VIVIFLOR COMPR. VAG.

Refacerea florei vaginale cu Lactobacillus acidophilus, după tratament topic sau sistemic cu chimioterapice

antibacteriene.

Adjuvant în tratamentul vaginitei atrofice determinate de deficitul de estrogeni pre - şi postmenopauză, asociat tratamentului de substituţie hormonală.

Afecţiuni vaginale uşoare până la moderate de etiologie neprecizată, vaginite bacteriene şi candidozice în cazul în care tratamentul antiinfecţios nu este absolut necesar.

Infecţii vaginale şi refacerea florei vaginale cu Lactobacillus

Unul sau două comprimate vaginale pe zi, timp de 6 până la 12 zile, seara la culcare. Comprimatele vaginale se introduc profund în vagin. Complianţa cea mai bună se obţine stând în decubit dorsal cu genunchii îndreptaţi către piept. Tratamentul se întrerupe pe perioada menstruaţiei, după care se poate continua.

Vaginită atrofică, atrofie vaginală simptomatică:

Se recomandă un comprimat vaginal zilnic, timp de minimum 12 zile.

După aceea, se recomandă administrarea unei doze de întreținere de 1 comprimat vaginal, la interval de 2

până la 3 zile pe săptămână.

Acesta trebuie administrat intravaginal profund, seara la culcare. Dacă mucoasa vaginală este extrem de uscată, comprimatele trebuie să fie umezite cu puţină apă înainte de a fi introduse în vagin.

Pentru iniţierea și continuarea tratamentului pentru simptome postmenopauză, trebuie utilizată cea mai

mică doză eficace pentru cea mai scurtă perioadă de timp (vezi și pct. 4.4).

Dacă se omite o doză, se continuă tratamentul pentru durata rămasă a terapiei.

Recomandări speciale privind dozarea:

Pacienți vârstnici

Nu este necesară ajustarea dozei în funcție de vârstă.

Copii și adolescenți

Utilizarea Viviflor este contraindicată la fete înainte de menarhă. Pentru adolescentele care au avut prima

menstră, dacă medicamentul este indicat, se recomandă aceeași doză ca pentru adulți.

Insuficiență renală:

Viviflor nu a fost studiat la pacienți cu insuficiență renală, totuși, probabil că nu este necesară ajustarea

dozei.

Insuficiență hepatică:

Viviflor nu a fost studiat la pacienții cu insuficiență hepatică. Similar tuturor hormonilor, Viviflor este, de

asemenea, contraindicat în prezența insuficienței hepatice severe.

• Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.

• Neoplasm mamar, cunoscut, trecut sau suspectat

• Tumori maligne estrogeno–dependente, cunoscute sau suspectate (de exemplu, neoplasm de endometru)

• Endometrioză suspectată sau diagnosticată

• Sângerări vaginale nediagnosticate

• Hiperplazie endometrială netratată

• Tromboembolism venos, anterior sau curent (tromboză venoasă profundă, embolism pulmonar)

• Tulburări trombofilice cunoscute (de exemplu, proteină C, proteină S sau deficit de antitrombină, vezi pct. 4.4)

• Boală tromboembolică arterială, activă sau recentă (de exemplu, angină pectorală, infarct

  miocardic)

• Boală hepatică acută sau antecedente de boală hepatică atâta timp cât analizele funcției hepatice nu

  au revenit la normal

• Porfirie

• Viviflor nu trebuie utilizat la fete, înainte de pubertate.

Viviflor conține doar o cantitate mică de estriol din care este absorbită doar o mică parte.

Există doar riscuri minore asociate utilizării pe termen scurt a medicamentului (de exemplu, pe o perioadă de 6-12 zile) în prezența insuficienței hepatice, renale și cardiace severe, epilepsiei sau migrenei (sau antecedente ale acestora), hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, porfiriei sau hiperlipidemiei. Acest lucru este valabil și în cazul pacienților cu prurit sever, herpes gestațional sau exacerbare a otosclerozei în prima parte a sarcinii și la pacienții cu tromboflebită sau evenimente tromboembolice în antecedente.

