Protoxidul de azot este indicat:

-ca anestezic, pentru utilizare în asociere cu orice alt anestezic administrat intravenos sau prin inhalare,

- pentru tratamentul durerii de intensitate medie până la moderată și de scurtă durată atunci când este oportun un efect de instalare rapidă şi dispariţia rapidă a acestuia

Poate fi utilizat la pacienţi de toate vârstele.

Personalul care administrează protoxid de azot, va avea o pregătire adecvată şi va fi corespunzător instruit în vederea folosirii acestui gaz medicinal.

Gazul de inhalat NIONTIX se va administra acolo unde există la îndemână echipament adecvat pentru a asigura o cale respiratorie liberă şi pentru a iniţia resuscitarea.

Doze

Protoxidul de azot prezintă proprietăţi analgezice şi sedative dependente de doză şi creează un efect dependent de doză asupra funcţiilor cognitive.

Analgezia/Sedarea

Protoxidul de azot inspirat în concentraţii de până la 50% determină analgezie/sedare/anxioliză dar, de obicei, fără a influenţa conştienţa şi răspunsul la comenzile verbale.

Datele arată că, în cazul analgeziei, o concentraţie de 30% este eficace în unele situaţii, 50% este în general suficientă (concentraţii mai mari s-au folosit în anumite aplicaţii pentru analgezie/sedare, de exemplu în stomatologie, la 70%).

Respiraţia, circulaţia şi reflexele de apărare sunt, de obicei, păstrate în siguranţă la aceste concentraţii.

Anestezia

În ceea ce priveşte anestezia, protoxidul de azot este de obicei folosit într-un interval de volum cuprins între 35 şi 75 %, în amestec cu oxigen.

Când este utilizat pentru anestezie generală, protoxidul de azot uzual nu este suficient pentru a crea un efect anestezic adecvat singur, prin urmare trebuie utilizat în combinație cu doze adecvate de alte anestezice. Protoxidul de azot are efect aditiv cu cele mai multe anestezice (vezi pct. 4.5 Interacțiunea cu alte medicamente și alte forme de interacțiune)

Se foloseşte de obicei în asociere cu oxigen, într-o schemă care prespune o parte oxigen şi două părţi de protoxid de azot, realizându-se un amestec gazos de aproape 66% protoxid de azot/33% oxigen sub formă de gaz proaspăt într-un sistem de respiraţie anestezic, atât timp cât este necesar pentru finalizarea operaţiei. Concentraţia minimă alveolară (CMA) de protoxid de azot este aproximativ 104%. 66% protoxid de azot este echivalentul a aproximativ 63% din CMA.

Efectele protoxidului de azot nu depind de vârstă, dar interacţiunea cu alte anestezice diferă în orice caz în funcţie de vârstă. Poate fi observat un efect relativ mai pronunţat la vârstele mai înaintate prin efect de reducere relativă a CMA care crește după vârsta de 40-45 ani.

Protoxidul de azot nu trebuie administrat în concentraţii mai mari de 70%-75%, astfel încât să poată fi asigurată o fracţie sigură de oxigen. La pacienţii cu o oxigenare compromisă, trebuie administrată o fracţie sigură de oxigen.

Protoxidul de azot medicinal poate fi administrat până la 6 ore fără monitorizare hemolitică a pacientului fără factori de risc (vezi pct.4.4 Atenționări și precauții speciale pentru utilizare).

Copii şi adolescenţi

Nu există diferenţe privind recomandările de dozare pentru copii şi adolescenţi. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare riscul potenţial de creştere a sedării şi compromiterea reflexelor de protecţie la utilizarea protoxidului de azot la copii şi adolescenţi.

Mod de administrare

Protoxidul de azot trebuie administrat fie prin inhalare, fie prin respiraţie normală, fie prin ventilaţie controlată. Protoxidul de azot trebuie administrat în combinaţie cu oxigen utilizând un dispozitiv special, dispozitiv ce furnizează amestec de protoxid de azot şi oxigen medicinal. Dispozitivul trebuie să includă sistem de monitorizare şi alarmă privind conţinutul de oxigen, nepermiţând scăderea concentraţiei sub 21%.

