DICLOREUM 150 mg CAPS. CU ELIB. PREL.

Boli reumatice articulare: artrită reumatoidă, artrită degenerativă.

Boli reumatice extra-articulare: periartrită, bursită, tendinită, miozită şi lombalgie cu sciatalgie. Inflamaţii şi edem post-traumatic.

Doze

Adulţi

O capsulă de 150 mg pe zi, administrată oral după micul dejun.

Copii

Dicloreum 150 mg capsule cu eliberare prelungită este contraindicat la copii cu vârsta mai mică de 14 ani (vezi pct. 4.3).

Vârstnici

Pentru pacienţii vârstnici, dozajul va fi stabilit cu atenţie de către medic ţinând cont că efectele adverse la AINS sunt mai frecvente şi mai grave la această categorie de vârstă (vezi pct. 4.4).

Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare).

• Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

• Ulcer gastric sau duodenal activ, hemoragic sau perforat

• Antecedente de hemoragie sau perforaţie gastro-intestinală legată de tratamente anterioare cu AINS

• Antecedente de ulcer peptic recurent/hemoragic (două sau mai multe episoade separate de hemoragie sau perforaţie demonstrată)

• Insuficienţă hepatică sau renală severă (vezi pct.4.4)

• Ultimul trimestru de sarcină (vezi pct. 4.6)

• Pacienţi cu vârsta mai mică de 14 ani

• Ca şi alte medicamente antiinflamatorii nesteroidine (AINS), diclofenacul este de asemenea contraindicat la pacienţii care au suferit atacuri de astm, angioedem, urticarie sau rinită acută după administrarea de acid acetilsalicilic sau alte AINS.

• Insuficienţă cardiacă congestivă diagnosticată (NYHA II-IV), boală cardiacă ischemică, arteriopatie periferică şi/sau boală cerebrovasculară.

Generale

Utilizarea concomitentă a diclofenacului cu alte AINS sistemice, inclusiv cu inhibitori selectivi ai

ciclooxigenazei-2, ar trebui să fie evitată datorită riscului potenţial de cumulare a reacţiilor adverse în condiţiile absenţei oricăror dovezi care să demonstreze beneficii suplimentare ca urmare a acţiunii sinergice.

Se recomandă prudenţă în administrarea la vârstnici datorită unor posibile afecţiuni concomitente și mai ales la pacienţii vârstnici cu afecţiuni consumptive sau la cei cu o greutate corporală redusă.

Ca şi în cazul altor AINS, și după administrarea de diclofenac pot apărea rareori reacţii alergice, inclusiv reacţii anafilactice/anafilactoide, chiar şi în absența expunerii anterioare la medicament. De asemenea, reacțiile de hipersensibilitate pot evolua în sindromul Kounis, o reacție alergică gravă care poate determina apariția infarctului miocardic. Printre simptomele prezentate în cazul unor asemenea reacții se poate număra durerea în piept apărută în asociere cu o reacție alergică la diclofenac.

Datorită proprietăţilor sale farmacodinamice, diclofenacul, ca şi alte antiinflamatoare nesteroidiene, poate masca semnele şi simptomele unei infecţii.

Pacienții cu afecţiuni ereditare rare de intoleranță la fructoză, sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză sau deficit de sucrază-izomaltază nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per capsulă, adică practic „nu conţine sodiu”.

Efectele gastro-intestinale

Hemoragii gastro-intestinale (hematemeză, melenă), ulceraţii sau perforaţii gastro-intestinale cu evoluţie potențial letală au fost raportate pe parcursul tratamentului cu oricare AINS, inclusiv diclofenac, în orice moment al tratamentului, cu sau fără simptome de alertă sau antecedente de tulburări gastro-intestinale severe. Ele au, în general, consecinţe mult mai grave la vârstnici. Dacă sângerarea gastro-intestinală sau ulceraţiile apar la pacienţii trataţi cu diclofenac, administrarea medicamentului la acești pacienți trebuie întreruptă.