În cazul agravării acestor afecțiuni, tratamentul cu Viviflor trebuie totuși întrerupt. Acest lucru este valabil

și dacă apare sângerare vaginală în timpul utilizării.

Suplimentar, sunt valabile următoarele atenţionări în timpul tratamentului de lungă durată cu Viviflor.

Pentru tratarea simptomelor postmenopauză, terapia topică cu estrogen trebuie inițiată numai pentru tratarea simptomelor care afectează negativ calitatea vieții. În toate cazurile, trebuie efectuată cel puțin anual o evaluare atentă a riscurilor și beneficiilor și terapia de substituție hormonală (HRT) trebuie continuată numai atâta timp cât beneficiile depășesc riscurile.

Există dovezi limitate privind riscurile asociate terapiei HRT în tratarea menopauzei premature. Dat fiind nivelul redus de risc absolut la femeile mai tinere, raportul dintre beneficii și riscuri la aceste femei poate fi totuși mai favorabil decât la femeile mai vârstnice.

Examinare medicală / urmărire

Înainte de inițierea tratamentului sau reinstituirea acestuia, trebuie efectuată o anamneză completă, personală și familială. Examinarea fizică (inclusiv pelviană și mamară) trebuie să fie în funcție de aceasta și de contraindicații și atenţionări privind utilizarea. În timpul tratamentului, se recomandă verificări periodice, cu o frecvență și de o natură adaptate fiecărei femei în parte. Femeile trebuie sfătuite ce modificări la nivelul sânului trebuie să raporteze medicului sau asistentei medicale (a se vedea pct. „Neoplasm mamar” de mai jos). Trebuie efectuate investigații, inclusiv cu ajutorul instrumentelor adecvate de imagistică medicală, de exemplu, mamografie, în conformitate cu practicile acceptate actuale de screening, adaptate nevoilor clinice individuale ale pacientului.

Afecțiuni care necesită supraveghere

Trebuie atent monitorizate pacientele la postmenopauză, cu atrofie vaginală, care administrează terapie de întreținere cu Viviflor.

Dacă oricare dintre condițiile de mai jos este prezentă, a existat anterior și/sau s-a agravat în timpul sarcinii sau al unui tratament hormonal anterior, pacienta trebuie monitorizată îndeaproape. Trebuie avut în vedere faptul că aceste afecțiuni pot reapărea sau se pot agrava în timpul tratamentului cu Viviflor, mai ales:

• Leiomiom (fibroame) sau endometrioză

• Factori de risc pentru tulburări tromboembolice (a se vedea mai jos)

• Factori de risc pentru tumori dependente de estrogen, de exemplu, ereditate de gradul 1 pentru neoplasm mamar

• Hipertensiune arterială

• Tulburări hepatice (de exemplu, adenom hepatic)

• Diabet zaharat, cu sau fără implicare vasculară

• Colelitiază

• Migrenă sau cefalee severă

• Lupus eritematos sistemic

• Antecedente de hiperplazie endometrială (a se vedea mai jos)

• Epilepsie

• Astm bronșic

• Otoscleroză

  Motive pentru întreruperea imediată a terapiei de întreținere

  Tratamentul trebuie întrerupt dacă se identifică o contraindicație și în următoarele situații:

• Icter sau deteriorare a funcției hepatice

• Creștere semnificativă a tensiunii arteriale

• Nou debut de cefalee similar migrenei

Hiperplazie endometrială

La femeile cu uter intact, riscul apariției hiperplaziei endometriale și carcinomului cresc atunci când estrogenii sistemici sunt administrați în monoterapie, pe perioade lungi de timp.

În ceea ce privește Viviflor, a cărui expunere sistemică la estrogeni rămâne în intervalul normal pentru postmenopauză, nu se recomandă adăugarea unui progestagen.

Este incertă siguranța endometrială asociată utilizării pe termen lung (peste un an) sau repetate a estrogenului

cu administrare locală vaginală. Prin urmare, dacă se repetă, tratamentul trebuie revizuit cel puțin anual.