Protoxidul de azot trebuie administrat numai în încăperi cu ventilaţie adecvată şi/sau încăperi ce includ echipament de evacuare a gazelor pentru a evita concentraţii excesive în aerul ambiental (vezi pct.

4.4).

În timpul inhalării de protoxid de azot, bulele de gaz (emboli gazoşi) şi spaţiile închise umplute cu gaz se pot mări datorită difuziunii crescute a protoxidului de azot.

Protoxidului de azot este contraindicat:

-La pacienţii care prezintă simptome de pneumotorax, embolie gazoasă sau alte situaţii, de exemplu când lichidele din corp se umplu cu gaz:

-După o scufundare recentă (risc de boală de decompresie).

-După un bypass cardio-pulmonar cu "maşină cord-pulmon".

-În timpul unui traumatism cranian sever.

-La pacienţii cu o injectare intraoculară recentă de gaz (de exemplu SF6, C3F8) până când respectivul gaz a fost complet reabsorbit, datorită riscului de creştere ulterioară a volumului bulelor de gaz, care ar putea probabil conduce la orbire.

-La pacienţii cu o distensie abdominală gazoasă mare.

-În timpul sau imediat după o intervenţie chirurgicală la urechea medie.

-La pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau disfuncţie cardiacă severă (de exemplu după operaţia pe cord) unde efectele deprimante cardiace minore ale protoxidului de azot pot determina reducerea suplimentară a activităţii cardiace.

-La pacienţii care prezintă semne persistente de confuzie, funcţie cognitivă modificată sau alte semne care ar putea fi legate de presiunea intracraniană mărită, întrucât protoxidul de azot poate creşte în continuare această presiune.

-La pacienţii care prezintă conştienţă şi/sau cooperare scăzută, atunci când se foloseşte în analgezie, datorită riscului de pierdere a reflexelor de apărare.

-În timpul sarcinii (vezi pct. 4.6).

Precauţii pentru utilizare

Efectul protoxidului de azot asupra sistemului cardiovascular este neglijabil la pacienții sănătoși cu funcție cardiovasculară bună. S-a demonstrat că protoxidul de azot are un uşor efect deprimant asupra contractilităţii muşchiului cardiac, dar acesta este compensat de o creştere uşoară a stimulării simpatice a inimii, astfel încât nu are loc niciun efect net semnificativ asupra circulaţiei. În orice caz, din acest motiv, protoxidul de azot trebuie folosit cu grijă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau disfuncţie cardiacă severă.

Întotdeauna trebuie efectuate eforturi pentru a se menţine concentraţiile de protoxid de azot din mediul de lucru cât mai mici posibil şi în conformitate cu reglementările locale.

În prezent, nu este posibilă evidenţierea unei relaţii de cauzalitate clare între expunerea la concentraţii infime de protoxid de azot şi efecte negative asupra sănătăţii. Nu poate fi complet exclus riscul de afectare a fertilităţii care s-a raportat la personalul medical sau paramedical în timpul expunerii cronice la protoxid de azot şi în încăperi impropriu ventilate.

Încăperile unde se foloseşte în mod constant protoxidul de azot, trebuie să fie prevăzute cu o ventilaţie adecvată şi cu un sistem de eliminare care să permită menţinerea concentraţiei de protoxid de azot din aerul ambiental sub limitele naţionale stabilite.

NIONTIX trebuie utilizat numai unde poate fi administrat oxigen suplimentar în prezenţa unui personal adecvat pregătit pentru procedurile de urgenţă.

Utilizare abuzivă și risc de dependență

Administrarea sau expunerea repetată la protoxid de azot poate duce la dependență. Se recomandă prudență la pacienții cu antecedente cunoscute de abuz de substanțe sau la profesioniștii din domeniul sănătății cu risc de expunere profesională la protoxid de azot.