În timpul tratamentului cu diclofenac, la fel ca şi pentru alte AINS, este necesară o atentă supraveghere medicală. Se impune o prudenţă specială atunci când se prescrie diclofenac la pacienţii cu simptome gastro- intestinale (GI) sau la cei cu antecedente sugestive de ulcerație, sângerare sau perforație gastro-intestinală (vezi pct. 4.8). Riscul de sângerare gastro-intestinală este mai mare la dozele crescute de AINS, precum şi la pacienţii cu antecedente de ulcer, mai ales dacă a fost complicat cu hemoragie sau perforaţie. Pacienţii vârstnici prezintă o frecvenţă crescută a reacţiilor adverse la AINS, în special sângerări şi perforaţii gastro-intestinale care pot fi letale.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv diclofenacul, pot fi asociate cu un risc crescut de scurgeri la nivelul liniei de anastomoză gastrointestinală. În cazul utilizării diclofenacului după o intervenție chirurgicală gastrointestinală se recomandă supraveghere medicală atentă și prudență.

La pacienţii vârstnici sau la pacienţii care iau doze mici de acid acetilsalicilic/aspirină sau alte medicamente capabile să crească riscul de afecţiuni gastro-intestinale ar trebui luată în considerare utilizarea concomitentă

a unor agenţi protectori cum ar fi inhibitorii de pompă de protoni sau misoprostolul (a se vedea în continuare şi pct. 4.5).

Pacienţii, în special vârstnicii cu antecedente de toxicitate gastro-intestinală, trebuie să raporteze orice simptome neobişnuite abdominale (în special sângerările gastro-intestinale). Se recomandă precauţie la pacienţii care folosesc concomitent agenţi ce pot creşte riscul de ulceraţie sau sângerare, cum ar fi corticosteroizii sistemici, anticoagulantele, antiagregantele plachetare sau inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (vezi pct. 4.5).

Se impune precauţie şi supraveghere medicală atentă dacă se administrează la pacienţii cu colită ulcerativă sau boala Crohn deoarece există posibilitatea exacerbării acestor afecţiuni (vezi pct. 4.8).

Efecte hepatice

Este necesară o supraveghere medicală atentă când se prescrie diclofenac la pacienţii cu insuficienţă hepatică, deoarece starea lor se poate agrava.

În timpul tratamentului cu diclofenac, la fel ca şi în cazul altor AINS, valorile uneia sau mai multor enzime hepatice pot creşte.

Ca măsură de precauţie, în timpul tratamentului de lungă durată cu diclofenac, este indicată monitorizarea periodică a funcţiei hepatice. Dacă parametrii anormali ai funcţiei hepatice persistă sau se înrăutăţesc, dacă apar semne clinice sau simptome de boală hepatică sau dacă apar alte manifestări precum eozinofilie/erupţii cutanate, atunci tratamentul cu diclofenac trebuie întrerupt.

În timpul utilizării de diclofenac poate apărea hepatită fără simptome prodromale.

O atenţie specială ar trebui acordată pacienţilor cu porfirie hepatică, pentru că diclofenacul poate declanşa un atac.

Efecte renale

Deoarece retenţia hidrică şi edemele au fost asociate terapiei cu AINS, inclusiv diclofenac, se impune o atenţie deosebită la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau renală, cu antecedente de hipertensiune arterială, la vârstnici, la pacienţii care primesc tratament concomitent cu diuretice sau medicamente care pot modifica semnificativ funcţia renală, precum şi la acei pacienţi cu scăderea substanţială a volumului extracelular indiferent de cauză, de exemplu înainte sau după intervenţii chirurgicale majore (vezi pct. 4.3). Monitorizarea funcţiei renale se recomandă ca măsură de precauţie atunci când se utilizează diclofenac în astfel de cazuri. Întreruperea tratamentului este de obicei urmată de revenirea la starea anterioară inițierii tratamentului.

Efecte la nivelul pielii

Reacţii severe ale pielii, dintre care unele letale, cum ar fi dermatita exfoliativă, sindrom Stevens-Johnson şi necroliză toxică epidermică au fost raportate foarte rar după consumul de AINS (vezi pct. 4.8). Pacienţii par a avea un risc mai mare în primele stadii ale tratamentului: reacţiile apar cel mai frecvent în prima lună de tratament. Opriţi administrarea de diclofenac la apariţia unei leziuni cutanate, a unei leziuni muco- membranoase sau la alte semne de hipersensibilitate.

LES (lupus eritematos sistemic) şi boală mixtă de ţesut conjunctiv

La pacienţii cu lupus eritematos sistemic (LES) şi boală mixtă de ţesut conjunctiv, poate exista un risc crescut de meningită aseptică, cu simptome cum ar fi torticolis, dureri de cap, greaţă, vărsături, febră sau dezorientare (vezi pct. 4.8).

