Generalităţi

Se recomandă ca dozele să fie scăzute progresiv în cazul întreruperii tratamentului; acesta nu trebuie oprit brusc.

Dacă tratamentul este considerat ineficace de către pacienţi sau implică depăşirea dozei maxime de DuoResp Spiromax, trebuie informat medicul (vezi pct. 4.2). Deteriorarea bruscă şi progresivă a controlului astmului bronşic sau al BPOC poate pune viaţa în pericol şi pacientul trebuie supus de urgenţă unei evaluări medicale. În această situaţie, trebuie luată în considerare necesitatea unei terapii mai agresive cu corticosteroizi, de exemplu o cură cu corticosteroizi pe cale orală sau tratament cu antibiotice în cazul prezenţei unei infecţii.

Pacienţii trebuie sfătuiţi să aibă la dispoziţie în orice moment fie DuoResp Spiromax (cei care utilizează DuoResp Spiromax ca tratament de întreţinere şi de ameliorare a simptomelor), fie un bronhodilatator cu acţiune rapidă (pentru pacienţii care utilizează DuoResp Spiromax doar ca tratament de întreţinere).

Pacienţilor trebuie să le fie reamintită recomandarea administrării zilnice a DuoResp Spiromax, conform prescripţiei, chiar şi în perioadele asimptomatice. Nu a fost studiat efectul utilizării profilactice a DuoResp Spiromax, de exemplu înainte de un efort fizic. Terapia de ameliorare a simptomelor cu DuoResp Spiromax trebuie iniţiată ca răspuns la simptomatologia astmului bronşic, dar nu în scopul utilizării profilactice, de exemplu înainte de un efort fizic. Pentru aceasta se recomandă utilizarea separată a unui bronhodilatator cu acţiune rapidă.

Simptome de astm bronşic

Pacienţii trebuie reevaluaţi periodic de către medic, astfel încât doza de DuoResp Spiromax să rămână optimă. Doza trebuie ajustată până la cea mai mică doză care menţine un control eficace al simptomelor. Odată ce simptomele de astm bronşic sunt controlate, se poate lua în considerare reducerea treptată a dozei de DuoResp Spiromax. Atunci când este adecvată reducerea dozei la o concentraţie mai mică decât cea disponibilă pentru DuoResp Spiromax, este necesară schimbarea la o combinaţie alternativă cu doză fixă de budesonidă şi fumarat de formoterol care conţine o doză mai mică de corticosteroizi cu administrare prin inhalare.

Este importantă evaluarea periodică a pacienţilor pe măsură ce se reduce doza.

Tratamentul cu DuoResp Spiromax nu trebuie iniţiat în cursul unei exacerbări, în timpul agravării

semnificative a simptomelor sau deteriorării acute a astmului bronşic.

Evenimentele adverse grave legate de astmul bronşic şi exacerbările pot apare în timpul tratamentului cu DuoResp Spiromax. Pacienţii trebuie rugaţi să continue tratamentul, dar să solicite consult medical dacă simptomele de astm bronşic rămân necontrolate sau se agravează după iniţierea tratamentului cu DuoResp Spiromax.

Nu sunt disponibile date provenite din studii clinice privind DuoResp Spiromax la pacienți cu BPOC cu o valoare a VEF1 > 50% din valoarea normală prezisă, înainte de utilizarea bronhodilatatorului și cu o valoare a VEF1 < 70% din valoarea normală prezisă, după utilizarea bronhodilatatorului (vezi

pct. 5.1).

Este posibilă apariţia bronhospasmului paradoxal, cu intensificarea imediată a wheezing-ului şi dispneei după administrarea dozei. Dacă pacientul prezintă bronhospasm paradoxal, administrarea DuoResp Spiromax trebuie întreruptă imediat, pacientul trebuie reevaluat şi, dacă este necesar, se instituie o terapie alternativă. Bronhospasmul paradoxal răspunde la bronhodilatatoare cu acţiune rapidă şi trebuie tratat imediat (vezi pct. 4.8).

Efecte sistemice

Pot apărea reacţii adverse sistemice la corticosteroizii cu administrare prin inhalare, în special la doze mari, prescrise pe perioade lungi de timp. Aceste reacţii adverse apar mai puţin frecvent decît în cazul corticosteroizilor administraţi pe cale orală.

Reacţiile adverse sistemice posibile includ sindrom Cushing, caracteristici cushingoide, supresie a glandei suprarenale, retard de creştere la copii şi adolescenţi, scăderea densităţii minerale osoase, cataractă şi glaucom şi, mai rar, o serie de efecte psihologice sau de comportament, incluzând hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (în special la copii şi adolescenţi) (vezi pct. 4.8).

