• Episoade depresive majore;

• Tulburări obsesiv-compulsive;

• Bulimie nervoasă: Prozac este indicat ca tratament complementar psihoterapiei pentru reducerea consumului compulsiv de alimente şi a provocării purgaţiei;

Episoade depresive majore, moderate până la severe dacă nu există răspuns după 4-6 şedinţe de psihoterapie. Medicaţia antidepresivă va fi administrată la copil sau adolescent cu depresie moderată până la severă doar în asociere cu psihoterapie concomitentă.

Prozac este numai pentru administrare orală.

Episoade depresive majore

Adulţi şi vârstnici: Doza recomandată este de 20 mg/zi. Dozajul va fi revizuit şi ajustat dacă este necesar la 3-4 săptămâni de la iniţierea tratamentului precum şi ulterior conform evaluării clinice. Cu toate că la doze mai mari de 20 mg/zi există o creştere a riscului de reacţii adverse, la unii pacienţi ce au răspuns insuficient, doza poate fi crescută treptat până la un maxim de 60 mg/zi (vezi pct. 5.1

Proprietăți farmacodinamice). Ajustarea dozelor va fi făcută cu atenţie pe baza evaluării clinice individuale astfel încât tratamentul să fie menţinut la doza minimă eficace.

Pacienţii cu depresie trebuie trataţi pe o perioadă suficientă, de cel puţin 6 luni pentru a se asigura de dispariţia completă a simptomelor.

Tulburare obsesiv-compulsivă

Adulţi şi vârstnici: Doza recomandată este de 20 mg/zi. Cu toate că la doze mai mari există o creştere a riscului de reacţii adverse, la unii pacienţi, în lipsa răspunsului terapeutic după două săptămâni de tratament cu 20 mg, doza se poate creşte treptat până la maximum 60 mg/zi.

În cazul lipsei ameliorării simptomatologiei după 10 săptămâni, tratamentul cu fluoxetină trebuie reevaluat. Dacă s-a obţinut un răspuns terapeutic bun, tratamentul poate fi continuat cu o doză ajustată individual. Cu toate că studiile clinice efectuate nu au putut preciza durata tratamentului şi având în vedere că tulburarea obsesiv-compulsivă este o afecţiune cronică, se recomandă continuarea tratamentului peste 10 săptămâni la pacienţii care au răspuns la tratament. Ajustarea dozelor trebuie făcută cu precauţie pentru fiecare caz în parte, astfel încât să se asigure menţinerea la nivelul dozei minime eficace. Necesitatea continuării tratamentului trebuie reevaluată periodic. Unele cazuri presupun şi psihoterapie comportamentală concomitentă la pacienţii care au răspuns favorabil la tratamentul medicamentos.

Eficacitatea tratamentului îndelungat (peste 24 săptămâni) nu a fost demonstrată în cazul tulburării obsesiv-compulsive.

Bulimie nervoasă

Adulţi şi vârstnici: se recomandă doza de 60 mg/zi. Eficacitatea pe termen lung (peste 3 luni) nu a fost demonstrată în cazul bulimiei nervoase.

Adulți-Toate indicaţiile:

Doza recomandată poate să fie crescută sau scăzută. Dozele mai mari de 80 mg/zi nu au fost evaluate sistematic.

Fluoxetina se poate administra în priză unică sau divizată, în timpul mesei sau între mese.

După oprirea tratamentului, medicamentul şi metabolitul activ persistă în organism timp de săptămâni, ceea ce trebuie avut în vedere atât la începerea cât şi la întreruperea medicaţiei.

Comprimatele şi comprimatele orodispersabile sunt formulări bioechivalente.

Adolescenţi şi copii cu vârsta peste 8 ani (episoade depresive majore moderate până la severe) Tratamentul trebuie iniţiat şi monitorizat doar de către medicul specialist. Doza iniţială este 10 mg/zi administrat ca 2,5 ml de Prozac - forma de administrare lichidă. Ajustarea dozelor trebuie făcută cu precauţie pentru fiecare caz în parte, astfel încât să se asigure menţinerea la nivelul dozei minime eficace.

După una sau două săptămâni doza poate fi crescută la 20 mg/zi. Experienţa clinică cu doze mai mari de 20 mg este minimă. Există doar date limitate privind administrarea tratamentului pentru mai mult de 9 săptămâni.

Copii cu greutate scăzută: În aceste cazuri, datorită nivelurilor plasmatice mai mari, efectul terapeutic poate fi obţinut la doze mai mici (vezi pct. 5.2).