Efecte cardiovasculare şi cerebrovasculare

La pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială şi/sau insuficienţă cardiacă congestivă uşoară până la moderată, sunt necesare monitorizare şi recomandări adecvate deoarece raportările au arătat că tratamentul cu AINS se asociază cu retenţie lichidiană şi edem.

Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea diclofenacului, în special în doze mari şi în tratament de lungă durată, se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic şi accident vascular cerebral).

Pacienţii care prezintă factori majori de risc pentru evenimente cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie trataţi cu diclofenac numai după evaluare atentă.

Deoarece factorii de risc cardiovasculari asociaţi cu administrarea diclofenacului se pot accentua în funcţie de doză şi durata expunerii, trebuie utilizată cea mai mică doză eficace pentru cea mai scurtă perioadă de timp.

Trebuie să se reevalueze periodic nevoia pacientului de atenuare a simptomelor şi răspunsul acestuia la tratament.

Efecte hematologice

În timpul tratamentului prelungit cu diclofenac, ca şi în cazul altor AINS, este recomandată monitorizarea hemoleucogramei.

Ca şi alte antiinflamatoare nesteroidiene, diclofenacul poate inhiba temporar agregarea plachetară. Pacienţii cu tulburări ale hemostazei, diateze hemoragice sau anormalități hematologice trebuie atent monitorizaţi.

Astm pre-existent

Comparativ cu alţi pacienţi, reacţiile la AINS precum exacerbarea astmului (aşa-numita intoleranţă la analgezice/astmul indus de analgezice), apariția edemului Quincke sau a urticariei sunt mai frecvente la pacienţii cu astm, rinită alergică sezonieră, inflamarea mucoasei nazale (eg. polipi nazali), boli pulmonare cronice obstructive sau infecţii cronice ale tractului respirator (în special dacă sunt însoţite de simptome asemănătoare rinitei alergice). Prin urmare, se recomandă o precauţie deosebită la aceşti pacienţi, fiind pregătite totodată și măsurile de intervenție în caz de urgenţă). Acest lucru este aplicabil şi în situașia pacienţilor alergici la alte substanţe, la care apar de exemplu reacţii cutanate, prurit sau urticarie.

La fel ca în cazul altor medicamente care inhibă sinteza de prostaglandine, diclofenacul, precum şi alte AINS, pot precipita apariția bronhospasmului dacă se administrează la pacienți care au sau au avut astm bronşic.

Următoarele interacţiuni sunt cele observate atât la Dicloreum capsule gastro-rezistente cu eliberare prelungită, cât şi/sau la alte forme farmaceutice de diclofenac.

Litiu

Dacă este utilizat concomitent, diclofenacul poate creşte concentraţiile plasmatice de litiu. Este recomandată monitorizarea nivelului seric al litiului.

Digoxină

Dacă este utilizat concomitent, diclofenacul poate creşte concentraţia plasmatică a digoxinei. Este recomandată monitorizarea nivelului seric al digoxinei.

Glicozide cardiace

Administrarea concomitentă a AINS cu glicozide cardiace poate exacerba insuficienţă cardiacă, poate reduce rata filtrării glomerulare şi poate crește nivelul de glicozide din plasmă.

Diuretice şi agenţi antihipertensivi

Ca şi alte antiinflamatoare nesteroidiene, utilizarea concomitentă de diclofenac cu diuretice sau cu medicamente antihipertensive [de exemplu: beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)] poate determina o scădere a efectului lor antihipertensiv prin inhibarea sintezei de prostaglandine vasodilatatoare. Prin urmare, combinaţia trebuie administrată cu precauţie, iar pacienţii, în special vârstnicii, ar trebui să aibă tensiunea arterială periodic monitorizată. Pacienţii trebuie hidrataţi corespunzător, iar funcţia renală ar trebui atent monitorizată după iniţierea terapiei concomitente şi apoi periodic, în special pentru IECA şi diuretice care la acești pacienți prezintă un risc crescut de nefrotoxicitate.

Medicamente care produc hiperkalemie

Tratamentul concomitent cu medicamente care economisesc potasiu, precum diuretice economisitoare de potasiu, ciclosporină, tacrolimus sau trimetoprim, poate fi asociat cu creşterea concentraţiei plasmatice a potasiului, motiv pentru care aceasta ar trebui monitorizată frecvent (vezi pct. 4.4).

Alte AINS şi corticosteroizi

Administrarea concomitentă a diclofenacului cu alte AINS sistemice, inclusiv inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 sau corticosteroizi poate creşte frecvenţa reacţiilor adverse gastro-intestinale severe precum

ulceraţie sau sângerare gastro-intestinală (vezi pct. 4.4). A se evita utilizarea concomitentă a două sau mai multe AINS.