Protoxidul de azot provoacă inactivarea vitaminei B12, care este un cofactor al metionin-sintetazei. Prin urmare aceasta interferează cu metabolismul folatului, iar sinteza ADN este afectată după administrarea prelungită a protoxidului de azot. Protoxidul de azot medicinal poate fi utilizat până la 6 ore fără monitorizare hematologică la pacienții fără factori de risc. Utilizarea prelungită sau frecventă a protoxidului de azot poate duce la modificări megaloblastice la nivelul măduvei osoase, mieloneuropatie și degenerare subacută combinată a măduvei spinării. Protoxidul de azot trebuie utilizat doar sub supraveghere clinică atentă și monitorizare hematologică. În astfel de cazuri, trebuie consultat un hematolog pentru recomandări de specialitate.

Evaluarea hematologică trebuie să includă evaluarea pentru modificarea megaloblastică a globulelor roșii și hipersegmentarea neutrofilelor. Toxicitatea neurologică poate să apară fără anemie sau macrocitoză și cu niveluri ale vitaminei B12 situate în intervalul de valori normale. La pacienți cu deficit subclinic nediagnosticat de vitamina B12 toxicitatea neurologică a apărut după o singură expunere la protoxidul de azot în timpul anesteziei.

Protoxidul de azot medicinal în concentraţii mari (> 50 %) poate duce la pierderea reflexelor laringeale şi poate, de asemenea, reduce starea de conştienţă. La concentraţii mai mari de 60 – 70 % determină de obicei pierdere a conştienţei şi creşte riscul de pierdere a reflexelor laringeale.

Administrarea de NIONTIX poate creşte presiunea în baloanele cateterului, de exemplu în intubarea traheală.

Protoxidul de azot nu trebuie folosit în timpul operaţiilor cu laser la nivelul căilor respiratorii datorită riscului de explozie.

După o anestezie generală, constând dintr-un procent mare de protoxid de azot, riscul de hipoxemie (hipoxemie de difuzie) este o problemă clinică binecunoscută care depinde nu numai de compoziţia gazului alveolar, ci şi de răspunsul compromis la hipoxie, hipercapnie şi hipoventilaţie. După o anestezie generală, se recomandă folosirea de oxigen suplimentar şi monitorizarea saturaţiei de oxigen cu ajutorul pulsoximetriei până când pacientul dă semne corespunzătoare de recuperare.

Protoxidul de azot induce creşterea presiunii din urechea medie. Copii şi adolescenţi

Protoxidul de azot difuzează în cavităţile umplute cu aer şi astfel creşte volumul/presiunea în astfel de

cavităţi, de exemplu în urechea medie.

Asocierea cu medicamente anestezice, sedative şi analgezice

Protoxidul de azot interacţionează în mod aditiv cu anestezicele inhalatorii şi/sau alte substanţe active cu efecte asupra sistemului nervos central (de exemplu opioide, benzodiazepine şi alte psihomimetice. Aceste interacţiuni au efecte clare în practica clinică, scăzând doza necesară pentru celelalte medicamente asociate cu protoxidul de azot, determinând astfel o deprimare cardiovasculară şi respiratorie mai mică şi crescând viteza intervenţiei de urgenţă.

Asocierea cu metotrexat

Protoxidul de azot exercită efecte sinergice asupra metabolismului folaţilor atunci când este administrat împreună cu metotrexatul. Este posibil ca efectul chimioterapeutic al metotrexatului să crească, la fel şi toxicitatea sa aşa cum a fost demonstrat la animale. Cu toate acestea, în clinică există puţine dovezi ale unor asemenea efecte la om.

Sarcina

Protoxidul de azot interferă cu metabolismul acidului folic (vezi pct. 4.4).