Pentru pacienţii pediatrici care răspund favorabil, trebuie evaluată necesitatea continuării tratamentului după 6 luni. În cazul lipsei beneficiului terapeutic după 9 săptămâni, tratamentul cu fluoxetină trebuie reconsiderat.

Vârstnici

Se recomandă prudenţă la creşterea dozei; doza zilnică nu va depăşi în general 40 mg.

Doza maximă recomandată este de 60 mg/zi.

Pacienţi cu insuficienţă hepatică sau cu boli asociate

La pacienţii cu insuficienţă hepatică, cu boli asociate (vezi pct. 5.2 Proprietăţi farmacocinetice) sau la cei aflaţi în tratament cu mai multe medicamente (vezi pct. 4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune) trebuie luată în considerare scăderea dozei sau creşterea intervalului între doze (de exemplu 20 mg o dată la două zile).

Simptome de abstinenţă observate la întreruperea tratamentului cu Prozac

Trebuie evitată întreruperea bruscă a tratamentului. La întreruperea tratamentului cu Prozac se va avea în vedere reducerea treptată a dozelor de-a lungul unei perioade de una sau două săptămâni pentru a reduce riscul de apariţie al reacţiilor de abstinenţă (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare şi pct. 4.8 Reacţii adverse). Dacă apar simptome intolerabile la scăderea dozei sau la întreruperea tratamentului, se poate relua administrarea dozei prescrise anterior. Consecutiv, medicul poate continua scăderea dozei într-un ritm mai gradat.

Hipersensibilitate la fluoxetină sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1.

Fluoxetina este contraindicată la administrarea concomitentă cu IMAO neselective ireversibil (de exemplu iproniazid)

Fluoxetina este contraindicată în asociere cu metoprolol, utilizat în tratamentul insuficienței cardiace (vezi pct. 4.5).

Atenţionări

Utilizarea la copii şi adolescenţi cu vârsta sub sub 18 ani

În studii clinice, în rândul copiilor şi adolescenţilor trataţi cu antidepresive, s-a observat mai frecvent comportament asociat suicidului (tentativă de suicid şi ideaţie suicidară) şi ostilitate (predominant agresivitate, comportament de opoziţie şi furie) faţă de placebo. Prozac va fi utilizat doar pentru tratamentul episoadelor depresive majore moderate până la severe la copii şi adolescenţi cu vârste între 8 şi 18 ani şi nu va fi utilizat pentru alte indicaţii. Dacă, pe baza evaluării clinice, se ia totuşi decizia de a începe tratamentul, pacientul va fi monitorizat atent pentru apariţia simptomelor asociate suicidului. Suplimentar, există doar date limitate referitoare la siguranţa în administrare pe termen lung la copii şi adolescenţi, inclusiv privind efectele asupra creşterii, maturării sexuale precum şi asupra dezvoltării cognitive, emoţionale şi comportamentale (vezi pct. 5.3).

Într-un studiu clinic de 19 săptămâni, la copii şi adolescenţi trataţi cu fluoxetină, s-a observat încetinirea creşterii în greutate şi înălţime (vezi pct. 5.1 Proprietăți farmacodinamice). Nu s-a stabilit dacă există un efect asupra atingerii înălţimii normale adultului. Posibilitatea unei întârzieri în instalarea pubertăţii nu a putut fi demonstrată (vezi pct. 5.3 şi 4.8). Ca urmare, trebuie monitorizate creşterea şi dezvoltarea pubertară (înălţime, greutate, şi stadializarea TANNER) atât în timpul cât şi după tratamentul cu fluoxetină. Dacă oricare dintre parametrii enumeraţi este încetinit, trebuie luată în considerare consultarea unui medic pediatru.

În studii pediatrice au fost raportate frecvent manie şi hipomanie (vezi pct. 4.8). Ca urmare, se recomandă urmărirea regulată pentru apariţia maniei/hipomaniei. Fluoxetina trebuie întreruptă în cazul oricărui pacient care intră într-o fază maniacală.

Este important ca medicul să discute cu atenţie cu copilul/adolescentul şi/sau părinţii despre riscurile şi beneficiile tratamentului.

Erupţii cutanate şi reacţii alergice: Au fost raportate erupţii cutanate, reacţii anafilactoide şi anumite reacţii sistemice progresive, uneori grave (cu afectare cutanată, renală, hepatică sau pulmonară). La apariţia erupţiei sau a altor fenomene alergice pentru care nu se poate identifica o altă cauză, fluoxetina trebuie întreruptă.

