrastim, în comparație cu placebo, și asociate cu sechele ale tumorii maligne subiacente sau ale citotoxicelor

3. Descrierea reacţiilor adverse selectate

   Boala grefă-contra-gazdă

   Au existat raportări de BGcG şi decese la pacienţi cărora li s-a administrat G-CSF după transplant alogen de măduvă osoasă (vezi pct. 5.1).

   Sindrom de extravazare capilară

   Cazuri de sindrom de extravazare capilară au fost raportateîn contextul utilizării unui factor de stimulare a coloniilor de granulocite. În general, aceste cazuri au apărut la pacienţi care sufereau de boli maligne, aflate într-un stadiu avansat, şi de sepsis şi care erau supuşi unor tratamente de chimioterapie şi unor proceduri de hemafereză (vezi pct. 4.4).

   Sindrom Sweet

   S-au raportat cazuri de sindrom Sweet (dermatoză neutrofilă febrilă acută) la pacienți tratați cu filgrastim.

   Reacţii adverse pulmonare

   În studiile clinice şi în cadrul experienţei de după punerea pe piaţă s-au raportat reacţii adverse pulmonare, inclusiv boală pulmonară interstiţială, edem pulmonar şi infiltrate pulmonare, care au evoluat în unele cazuri spre insuficienţă respiratorie sau sindrom de detresă respiratorie acută (SRDA), care pot fi letale (vezi pct. 4.4).

   Splenomegalie și ruptură splenică

   După administrarea de filgrastim au fost raportate mai puțin frecvent cazuri de splenomegalie și ruptură splenică. Unele cazuri de ruptură splenică au fost fatale (vezi pct. 4.4).

   Hipersensibilitate

   Reacţii de tipul hipersensibilităţii, incluzând anafilaxie, erupţii cutanate tranzitorii, urticarie, angioedem, dispnee şi hipotensiune arterială, apărute în cazul tratamentului iniţial sau al tratamentelor ulterioare au fost raportate în studiile clinice şi în experienţei de după punerea pe piaţă. În general, raportările au fost mai frecvente după administrarea i.v. În unele cazuri, simptomele au reapărut la reluarea tratamentului, sugerând o relaţie cauzală. Tratamentul cu filgrastim trebuie întrerupt permanent la pacienţii care prezintă o reacţie alergică gravă.

   Vasculită cutanată

   Vasculita cutanată a fost raportată la pacienții tratați cu filgrastim. Mecanismul apariției vasculitei la pacienții cărora li se administrează filgrastimnu este cunoscut. În cazul utilizării pe de lungă durată, vasculita cutanată a fost raportată la 2 % dintre pacienții cu NCS.

   Pseudogută (condrocalcinoză pirofosfatică)

   La pacienţii cu cancer trataţi cu filgrastim s-a raportat pseudogută (condrocalcinoză pirofosfatică).

   Leucocitoză

   S-au observat leucocitoză (LEU > 50 x 10⁹/l) la 41% dintre donatorii normali şi trombocitopenie tranzitorie (trombocite < 100 x 10⁹/l), în urma administrării medicamentului filgrastim şi leucafereză, la 35% dintre donatori (vezi pct. 4.4).

4. Copii şi adolescenţi

   Datele provenite din studiile clinice efectuate cu filgrastim la copii şi adolescenţi indică faptul că siguranţa şi eficacitatea filgrastimului sunt similare atât la adulţii, cât şi la copiii cărora li se administrează chimioterapie citotoxică, sugerând faptul că nu există diferenţe asociate vârstei în ceea ce priveşte farmacocinetica filgrastimului. Singurul eveniment raportat în mod constant a fost durerea musculo-scheletică, ceea ce nu diferă de experienţa la populaţia adultă.

   Există date insuficiente pentru a evalua suplimentar utilizarea filgrastimului la copii și adolescenți.

5. Alte grupe speciale de pacienți

Vârstnici

Nu au fost observate diferenţe globale de siguranţă sau eficacitate între subiecţii peste 65 de ani, comparativ cu subiecţii adulţi tineri (> 18 ani) care au primit chimioterapie citotoxică iar experienţa clinică nu a identificat diferenţe între răspunsurile pacienţilor adulţi vârstnici şi mai tineri. Nu există date suficiente pentru a evalua utilizarea Accofil la vârstnici, pentru alte indicaţii aprobate ale Accofil.

Pacienţii cu NCS copii şi adolescenţi

Cazuri de scădere a densităţii osoase şi osteoporoză au fost raportate la copii şi adolescenţi cu neutropenie cronică severă cărora li se administrează tratament cronic cu filgrastim.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V.

Efectele supradozajului cu Accofil nu au fost stabilite. După întreruperea terapiei cu filgrastim, numărul de neutrofile circulante scade cu 50% în decurs de 1-2 zile şi revine în limitele normale în decurs de 1-7 zile.