Studiile la animale au demonstrat efecte teratogene atunci când s-a administrat protoxid de azot în concentraţii mari şi/sau pentru perioade îndelungate la anumite stadii timpurii de gestaţie (vezi pct. 5.3).

Nu s-a depistat niciun efect teratogen la om. Datele epidemiologice sunt insuficiente pentru a evalua posibilele efecte dăunătoare asupra dezvoltării embrionului/fetusului. Prin urmare, NIONTIX nu este recomandat în timpul primelor două trimestre de sarcină. Poate fi folosit în siguranţă în timpul parturiţiei.

Alăptarea

NIONTIX, gaz inhalator poate fi folosit în timpul alăptării.

Fertilitatea

Datele non-clinice arată că efectele protoxidului de azot sunt neconcludente. La doze mult mai mari decât cele recomandate clinic a fost observată o scădere temporară a fertilității (vezi pct.5.3).

Riscul potenţial de infertilitate asociat expunerii cronice la locul de muncă nu poate fi exclus (vezi pct.4,4).

Protoxidul de azot are efecte asupra funcţiilor cognitive şi psihomotorii.

Protoxidul de azot este rapid eliminat din corp după o scurtă inhalare şi reacţiile adverse psihomotorii sunt rar evidente la 20 de minute după ce s-a oprit administrarea.

Când se foloseşte ca analgezic/sedativ unic, nu se recomandă conducerea sau folosirea unor utilaje complexe pentru cel puţin 30 de minute de la încetarea administrării de protoxid de azot şi până ce pacientul nu şi-a revenit la starea mentală anterioară, stare confirmată de medicul curant.

Când se foloseşte în monoterapie:

Frecvente (≥1/100 şi <1/10):

Tulburări generale: ameţeală, senzaţie de intoxicaţie Tulburări gastro-intestinale: greaţă şi vărsături.

Mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100):

Tulburări acustice şi vestibulare: senzaţie de presiune la nivelul urechii medii. Tulburări gastro-intestinale: balonare, volum crescut de gaze în intestine.

Cu frecvență necunoscută:

Dependență, mieloneuropatie, neuropatie, degenerare subacută a măduvei spinării. Când se foloseşte protoxid de azot ca parte a anesteziei generale:

Frecvente (≥1/100 şi <1/10):

Tulburări gastro-intestinale: greaţă şi vărsături.

Mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100):

Tulburări acustice şi vestibulare: senzaţie de presiune la nivelul urechii medii. Tulburări gastro-intestinale: balonare, volum crescut de gaze în intestine.

Foarte rare (<1/10000):

Tulburări datorate deficienţei de vitamina B12 sau afectarea metionin-sintetazei. Tulburări hematologice şi limfatice: anemie megaloblastică, leucopenie.

Tulburări psihice: psihoză.

În cazul deficienţei suspicionate sau confirmate de vitamina B12, sau când apar simptome care să indice afectarea metionin-sintetazei, trebuie administrată terapie de substituţie cu vitamina B.

Cu frecvență necunoscută:

Dependență, mieloneuropatie, neuropatie, degenerare subacută a măduvei spinării, convulsii generalizate.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România http://www.anm.ro.

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

București 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro.

Protoxidul de azot trebuie să fie mereu folosit în asociere cu suficient oxigen astfel încât să garanteze o oxigenare/saturaţie în oxigen adecvată. Echipamentul de administrare nu trebuie să permită concentraţii de oxigen sub 21%.

Inhalarea în exces de protoxid de azot va avea ca rezultat hipoxemie şi pierderea conştienţei.

În caz de supradozaj accidental (adică concentraţii care pun în pericol furnizarea adecvată de oxigen), pot apărea simptome de hipoxie şi ischemie. În acest caz, concentraţia de protoxid de azot trebuie scăzută sau trebuie oprită administrarea acestuia. Fracţia de oxigen trebuie mărită şi ajustată până când pacientul îndeplineşte criteriile de oxigenare corespunzătoare.