Precauţii

Convulsii: Convulsiile constituie un risc potenţial al medicamentelor antidepresive. Ca urmare, ca şi în cazul altor antidepresive, fluoxetina trebuie folosită cu prudenţă la pacienţii cu convulsii în antecedente. Tratamentul trebuie întrerupt dacă apar convulsii sau frecvenţa convulsiilor creşte.

Fluoxetina trebuie evitată la pacienţii cu afecţiuni convulsivante sau epilepsie instabile; la bolnavii cu epilepsie controlată prin tratament administrarea fluoxetinei obligă la un control atent.

Manie: Antidepresivele trebuie utilizate cu prudenţă la pacienţii cu antecedente de manie sau hipomanie. Ca şi în cazul altor antidepresive, tratamentul cu fluoxetină trebuie întrerupt la pacienţii depresivi care intră în fază maniacală.

Boli hepatice şi renale: Fluoxetina este metabolizată hepatic în mare măsură şi este excretată pe cale renală. La pacienţii cu afectare hepatică severă se recomandă o doză mai mică de 20 mg/zi sau creşterea intervalului între doze, de exemplu administrarea o dată la 2 zile.

După administrarea a 20 mg fluoxetină pe zi, timp de 2 luni, la pacienţii cu insuficienţă renală severă (filtrare glomerulară < 10 ml/min), care necesitau dializă, concentraţiile plasmatice ale fluoxetinei sau norfluoxetinei au fost aceleaşi ca şi la subiecţii cu funcţie renală normală.

Tamoxifen: un potent inhibitor al CYP2D6, poate duce la scăderea concentraţiei de endoxifen , unul din cei mai importanţi metaboliţi activi ai tamoxifenului. De aceea în timpul tratamentului cu tamoxifen , fluoxetina trebuie evitată ori de câte ori este posibil (vezi cap.4.5).

Efecte cardiovasculare:

Au fost raportate cazuri de prelungire clinică a intervalului QT și aritmie ventriculară, inclusiv torsada vârfurilor, în timpul perioadei de după punerea pe piață (vezi pct. 4.5, 4.8 și 4.9).

Fluoxetina trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu afecțiuni precum sindromul QT prelungit congenital, cu antecedente familiale de prelungire a intervalului QT sau alte afecţiuni care predispun la aritmii (de exemplu, hipopotasemie, hipomagneziemie, bradicardie, infarct miocardic acut sau insuficiență cardiacă necompensată) sau cei cu expunere crescută la fluoxetină (de exemplu, insuficiență hepatică) sau care utilizează concomitent medicamente cunoscute că determină prelungirea intervalului QT și/sau torsada vârfurilor (vezi pct. 4.5).

Dacă sunt tratați pacienți cu boală cardiacă stabilă, trebuie luată în considerare efectuarea unui EKG înainte de începerea tratamentului.

Dacă apar semne de aritmie cardiacă în timpul tratamentului cu fluoxetină, tratamentul trebuie întrerupt și trebuie efectuat un EKG.

Tratament concomitent cu inhibitorii neselectivi ireversibili ai monoaminooxidazei (de exemplu, iproniazid)

Au fost raportate cazuri de reacţii grave sau chiar letale la pacienţi ce au primit un ISRS (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei) în combinaţie cu un IMAO (inhibitor al monoaminooxidazei) neselectiv ireversibil .

Aceste cazuri au prezentat caracteristici asemănătoare sindromului serotoninic (care poate fi confundat cu sau diagnosticat ca sindrom neuroleptic malign din cauza asemănărilor). Pacienţii cu astfel de reacţii pot obţine beneficii clinice în urma tratamentului cu ciproheptadină sau dantrolen. Simptomele interacţiunii dintre medicament şi IMAO includ: hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate vegetativă cu posibile fluctuaţii rapide ale semnelor vitale, modificări ale stării psihice incluzând confuzie, iritabilitate şi agitaţie extremă, care pot progresa către delir şi comă.

În consecinţă, este contraindicată asocierea fluoxetinei cu un IMAO neselectiv ireversibil (vezi pct. 4.3). Tratamentul cu fluoxetină va fi iniţiat doar la 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului cu un IMAO neselectiv ireversibil, din cauza persistenței acestuia din urmă în organism timp de două săptămâni. În mod similar, după întreruperea tratamentului cu fluoxetină şi înainte de începerea tratamentului cu un IMAO neselectiv ireversibil, trebuie să treacă un interval de cel puţin 5 săptămâni.

Pierdere în greutate: Pacienţii trataţi cu fluoxetină pot prezenta pierdere în greutate, de regulă proporţional cu greutatea iniţială.

