Tratamentul fluctuaţiilor motorii (fenomenul „on-off”) la pacienţii cu boală Parkinson insuficient controlată prin administrarea altor medicamente antiparkinsoniene.

Selectarea pacienţilor la care este adecvat tratamentul cu APO-go administrat injectabil:

Pacienţii selectaţi pentru tratamentul cu APO-go trebuie să fie capabili să recunoască debutul propriilor simptome „off” şi să-şi injecteze singuri sau, ca alternativă, să aibă la dispoziţie o persoană care îi îngrijeşte, capabilă să efectueze injecţia atunci când este necesar.

De regulă, va trebui ca pacienții tratați cu apomorfină să înceapă să ia domperidonă cu cel puțin două zile înainte de inițierea terapiei. Doza de domperidonă trebuie să fie titrată la doza minimă eficace și întreruptă cât mai curând posibil. Înainte de a se decide inițierea tratamentului cu domperidonă și apomorfină, trebuie evaluați cu atenție factorii de risc pentru prelungirea intervalului QT la fiecare pacient, pentru a asigura faptul că beneficiile depășesc riscurile (vezi pct. 4.4).

Tratamentul cu apomorfină trebuie iniţiat în cadrul unei clinici de specialitate. Pacientul trebuie supravegheat de către un medic cu experienţă în tratamentul bolii Parkinson (de exemplu, un

neurolog). Înainte de a începe tratamentul cu APO-go, trebuie optimizat tratamentul cu levodopa al pacientului, levodopa fiind administrată în asociere sau nu cu agonişti de dopamină.

Doze

Determinarea dozei prag

Doza adecvată pentru fiecare pacient este stabilită treptat, utilizând scheme terapeutice în cadrul cărora dozele sunt crescute progresiv. Este sugerată următoarea schemă terapeutică:

1 mg clorhidrat de apomorfină (0,1 ml), adică aproximativ 15 – 20 micrograme/kg, poate fi injectat subcutanat în timpul perioadei hipokinetice sau „off" iar pacientul trebuie ţinut sub observaţie timp de 30 minute, în vederea apariţiei unui răspuns motor.

Dacă nu există răspuns sau se obţine un răspuns inadecvat, se injectează subcutanat o a doua doză de clorhidrat de apomorfină 2 mg (0,2 ml) iar pacientul este ţinut sub observaţie timp de alte 30 minute, în vederea apariţiei unui răspuns adecvat.

Dozele pot fi crescute prin utilizarea de injecţii progresive, cu un interval de cel puţin patruzeci de minute între administrările succesive, până când se obţine un răspuns motor satisfăcător.

Stabilirea tratamentului

După ce s-a determinat doza adecvată, se poate administra o singură injecţie subcutanată la nivelul părţii inferioare a abdomenului sau părţii externe a coapsei, la primele semne de apariţie ale unui episod „off”. Nu se poate exclude faptul că absorbţia poate fi diferită, între diferite locuri de injectare, la acelaşi individ. În consecinţă, pacientul trebuie ţinut sub observaţie în următoarea oră, pentru a evalua calitatea răspunsului său la tratament. Modificarea dozei poate fi efectuată în funcţie de răspunsul pacientului.

Doza optimă de clorhidrat de apomorfină variază de la persoană la persoană dar, odată stabilită, rămâne relativ constantă pentru fiecare pacient.

Precauţii la continuarea tratamentului

Doza zilnică de APO-go variază în limite largi între pacienţi, în mod obişnuit fiind cuprinsă în intervalul 3 – 30 mg, administrată sub formă de 1 – 10 injecţii şi uneori nu mai puţin de 12 injecţii zilnic.

Se recomandă ca doza totală zilnică de clorhidrat de apomorfină să nu depăşească 100 mg, iar injecţiile administrate separat în bolus nu trebuie să depăşească 10 mg.

În studiile clinice s-au putut efectua unele scăderi ale dozei de levodopa; acest efect variază în mod considerabil între pacienţi şi este necesar să fie controlat cu atenţie de către un medic cu experienţă.

După ce tratamentul a fost stabilizat, doza de domperidonă poate fi scăzută treptat la unii pacienţi, dar poate fi eliminată cu succes numai la foarte puţini dintre aceştia, fără să apară reacţii adverse cum sunt vărsături sau hipotensiune arterială.

Copii şi adolescenţi

APO-go 10 mg/ml soluţie injectabilă în pen multidoză este contraindicat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani (vezi pct. 4.3).