Stimularea evidentă a estrogenului poate determina transformare premalignă sau malignă în leziuni reziduale de endometrioză. Prin urmare, se recomandă precauție atunci când se utilizează acest produs la femei care au efectuat histerectomie cauzată de endometrioză, mai ales dacă se cunoaște că acestea prezintă endometrioză reziduală.

Dacă apare sângerare sau pătare în orice moment pe durata terapiei, trebuie investigată cauza acestora, ceea

ce poate include biopsie endometrială, pentru a exclude posibilitatea de neoplasm endometrial.

Următoarele riscuri au fost asociate cu terapia HRT sistemică și se aplică, într-o mai mică măsură pentru Viviflor, a cărui expunere sistemică la estrogen rămâne în intervalul normal pentru postmenopauză. Totuși, acestea trebuie avute în vedere în cazul utilizării pe termen lung sau repetate a Viviflor.

Neoplasm mamar

Dovezile epidemiologice provenite dintr-o meta-analiză amplă sugerează faptul că nu există riscuri de apariție a neoplasmului mamar la femei fără antecedente de neoplasm mamar care utilizează estrogeni cu administrare vaginală, în doză mică. Nu se cunoaște dacă estrogenii cu administrare vaginală, în doză mică, contribuie la recidiva neoplasmului mamar.

Neoplasm ovarian

Neoplasmul ovarian este mult mai rar decât neoplasmul mamar.

Dovezile epidemiologice provenite dintr-o meta-analiză amplă sugerează faptul că există un risc ușor crescut de apariție a acestuia la femei care administrează terapie HRT sistemică doar pe bază de estrogen, putând fi identificat în decurs de 5 ani de utilizare și diminuându-se în timp, după oprirea tratamentului.

Tromboembolism venos

Terapia HRT sistemică este asociată cu un risc de 1,3-3 ori mai mare de dezvoltare a tromboembolismului venos (TEV), și anume, tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară. Probabilitatea apariției unui astfel de eveniment este mai mare în primul an al administrării terapiei HRT decât mai târziu (vezi pct. 4.8).

Pacienții cu stadii trombofilice avansate prezintă un risc crescut de apariție a TEV. Terapia HRT poate contribui la creșterea acestui risc. Prin urmare, terapia HRT este contraindicată la acești pacienți (a se vedea pct. 4.3).

Factorii de risc general recunoscuți pentru TEV includ utilizarea estrogenilor, vârsta înaintată, intervenții chirurgicale majore, imobilizare prelungită, obezitate (IMC > 30 kg/m²), sarcină/perioadă postpartum, lupus eritematos sistemic (LES) și neoplasm. Nu există consens în privința rolului posibil al venelor varicoase în TEV.

Similar tuturor pacienților în postoperator, trebuie avute în vedere măsuri de profilaxie pentru a preveni apariția TEV postoperator. Dacă imobilizare prelungită urmează unei intervenții chirurgicale elective, se recomandă întreruperea temporară a terapiei HRT cu 4 până la 6 săptămâni mai devreme. Tratamentul nu trebuie reluat până când pacientul este complet mobil.

La femeile fără antecedente personale de TEV, dar cu o rudă de gradul unu cu antecedente de tromboză la vârstă mică, se poate asigura screening după consiliere atentă privind limitările acestuia (numai o parte din defectele trombofilice sunt identificate la screening).

Dacă este identificat un defect trombofilic segregant, însoțit de prezența trombozei la membrii familiei, sau dacă defectul este „sever” (de exemplu, deficit de antitrombină, proteină S sau proteină C sau o combinație de defecte), terapia HRT este contraindicată.

Femeile care utilizează deja tratament anticoagulant cronic necesită o evaluare atentă a raportului

beneficiu-risc privind utilizarea HRT.

Dacă apare TEV după inițierea terapiei, administrarea medicamentului trebuie întreruptă. Pacienții trebuie sfătuiți să se adreseze medicului imediat ce identifică un simptom cu potențial tromboembolic (de exemplu, edem dureros la nivelul unui membru inferior, durere bruscă în piept, dispnee).