Este recomandat ca înălţimea copiilor cărora li se administrează tratament de lungă durată cu corticosteroizi pe cale inhalatorie să fie monitorizată în mod regulat. În cazul întârzierii creşterii, terapia trebuie reevaluată în scopul reducerii dozei de corticosteroid cu administrare prin inhalare, la cea mai mică doză la care este menţinut controlul eficient al astmului bronşic, dacă este posibil.

Beneficiile terapiei cu corticosteroizi, precum şi riscurile posibile ale întârzierii creşterii trebuie evaluate atent. În plus, trebuie luată în considerare şi recomandarea unui consult efectuat de un pediatru specializat în boli respiratorii.

Datele limitate din studii realizate pe termen lung sugerează faptul că majoritatea copiilor şi adolescenţilor trataţi cu budesonidă pe cale inhalatorie vor atinge în cele din urmă înălţimea corespunzătoare vârstei adulte. Cu toate acestea, a fost observată o reducere iniţială de mică amploare, dar tranzitorie, a creşterii (de aproximativ 1 cm). Acest fenomen apare în mod obişnuit în decursul primului an de tratament.

Tulburări de vedere

Tulburările de vedere pot apărea în cazul utilizării sistemice și topice de corticosteroizi. Dacă pacientul se prezintă cu simptome cum sunt vedere încețoșată sau alte tulburări de vedere, trebuie luată în considerare trimiterea sa la un oftalmolog pentru evaluarea cauzelor posibile care pot include cataractă, glaucom sau boli rare, precum corioretinopatia centrală seroasă (CRSC), care au fost raportate după utilizarea sistemică și topică de corticosteroizi.

Efecte asupra densităţii minerale osoase

Posibilele efecte asupra densităţii minerale osoase trebuie luate în considerare, în special la pacienţii aflaţi în tratament de lungă durată cu doze mari care prezintă factori de risc coexistenţi pentru osteoporoză.

Studiile pe termen lung cu budesonidă administrată pe cale inhalatorie la copii în doze medii zilnice de 400 micrograme (doza măsurată) sau la adulţi în doze zilnice de 800 micrograme (doza măsurată) nu au demonstrat efecte semnificative asupra densităţii minerale osoase. Nu sunt disponibile informaţii cu privire la efectul unei combinaţii cu doză fixă de budesonidă/fumarat de formoterol dihidrat în doze mari.

Funcţia glandei suprarenală

Dacă există vreun motiv de a presupune că funcţia glandei suprarenale este afectată din cauza unei terapii sistemice anterioare cu corticosteroizi, trecerea pacienţilor la terapia cu o combinație cu doză fixă de budesonidă/fumarat de formoterol trebuie făcută cu prudenţă.

Beneficiile terapiei inhalatorii cu budesonidă se reflectă în mod normal în reducerea necesităţii utilizării corticosteroizilor cu administrare orală, dar pacienţii care sunt transferaţi de la tratament cu corticosteroizi cu administrare orală pot rămâne cu risc de afectare a funcţiei glandei suprarenale pentru o perioadă considerabilă de timp. După întreruperea tratamentului cu corticosteroizi sistemici, recuperarea poate necesita o perioadă lungă de timp şi, de aceea, pacienţii corticodependenţi la care se înlocuieşte această terapie cu budesonidă administrată prin inhalare pot fi consideraţi pacienţi cu risc de afectare a funcţiei glandei suprarenale pentru o perioadă lungă de timp. În aceste circumstanţe, trebuie monitorizată regulat funcţia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian.

Doze mari de corticosteroizi cu administrare prin inhalare

Tratamentul de lungă durată cu doze mari de corticosteroizi cu administrare prin inhalare, în special cu doze mai mari decât cele recomandate, poate duce, de asemenea, la o supresie a funcţiei glandei suprarenale semnificativă clinic. Prin urmare, o terapie adițională cu corticosteroizi sistemici trebuie luată în considerare în timpul perioadelor de stres, cum sunt infecţiile severe sau intervenţiile chirurgicale programate. Reducerea rapidă a dozei de corticosteroizi poate induce o criză suprarenală acută. Simptomele şi semnele care pot fi observate în criza suprarenală acută pot fi oarecum vagi, dar pot include anorexie, durere abdominală, scădere în greutate, oboseală, cefalee, greaţă, vărsături, scăderea nivelului de conştienţă, convulsii, hipotensiune arterială şi hipoglicemie.