Vârstnici

Pacienţii vârstnici sunt bine reprezentaţi în cadrul populaţiei de pacienţi cu boală Parkinson şi constituie un procent crescut dintre pacienţii incluşi în studiile clinice efectuate cu APO-go. Abordarea terapeutică a pacienţilor vârstnici cărora li s-a administrat APO-go nu a fost diferită comparativ cu cea a pacienţilor mai tineri. Cu toate acestea, se recomandă prudenţă suplimentară în

timpul iniţierii tratamentului la pacienţii vârstnici, din cauza riscului de hipotensiune arterială posturală.

Insuficienţă renală

Pentru pacienţii cu insuficienţă renală poate fi utilizată o schemă terapeutică similară celei recomandate la pacienţii adulţi şi vârstnici (vezi pct. 4.4).

Mod de administrare

APO-go 10 mg/ml soluţie injectabilă în pen se administrează pe cale subcutanată prin injecţie intermitentă, în bolus.

Apomorfina nu trebuie administrată pe cale intravenoasă.

A nu se utiliza soluţia în cazul în care culoarea acesteia a devenit verde. Soluţia trebuie inspectată vizual înainte de utilizare. Trebuie utilizate numai soluţii limpezi, incolore şi fără particule vizibile.

La pacienții cu depresie respiratorie, demență, boli psihotice sau insuficiență hepatică.

Tratamentul cu clorhidrat de apomorfină nu trebuie administrat la pacienţii care prezintă un răspuns

„on” la tratamentul cu levodopa, răspuns ce este distorsionat prin diskinezie sau distonie severe.

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați în secțiunea 6.1. APO- go nu trebuie administrat pacienților care au o hipersensibilitate cunoscută la apomorfină sau la orice excipienți ai medicamentului.

Utilizarea concomitentă cu ondansetron este contraindicată (vezi pct. 4.5). APO-go este contraindicat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani.

Clorhidratul de apomorfină trebuie administrat cu prudenţă la pacienţi cu boli renale, pulmonare sau cardiovasculare precum şi la persoane predispuse la greaţă şi vărsături.

Se recomandă prudenţă suplimentară în timpul iniţierii tratamentului la pacienţii vârstnici şi/sau debilitaţi.

Deoarece administrarea de apomorfină poate provoca hipotensiune arterială, chiar şi în cazul în care este administrat tratament prealabil cu domperidonă, se impune atenţie la pacienţii cu cardiopatie preexistentă sau la pacienţii cărora li se administrează medicamente vasoactive, cum sunt antihipertensivele, în special la pacienţii cu hipotensiune posturală preexistentă.

Deoarece administrarea de apomorfină, în special la doze mari, poate provoca prelungirea intervalului QT, se impune prudenţă atunci când se tratează pacienţi cu risc de aritmie de tipul torsadei vârfurilor. Atunci când se utilizează în asociere cu domperidona, trebuie să fie evaluați cu atenție factorii de risc ai fiecărui pacient. Evaluarea trebuie să se facă înainte de inițierea tratamentului, precum și în timpul tratamentului. Factorii de risc importanți includ afecțiuni cardiace subiacente grave, de exemplu insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență hepatică gravă sau dezechilibre electrolitice semnificative. Trebuie evaluate, de asemenea, medicațiile care pot afecta echilibrul electrolitic, metabolismul CYP3A4 sau intervalul QT. Se recomandă monitorizarea pentru decelarea eventualelor efecte asupra intervalului QTc. Trebuie să se efectueze o electrocardiogramă:

• înainte de tratamentul cu domperidonă

• în faza de inițiere a tratamentului

• ulterior, în funcție de necesitățile clinice

Pacientului trebuie să i se spună să raporteze posibilele simptome cardiace, inclusiv palpitații, sincopă sau cvasi-sincopă. De asemenea, pacienții trebuie să raporteze modificările clinice care ar putea conduce la hipokaliemie, de exemplu gastroenterita sau inițierea terapiei cu diuretice.

La fiecare vizită medicală trebuie să fie reevaluați factorii de risc.

Administrarea de apomorfină este asociată cu reacţii subcutanate locale. Acestea pot fi uneori reduse prin schimbarea locurilor de injectare sau, dacă este posibil, prin utilizarea unei ecografii (dacă este disponibilă) pentru a evita zonele cu nodularităţi sau induraţii.

La pacienţii cărora li s-a administrat apomorfină s-au raportat anemie hemolitică şi trombocitopenie. Analizele hematologice trebuie efectuate la intervale periodice, ca şi în cazul administrării levodopei concomitent cu apomorfina.

Se impune prudenţă când se asociază apomorfina cu alte medicamente, în special cu cele cu un indice terapeutic îngust (vezi pct. 4.5).