Anticoagulante şi antiagregante plachetare

Efectele anticoagulantelor de tipul warfarinei, pot fi crescute dacă acestea se administrează concomitent cu diclofenac (vezi pct. 4.4). Deşi investigaţiile clinice nu par să indice faptul că diclofenacul afectează acţiunea anticoagulantelor, există cazuri izolate raportate de risc crescut de hemoragie la pacienţii trataţi concomitent cu diclofenac şi anticoagulante. De aceea se recomandă monitorizarea atentă a acestor pacienţi.

Ca şi în cazul altor AINS, diclofenacul administrat în doze mari poate inhiba temporar agregarea plachetară.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)

Administrarea sistemică concomitentă de AINS, inclusiv diclofenac şi ISRS poate creşte riscul de sângerare gastro-intestinală (vezi pct. 4.4).

Antidiabetice

Studiile clinice au arătat că diclofenacul poate fi administrat împreună cu antidiabetice orale fără a influenţa efectul lor clinic. Totuşi, au fost raportate cazuri rare de efecte hipoglicemice sau hiperglicemice care au necesitat ajustarea dozei de antidiabetice în timpul tratamentului cu diclofenac. Din acest motiv, monitorizarea nivelului glucozei din sânge este recomandată drept o măsură de precauţie, în timpul tratamentului concomitent.

Metotrexat

Diclofenacul poate inhiba clearance-ul renal tubular al metotrexatului având ca efect creşterea nivelului plasmatic de metotrexat. Se recomandă prudenţă atunci când AINS, inclusiv diclofenacul, sunt administrate la mai puţin de 24 de ore înainte sau după tratamentul cu metotrexat, deoarece poate creşte concentraţia sanguină de metotrexat şi o dată cu ea toxicitatea acestei substanţe.

Ciclosporină

Diclofenacul, ca şi alte antiinflamatoare nesteroidiene, poate creşte nefrotoxicitatea ciclosporinei datorită efectului asupra prostaglandinelor renale. Prin urmare, ar trebui să fie ajustată frecvența administrării dozelor de Dicloreum comparativ cu cea utilizată la pacienţii care nu primesc ciclosporină.

Chinolone antibacteriene

Au fost raportate cazuri izolate de convulsii, care ar putea fi cauzate de utilizarea concomitentă de chinolone şi AINS. Acestea pot apărea la pacienţi cu sau fără antecedente de convulsii sau epilepsie.

Fenitoină

Când se utilizează concomitent cu diclofenac, este recomandată monitorizarea concentraţiei plasmatice a acesteia, datorită creşterii expunerii la fenitoină.

Colestipol şi colestiramină

Aceste medicamente pot induce o întârziere sau scădere a absorbţiei de diclofenac. Prin urmare, este recomandat să se administreze diclofenac cel puţin cu o oră înainte sau cu 4 până la 6 ore după administrarea de colestipol/colestiramină.

Inhibitori puternici de CYP2C9

Se recomandă prudenţă în prescrierea concomitentă de diclofenac cu inhibitori puternici de CYP2C9 (cum ar fi sulfinpirazonă şi voriconazol), care ar putea conduce la depăşirea semnificativă a concentraţiei plasmatice maxime a diclofenacului şi creşterea expunerii la diclofenac datorită inhibării metabolizării acestuia.

Sarcina

Inhibarea sintezei de prostaglandine poate avea o influenţă nedorită asupra sarcinii şi dezvoltării fetale/embrionare. Datele din studiile epidemiologice sugerează un risc crescut de avorturi şi de malformaţii cardiace după administrarea de inhibitori ai sintezei de prostaglandine la începutul sarcinii. Riscul absolut de malformaţii cardiovasculare a crescut de la mai puţin de 1%, la aproximativ 1,5%. Se presupune că riscul creşte

în funcţie de doză şi de durata tratamentului. A fost demonstrat la animale că administrarea de inhibitori ai sintezei de prostaglandine duce la creşterea pierderilor pre-şi post-implantare (nidare) şi mortalitate fetală/embrionară. În plus, creşterea incidenţei diverselor malformaţii, inclusiv a celor cardiovasculare, au fost raportate după administrarea de inhibitori ai sintezei de prostaglandine la animale în timpul perioadei de organogeneză.