Nu se recomandă întreruperea bruscă a tratamentului adițional cu corticosteroizi sistemici sau cu

budesonidă cu administrare prin inhalare. Trecerea de la terapia cu administrare orală

În timpul trecerii de la terapia cu administrare orală la o terapie cu o combinație cu doză fixă de budesonidă/fumarat de formoterol, poate fi observată o scădere a acţiunii corticosteroizilor sistemici care poate duce la apariţia de simptome alergice sau artritice, cum sunt rinita, eczema şi durerea musculară şi articulară. În aceste cazuri, trebuie iniţiat un tratament specific. În cazuri rare, la apariţia unor simptome, cum sunt oboseala, cefaleea, greaţa şi vărsăturile, se poate suspecta un efect insuficient al glucocorticosteroizilor sistemici. În aceste cazuri, este necesară uneori o creştere temporară a dozei de glucocorticosteroizi sistemici.

Infecţii orale

Pentru a reduce la minimum riscul apariţiei unei infecţii candidozice orofaringiene, pacienţii trebuie instruiţi să îşi clătească gura cu apă după inhalarea dozei de întreţinere. Dacă apare candidoza orofaringiană, pacienţii trebuie să îşi clătească gura cu apă şi după inhalarea dozelor utilizate „la nevoie”.

Pneumonie la pacienții cu BPOC

S-a observat o creștere a incidenței pneumoniei, inclusiv a pneumoniei care necesită spitalizare, la pacienții cu BPOC care urmează tratament cu corticosteroizi administrați prin inhalare. Există unele dovezi de creștere a riscului de pneumonie odată cu creșterea dozei de steroizi, dar această ipoteză nu a fost demonstrată în mod clar în studiile efectuate.

Nu există dovezi clinice concludente de diferențe intra-categorie în ceea ce privește anvergura riscului

de pneumonie în rândul medicamentelor administrate prin inhalare care conțin corticosteroizi.

Medicii trebuie să își păstreze vigilența pentru depistarea posibilei apariții a pneumoniei la pacienții cu BPOC, deoarece caracteristicile clinice ale acestor infecții și simptomele de exacerbare a BPOC se suprapun.

Factorii de risc pentru pneumonie la pacienții cu BPOC includ fumatul în prezent, vârsta înaintată,

indicele de masă corporală (IMC) scăzut și BPOC severă.

Interacţiuni cu alte medicamente

Trebuie evitat tratamentul concomitent cu itraconazol şi ritonavir sau alţi inhibitori puternici ai enzimei CYP3A4 (vezi pct. 4.5). Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre administrările medicamentelor care interacţionează trebuie prelungit pe cât posibil. Terapia de întreţinere cu combinaţia în doză fixă de budesonidă/fumarat de formoterol nu este recomandată la pacienţii care utilizează inhibitori puternici ai enzimei CYP3A4.

Precauţii în cazul bolilor speciale

O combinaţie cu doză fixă de budesonidă şi fumarat de formoterol dihidrat trebuie administrată cu precauţie la pacienţii cu tireotoxicoză, feocromocitom, diabet zaharat, hipokaliemie netratată, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, stenoză aortică subvalvulară idiopatică, hipertensiune arterială severă, anevrism sau alte afecţiuni cardiovasculare severe, cum sunt boala cardiacă ischemică, tahiaritmiile sau insuficienţa cardiacă severă.

Tratamentul pacienţilor cu interval QTc prelungit trebuie făcut cu precauţie. Formoterolul în sine

poate induce prelungirea intervalului QTc.

Necesitatea administrării, precum şi doza de corticosteroizi cu administrare prin inhalare trebuie reevaluate la pacienţii cu tuberculoză pulmonară activă sau latentă, precum şi la cei cu infecţii fungice sau virale ale căilor respiratorii.

Trebuie luate în considerare determinări suplimentare ale glicemiei la pacienţii cu diabet zaharat. Agoniştii β2-adrenergici

Hipokaliemia potenţial gravă poate să apară ca urmare a administrării de doze mari de agonişti β2- adrenergici. Tratamentul concomitent cu agonişti β2-adrenergici şi medicamente care pot induce hipokaliemie sau pot potenţa un efect hipokaliemiant, de exemplu derivaţi xantinici, steroizi şi diuretice, poate avea efect aditiv la posibilul efect hipokaliemiant al agonistului β2-adrenergic.

Tratamentul cu agonişti β2-adrenergici poate avea ca rezultat creşterea valorilor plasmatice ale insulinei, acizilor graşi liberi, glicerolului şi corpilor cetonici.

Sunt recomandate precauţii speciale în cazul astmului bronşic instabil, cu utilizarea în diverse grade a bronhodilatatoarelor de urgenţă, precum şi în cazul astmului bronşic sever acut, deoarece riscul asociat poate fi amplificat de către hipoxie şi alte condiţii în care probabilitatea dezvoltării reacţiilor adverse de tip hipokaliemic este crescută. În aceste cazuri, se recomandă monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale potasiului seric.

Excipienţi

Acest medicament conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit total de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.