Boală arterială coronariană (BAC)

Numai estrogen

Date controlate, randomizate, nu au determinat identificarea unui risc crescut de apariție a BAC la femeile care au efectuat histerectomie, care administrează numai tratament cu estrogen.

Accident vascular cerebral ischemic

Terapia sistemică pe bază numai de estrogen este asociată cu o creștere de până la 1,5 ori a riscului de accident vascular cerebral ischemic. Riscul relativ nu se modifică în funcție de vârstă sau perioada de timp scursă de la menopauză. Totuși, dat fiind că, la momentul inițial, riscul de apariție a accidentului vascular cerebral depinde, într-o mare măsură, de vârstă, riscul general de apariție a accidentului vascular cerebral la femei care utilizează terapie HRT va crește odată cu vârsta (a se vedea pct. 4.8).

Alte afecțiuni

Estrogenii pot determina apariția retenției lichidiene, şi prin urmare, pacientele cu insuficiență cardiacă sau renală trebuie monitorizate cu atenție.

Femeile cu hipertrigliceridemie preexistentă trebuie monitorizate atent în timpul terapiei de substituţie estrogenică sau a terapiei de substituţie hormonală, dat fiind că au fost raportate cazuri rare de creștere semnificativă a concentraţiei trigliceridelor în sânge, care a dus la pancreatită, la administrarea terapiei cu estrogen în această afecțiune.

Estrogenii exogeni pot induce sau agrava simptomele angioedemului ereditar sau dobândit.

Estrogenii cresc concentrația de globulină care leagă hormonii tiroidieni (TBG), determinând creşterea hormonului tiroidian total circulant, măsurat prin iodul legat de proteine (PBI), nivelurile T4 (pe coloană cromatografică sau radio-imunoanaliză) sau nivelurile T3 (prin radio-imunoanaliză). Absorbţia pe rășini a T3 este scăzută, ceea ce reflectă creșterea TBG. Concentrațiile T4 și T3 libere sunt nemodificate. Concentrațiile altor proteine de legare pot fi crescute în plasmă, de exemplu, globulina care leagă corticosteroizi (CBG), globulina care leagă hormonii sexuali (SHBG), ceea ce duce la concentrații crescute ale corticosteroizilor circulați, respectiv hormonilor steroizi sexuali. Concentrațiile hormonilor liberi sau biologic activi sunt nemodificate. Pot crește și concentrațiile altor proteine plasmatice (angiotensinogen/substrat de renină, alfa-I-antitripsină, ceruloplasmină).

Utilizarea terapiei HRT nu îmbunătățește funcția cognitivă. Există unele dovezi ale unui risc crescut de demență la femeile care încep să utilizeze terapia HRT continu sau terapia HRT bazată numai pe estrogen, după vârsta de 65 ani.

Lactobacillus acidophilus este sensibil la majoritatea medicamentelor antiinfecţioase. În consecinţă, administrarea topică sau sistemică a acestor medicamente poate reduce eficacitatea Viviflor.

Datorită administrarii vaginale și absorbției sistemică minime, este puţin probabil să apară orice interacțiuni clinic relevante între medicamente la administrarea Viviflor. Totuși, trebuie avute în vedere interacțiunile cu alte tratamente vaginale cu aplicare locală.

Nu sunt disponibile studii privind interacțiunile posibile între Viviflor comprimate vaginale și produsele care conțin latex (de exemplu, prezervative, diafragme etc.). Ca măsură de precauție, dacă este necesar, trebuie utilizate alte metode de precauție în timpul administrării Viviflor și în primele câteva zile de la oprirea tratamentului.

Viviflor poate fi utilizat în timpul sarcinii şi alăptării

Totuşi, ca în cazul tuturor medicamentelor, în general, se recomandă precauţie atunci când se prescrie

Viviflor femeilor gravide în primul trimestru.

Datele pe un număr limitat (159) de sarcini expuse nu au indicat efecte adverse la estriol şi Lactobacillus acidophilus asupra sarcinii și asupra sănătăţii fătului/copilului nou-născut. În plus, Viviflor a fost utilizat mai mult de 15 ani, fără a fi raportate reacţii adverse aparente.