Diabet: La bolnavii cu diabet tratamentul cu un ISRS poate să modifice controlul glicemiei. În cursul tratamentului cu fluoxetină au survenit hipoglicemii, iar după întreruperea medicamentului au apărut hiperglicemii. Poate fi necesară ajustarea dozelor de insulină şi/sau hipoglicemiante orale.

Suicid/ideaţie suicidară: Depresia se asociază cu creşterea riscului de ideaţie suicidară, auto-vătămare şi suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se menţine până la apariţia unor semne consistente de remisiune. Dată fiind posibilitatea ca situaţia să nu se amelioreze în primele săptămâni de tratament, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape, până la apariţia ameliorării. Experienţa clinică generală demonstrează că riscul de suicid se poate accentua în primele faze ale recuperării.

Există şi alte afecţiuni psihice pentru care se prescrie Prozac şi care se pot şi ele asocia cu un risc crescut de apariţie a unor evenimente legate de suicid. În plus, astfel de afecţiuni pot co-exista cu tulburări depresive majore şi din această cauză tratamentul pacienţilor cu alte afecţiuni psihice trebuie să respecte aceleaşi precauţii ca în cazul tratamentului pacienţilor cu tulburare depresivă majoră.

Este cunoscut faptul că pacienţii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestări semnificative de ideaţie suicidară anterior iniţierii tratamentului prezintă un risc mai accentuat de ideaţie suicidară sau tentativă de suicid, trebuind să fie monitorizaţi cu atenţie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacienţii adulţi au arătat existenţa unui risc accentuat de comportament suicidar în cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienţi cu vârsta sub 25 de ani.

Terapia medicamentoasă a pacienţilor, şi mai ales a celor aflaţi în situaţie de risc accentuat, trebuie să fie însoţită de supraveghere atentă, cu precădere în etapele incipiente ale tratamentului şi după modificarea dozelor. Pacienţilor (şi celor care îi îngrijesc) trebuie să li se atragă atenţia cu privire la necesitatea monitorizării oricărei agravări a stării clinice, a apariţiei oricărui comportament sau ideaţii cu tentă de suicid precum şi la obligaţia de solicitare a sfatului medicului imediat după apariţia unor astfel de simptome.

Acatizia/agitaţia psihomotorie: Utilizarea fluoxetinei a fost asociată cu instalarea acatiziei, caracterizată printr-o percepţie subiectivă ca o stare neplăcută sau supărătoare şi prin nevoia de mişcare însoţită adesea de incapacitatea de a sta liniştit aşezat sau în picioare. Este cel mai probabil să apară în primele câteva săptămâni de tratament. La pacienţii care dezvoltă aceste simptome, creşterea dozei poate fi dăunătoare.

Simptome de abstinenţă observate la întreruperea tratamentului cu un ISRS: Simptomele de abstinenţă la întreruperea tratamentului sunt frecvente, în special dacă întreruperea tratamentului se face brusc (vezi pct. 4.8 Reacţii adverse). În studiile clinice, evenimentele adverse observate la întreruperea tratamentului au apărut la aproximativ 60% dintre pacienţi atât în grupul tratat cu fluoxetină cât şi în grupul tratat cu placebo. Dintre acestea, 17% în grupul tratat cu fluoxetină şi 12% în grupul tratat cu placebo au fost de natură severă.

Riscul de apariţie al simptomelor de abstinenţă poate depinde de mai mulţi factori, incluzând durata şi doza tratamentului şi ritmul de scădere a dozei. Reacţiile raportate cel mai frecvent sunt ameţeala, tulburări senzoriale (incluzând parestezia), tulburări ale somnului (incluzând insomnie şi vise intense), astenie, agitaţie sau anxietate, greaţă şi/sau vărsături, tremor şi dureri de cap. În general aceste simptome sunt uşoare până la moderate; totuşi la unii pacienţi pot căpăta o intensitate severă.

Simptomele apar de obicei în primele câteva zile după întreruperea tratamentului. În general aceste simptome sunt auto-limitate şi dispar de obicei în primele 2 săptămâni, dar la unii pacienţi pot fi prelungite (2-3 luni sau mai mult).

În consecinţă este recomandabil ca întreruperea tratamentului cu Prozac să se facă treptat pe o perioadă de cel puţin una sau două săptămâni, în funcţie de necesităţile pacientului. (vezi „Simptome de abstinenţă la întreruperea tratamentului cu Prozac”, pct. 4.2).