Problemele neuropsihice coexistă la mulţi pacienţi cu boală Parkinson avansată. Există dovezi potrivit cărora, la unii pacienţi, tulburări neuropsihice pot fi exacerbate de către apomorfină. Se impune o atenţie specială atunci când se administrează apomorfină la aceşti pacienţi.

Administrarea de apomorfină a fost asociată cu apariţia somnolenţei și cu apariţia episoadelor de somn cu debut brusc, în special la pacienţii cu boală Parkinson. Pacienţii trebuie informaţi asupra acestui lucru şi sfătuiţi să aibă grijă în cazul în care conduc vehicule sau folosesc utilaje în timpul tratamentului cu apomorfină. Pacienţii care au prezentat somnolenţă şi/sau un episod de somn cu debut brusc trebuie să evite conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. În plus, poate fi luată în considerare o reducere a dozei sau întreruperea definitivă a tratamentului.

Tulburări ale controlului impulsurilor

Pacienții trebuie monitorizați regulat pentru dezvoltarea de tulburări ale controlului impulsurilor. Pacienții și îngrijitorii trebuie să fie conștientizaţi de faptul că simptomele comportamentale ale tulburărilor de control al impulsurilor, inclusiv dependenţa patologică de jocurile de noroc, creşterea libidoului , hipersexualitatea , cumpăratul compulsiv , creştere necontrolată a apetitului si consumul compulsiv de alimente pot apărea la pacienţii trataţi cu agonişti dopaminergici, inclusiv APO-go.

Trebuie luată în considerare micşorarea dozei / întreruperea tratamentului prin reducerea progresivă a dozei dacă apar astfel de simptome.

Sindromul de dereglare a dopaminei (SDD) este o tulburare adictivă care conduce la utilizarea excesivă a medicamentului, observată la unii pacienți tratați cu apomorfină. Înainte de inițierea tratamentului, pacienții și îngrijitorii trebuie să fie avertizați cu privire la riscul potențial de apariție a SDD.

APO-go 10 mg/ml soluţie injectabilă în pen multidoză conţine metabisulfit de sodiu, care poate provoca rareori reacţii alergice severe şi bronhospasm.

Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per 10 ml, adică practic „nu conține sodiu”.

Aproape în mod sigur, pacienţilor selectaţi pentru tratamentul cu clorhidrat de apomorfină HCl li se administrează concomitent alte medicamente pentru boala Parkinson. În etapele iniţiale ale tratamentului cu clorhidrat de apomorfină, pacientul trebuie monitorizat în vederea identificării unor reacţii adverse neobişnuite sau a unor semne de potenţare a efectului.

Medicamentele neuroleptice pot avea efect antagonist, dacă sunt utilizate concomitent cu apomorfina. Interacţiunea între clozapină şi apomorfină este posibilă; cu toate acestea, clozapina poate fi utilizată, de asemenea, pentru reducerea simptomelor complicaţiilor neuropsihice.

Utilizarea concomitentă a apomorfinei cu ondansetron poate conduce la hipotensiune arterială severă și la pierderea cunoștinței și, prin urmare, este contraindicată (vezi pct. 4.3). Astfel de efecte pot apărea și în relație cu alți antagoniști ai 5-HT3.

Nu s-au studiat efectele posibile ale apomorfinei asupra concentraţiilor plasmatice ale altor medicamente. Prin urmare, se impune prudenţă când se asociază apomorfina cu alte medicamente, în special cele cu un indice terapeutic îngust.

Medicamente antihipertensive şi cardioactive

Chiar şi în cazul în care este administrată în asociere cu domperidona, apomorfina poate potenţa efectele antihipertensive ale acestor medicamente (vezi pct. 4.4).

Se recomandă evitarea administrării concomitente a apomorfinei cu alte medicamente despre care se cunoaşte faptul că prelungesc intervalul QT.

Sarcina

Nu există experienţă privind administrarea apomorfinei la gravide.

Studiile privind toxicitatea asupra funcţiei de reproducere efectuate la animale nu indică efecte teratogene, dar dozele administrate la şobolani, care sunt toxice pentru mamă, pot duce la insuficienţă respiratorie la nou-născut. Riscul potenţial la om nu este cunoscut. Vezi pct. 5.3.

APO-go nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care este absolut necesar. Alăptarea

Nu se cunoaşte dacă apomorfina se excretă în laptele uman. Decizia continuării/întreruperii alăptării sau a continuării/întreruperii tratamentului cu APO-go trebuie să ia în considerare beneficiile alăptării pentru copil şi beneficiile tratamentului cu APO-go pentru femeie.