Studiile la animale au demonstrat efecte nocive ale estriolului asupra fetușilor de sex masculin (vezi pct. 5.3). Cu toate acestea, estriolul este un hormon sexual care este specific omului şi nu se găsește la alte specii mamifere. Astfel, datele toxicologice din studiile la animale sunt limitate şi nu pot fi extrapolate la om. Viviflor conţine estriol în doze foarte mici. S-a arătat la femei care nu sunt gravide că, după prima aplicare de Viviflor, concentraţia plasmatică de estriol creşte tranzitoriu, iar după 12 aplicări nu s-a observat nici o creştere. După aplicări repetate, concentraţia plasmatică a estriolului este în limitele normale de postmenopauză.

În plus, concentraţia plasmatică maternă de estriol în timpul sarcinii este crescută de aproximativ 1000 de ori

comparativ cu femeile care nu sunt gravide.

Alăptarea

Estriol este eliminat în laptele matern. Datorită cantităţii reduse și ratei mici de absorbție vaginală a

estriolului din Viviflor (a se vedea Proprietăți farmacocinetice), Viviflor poate fi utilizat în timpul alăptării.

Fertilitatea

Nu au fost efectuate studii la animale privind efectele asupra fertilității.

Viviflor nu are nicio influenţă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Reacțiile adverse observate în timpul studiilor clinice privind Viviflor și în supravegherea de după punerea pe piață sunt enumerate mai jos, pe aparate, organe și sisteme și în funcție de frecvență, care este definită după cum urmează:

Nu se anticipează reacții adverse negative în urma administrării accidentale sau pe cale orală.

Efecte de clasă asociate cu terapia HRT sistemică

Următoarele riscuri au fost asociate cu administrarea terapiei HRT sistemice şi se aplică într-o măsură mai mică produselor care conțin estrogen cu administrare vaginală, a căror expunere sistemică la estrogen rămâne în intervalul normal în postmenopauză.

Neoplasm ovarian

Utilizarea terapiei HRT sistemice a fost asociată cu un risc ușor crescut de diagnosticare a neoplasmului ovarien (a se vedea pct. 4.4).

O meta-analiză a 52 studii epidemiologice a raportat un risc crescut de neoplasm ovarian la femeile care utilizează terapie HRT sistemică comparativ cu femeile care nu au utilizat niciodată terapie HRT (RR 1,43, IÎ 95% 1,31-1,56). La femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 54 ani, care utilizează terapie HRT de 5 ani, aceasta determină aproximativ 1 caz în plus la 2000 utilizatori. La femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 54 ani, care nu utilizează terapie HRT, aproximativ 2 femei din 2000 vor fi diagnosticate cu neoplasm ovarian în decursul unei perioade de 5 ani.

Risc de apariție a tromboembolismului venos

Terapia HRT sistemică este asociată cu o creștere de 1,3-3 ori a riscului relativ de apariție a tromboembolismului venos (TEV), de exemplu tromboză venoasă profundă sau embolism pulmonar. Apariția unui astfel de eveniment este mai probabilă în primul an de administrare a terapiei hormonale (a se vedea pct. 4.4). Rezultatele studiilor WHI sunt prezentate mai jos:

Studii WHI – Risc suplimentar de apariție a TEV în decursul unei perioade de utilizare de 5 ani

Terapia HRT sistemică este asociată cu o creștere de până la 1,5 ori a riscului relativ de apariție a accidentului vascular cerebral ischemic. Riscul apariției accidentului vascular cerebral hemoragic nu crește pe durata administrării terapiei HRT.

Acest risc relativ nu este dependent de vârstă sau de durata utilizării, dar, datorită faptului că riscul inițial este foarte dependent de vârstă, riscul general de apariție a accidentului vascular cerebral la femei care utilizează terapie HRT va crește odată cu vârsta, vezi pct. 4.4.

Studii WHI combinate – Risc suplimentar de apariție a accidentului vascular cerebral ischemic*9 la o utilizare cu durata de 5 ani.

Raportarea reacţiilor adverse supectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

București 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro

Nu s-a raportat niciun caz de supradozaj.