Începând cu săptămâna 20 de sarcină, utilizarea diclofenacului poate provoca oligoamnios, care apare în caz de disfuncție renală fetală. Poate apărea la scurt timp după inițierea tratamentului și, de obicei, este reversibil după întreruperea tratamentului.

În primul şi al doilea trimestru de sarcină, diclofenacul nu trebuie administrat decât dacă este absolut necesar.

Dacă diclofenacul se utilizează de o femeie care încearcă să conceapă un copil sau în primul sau al doilea trimestru de sarcină, doza trebuie să fie cât mai mică posibil, iar durata tratamentului cât mai scurtă.

Monitorizarea prenatală pentru oligoamnios trebuie luată în considerare după expunerea la diclofenac timp de câteva zile începând cu săptămâna 20 de sarcină. Administrarea diclofenacului trebuie întreruptă dacă se constată oligoamnios.

În al treilea trimestru de sarcină, toți inhibitorii al sintezei de prostaglandine pot expune fătul la: În al treilea trimestru de sarcină, toți inhibitorii al sintezei de prostaglandine pot expune fătul la:

• toxicitate cardiopulmonară (cu închiderea prematură a canalului arterial şi hipertensiune pulmonară);

• disfuncţie renală (vezi mai sus).

  La sfârşitul sarcinii, mama şi fătul pot fi expuși la:

• posibila prelungire a timpului de sângerare, un efect antiagregant care poate să apară chiar şi la doze foarte mici

• inhibarea contracţiilor uterine care determină întârzierea sau prelungirea travaliului.

În consecință, diclofenacul este contraindicat în al treilea trimestru de sarcină (vezi pct. 4.3 și 5.3). Alăptarea

Ca şi alte antiinflamatoare nesteroidiene, diclofenacul trece în laptele matern în cantităţi mici. Prin urmare, diclofenac nu ar trebui să fie administrat în timpul alăptării, pentru a evita efectele adverse la sugar.

Fertilitatea

Ca şi în cazul altor AINS, utilizarea de diclofenac poate afecta fertilitatea femeilor şi nu este recomandat femeilor care încearcă să rămână gravide. La femeile care au probleme de fertilitate sau fac teste de fertilitate, ar trebui să fie luată în considerare oprirea administrării de diclofenac.

Pacienţii care suferă de tulburări de vedere, ameţeli, vertij, somnolenţă sau alte tulburări ale sistemului nervos central în timpul tratamentului cu diclofenac, ar trebui să evite să conducă vehicule sau să folosească utilaje.

Lista reacţiilor adverse care apar în urma administrării Dicloreum este clasificată în funcţie de clasele de sisteme şi organe şi de frecvenţă a apariţiei.

Foarte frecvente (≥1/10)

Frecvente (≥1/100 şi <1/10)

Mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100)

Rare (≥1/10000 şi <1/1000)

Foarte rare (<1/10000)

Cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).

Următoarele reacţii adverse includ reacțiile raportate în urma administrării pe termen scurt sau pe termen lung.

Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează un risc crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu, infarct miocardic şi accident vascular cerebral) asociate cu utilizarea diclofenacului, în special în doze mari (150 mg zilnic) şi în tratamentul de lungă durată (vezi pct. 4.3 şi 4.4 Contraindicaţii şi Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro

Simptome

Nu există niciun profil clinic tipic al supradozării cu diclofenac. Supradozajul poate provoca simptome cum ar fi vărsături, hemoragie gastro-intestinală, diaree, ameţeli, tinitus sau convulsii. În caz de intoxicaţie semnificativă, este posibilă apariția insuficienţei renale acute şi afectarea ficatului.

Măsuri terapeutice

Conduita terapeutică în caz de intoxicaţie acută cu AINS, inclusiv cu diclofenac, în esenţă, constă din măsuri de susţinere şi tratament simptomatic. Măsurile de susţinere şi tratamentul simptomatic ar trebui să vizeze complicaţiile precum hipotensiunea arterială, insuficienţa renală, convulsiile, tulburările gastro-intestinale şi deprimare respiratorie.

Măsurile specifice cum ar fi diureza forţată, dializa sau haemoperfuzia probabil nu sunt de ajutor în eliminarea AINS, inclusiv a diclofenacului, din cauza legării masive a acestora de proteinele plasmatice, cât şi a metabolismului lor extins.

După ingestia unei supradoze cu potenţial toxic poate fi utilizat cărbunele activ, iar după ingestia unei supradoze cu potenţial letal se poate efectua decontaminarea gastrică (de exemplu vărsături, lavaj gastric).