Clorhidratul de apomorfina are influenţă minoră sau moderată asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje.

Pacienţii trataţi cu apomorfină care prezintă somnolenţă şi/sau episoade de instalare rapidă a somnului trebuie instruiţi să nu conducă vehicule şi să evite să desfăşoare activităţi (de exemplu, folosirea utilajelor) în cadrul cărora o scădere a atenţiei i-ar putea expune, pe ei sau pe alţii, la risc de vătămare corporală gravă sau deces, până la rezolvarea acestor episoade recurente şi a somnolenţei (vezi şi pct. 4.4).

Tulburări hematologice şi limfatice

Mai puţin frecvente

La pacienţii cărora li s-a administrat apomorfină s-au raportat anemie hemolitică şi trombocitopenie.

Rare

Eozinofilia a fost rareori raportată în timpul tratamentului cu clorhidrat de apomorfină.

Tulburări ale sistemului imunitar

Rare

Din cauza prezenţei excipientului metabisulfit de sodiu, pot apărea reacţii alergice (incluzând anafilaxie şi bronhospasm).

Tulburări psihice

Foarte frecvente:

Halucinații

Frecvente

În timpul tratamentului cu clorhidrat de apomorfină au apărut tulburări neuropsihice (incluzând confuzie uşoară tranzitorie şi halucinaţii vizuale).

Cu frecvenţă necunoscută

Tulburări legate de controlul impulsurilor: Dependenţa patologică de jocuri de noroc, creşterea libidoului, hipersexualitate, cumpăratul compulsiv, creştere necontrolată a apetitului alimentar pot apărea la pacienții tratați cu agoniști dopaminergici inclusiv APO-go. (vezi şi pct.4.4.).

Agresivitate, agitație

Tulburări ale sistemului nervos

Frecvente

La începutul tratamentului poate să apară sedare tranzitorie după administrarea fiecărei doze de clorhidrat de apomorfină ; aceasta dispare, de obicei, după primele săptămâni.

Administrarea de apomorfină este asociată cu somnolenţă. S-au raportat de asemenea ameţeli/stare confuzivă.

Mai puţin frecvente

Administrarea de apomorfină poate induce dischinezii în timpul perioadelor „on”; acestea pot fi severe în unele cazuri iar la unii pacienţi pot determina oprirea tratamentului.

Apomorfina a fost asociat cu episoade de somn brusc. A se vedea, de asemenea, secțiunea 4.4.

Frecvență necunoscută:

Sincopă Cefalee

Tulburări vasculare

Mai puţin frecvente

Hipotensiunea arterială posturală este observată mai puţin frecvent şi de obicei este tranzitorie (vezi pct. 4.4).

Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale

Frecvente

În timpul tratamentului cu apomorfină s-a raportat căscatul.

Mai puţin frecvente

S-au raportat dificultăţi la respiraţie.

Tulburări gastro-intestinale

Frecvente

Greaţă şi vărsături, în special atunci când tratamentul cu apomorfină este iniţiat pentru prima dată, de obicei ca rezultat al omiterii administrării domperidonei (vezi pct. 4.2.).

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Mai puţin frecvente

S-au raportat erupţii cutanate tranzitorii locale şi generalizate.

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare

Foarte frecvente

Mulţi pacienţi prezintă reacţii la nivelul locului de injectare, în special în cazul administrării continue. Acestea pot include noduli subcutanaţi, induraţie, eritem, sensibilitate şi paniculită. De asemenea, pot să apară alte reacţii locale variate (cum sunt iritaţie, prurit, echimoză şi durere).

Mai puţin frecvente

S-au raportat necroză şi ulceraţie la nivelul locului de injectare.

Cu frecvenţă necunoscută

S-a raportat edem periferic.

Investigaţii diagnostice

Mai puţin frecvente

La pacienţii cărora li s-a administrat apomorfină s-au raportat rezultate pozitive la testul Coombs.

Raportarea reacțiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro

Există puţină experienţă clinică privind supradozajul cu apomorfină în cazul utilizării acestui mod de administrare. Simptomele de supradozaj trebuie tratate în mod empiric, conform sugestiilor de mai jos:

• Emeza excesivă poate fi tratată cu domperidonă.

• Deprimarea respiratorie poate fi tratată cu naloxonă.

• Hipotensiune arterială: trebuie luate măsuri adecvate, de exemplu poziţionarea pacientului în clinostatism, cu picioarele ridicate deasupra nivelului capului.

• Bradicardia poate fi tratată cu atropină.