Hemoragii: În general, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) pot provoca sângerări cutanate manifestate prin echimoze sau purpură. În cursul tratamentului cu fluoxetină (de asemenea un

ISRS) au fost raportate echimoze ca eveniment inconstant. Alte manifestări hemoragice (de exemplu hemoragii genitale, gastrointestinale şi alte sângerări cutanate sau mucoase) au fost semnalate rareori. Se recomandă prudenţă la pacienţii trataţi cu ISRS, îndeosebi dacă se asociază medicamente care afectează funcţia trombocitară (de exemplu antipsihotice atipice cum ar fi clozapina, fenotiazine, majoritatea antidepresivelor triciclice, acid acetilsalicilic şi alte antiinflamatorii nesteroidiene), precum şi la pacienţii cu antecedente hemoragice.

Midriază: a fost semnalată apariția midriazei la asocierea cu fluoxetină; așadar, tratamentul cu fluoxetină ar trebui prescris cu precauție la pacienții cu presiune intraoculară crescută și la cei cu risc acut de glaucom cu unghi închis.

Terapie electroconvulsivantă (TEC): Au existat semnalări, rare, privind prelungirea convulsiilor la pacienţii trataţi cu fluoxetină cărora li s-a efectuat electroşoc, ceea ce obligă la prudenţă.

Sindromul serotoninergic: Sindromul serotoninergic sau evenimente de tipul sindromului neuroleptic malign au fost raportate rar la tratamentul cu fluoxetină şi în special în cazul asocierii cu alte medicamente serotoninergice (printre care L-triptofanul) şi/sau cu medicamente neuroleptice. Aceste sindroame pot ameninţa viaţa pacientului şi ca urmare tratamentul cu fluoxetină trebuie întrerupt în cazul apariţiei simptomatologiei (simptomele incluzând hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate vegetativă cu posibile fluctuaţii rapide ale semnelor vitale, modificări ale stării psihice cu confuzie, iritabilitate şi agitaţie extremă, care pot progresa către delir şi comă) şi trebuie iniţiat tratamentul simptomatic.

Comprimatele orodispersabile de Prozac conţin sorbitol. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la fructoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Timp de înjumătăţire: Atunci când se iau în considerare interacţiunile medicamentoase farmacodinamice sau farmacocinetice (de exemplu, trecerea de la fluoxetină la un alt antidepresiv), trebuie avut în vedere timpul de înjumătăţire prin eliminare lung al fluoxetinei şi norfluoxetinei (vezi pct. 5.2 Proprietăţi farmacocinetice).

Inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO): (vezi pct 4.3 Contraindicații și 4.4 Atenționări și precauții speciale pentru utilizare)

Metoprolol utilizat în tratamentul insuficienței cardiace: riscul de apariție a reacțiilor adverse asociate cu metoprolol, inclusiv bradicardie excesivă, poate fi crescut din cauza inhibării metabolismului metoprolol de către fluoxetină (vezi pct.4.3 Contraindicații).

Interacţiunea farmacocinetică între inhibitorii CYP2D6 şi tamoxifen, a determinat o reducere cu 65- 75% a valorilor plasmatice ale unuia sau mai multor forme de ale tamoxifen, de exemplu endoxifen. S- a raportat eficacitate scăzută a tamoxifenului la utilizarea concomitentă cu ISRS. Deoarece reducerea eficacităţii tamoxifenului nu poate fi exclusă , administrarea concomitentă cu inhibitori CYP2D6 (inclusiv fluoxetină) trebuie evitată ori de câte ori e posibil (vezi pct 4.4 Atenționări și precauții speciale pentru utilizare).

Alcool: conform testărilor, fluoxetina nu creşte concentraţiile plasmatice şi efectele alcoolului. Totuşi, asocierea cu băuturi alcoolice nu este recomandată în timpul tratamentului cu un ISRS.

IMAO -A, inclusiv linezolid și clorură de metiltioniniu (albastru de metilen): Risc de apariție a sindromului serotoninergic, cu manifestări precum diaree, tahicardie, transpirație, tremor, confuzie sau comă. Dacă utilizarea concomitentă a acestor substanțe active împreună cu fluoxetină nu poate fi evitată, trebuie să se efectueze o monitorizare clinică atentă și tratamentul concomitent cu aceste

medicamente trebuie iniţiat la cele mai mici doze recomandate (vezi pct. 4.4 Atenționări și precauții speciale pentru utilizare).

Mequitazină: riscul apariției evenimentelor adverse de tip mequitazină (cum ar fi prelungirea intervalului QT) poate fi crescut ca urmare a inhibării metabolizării sale de către fluoxetină.

Fenitoină: la asocierea fluoxetinei cu fenitoină au fost observate modificări ale concentraţiei plasmatice. În unele cazuri au apărut semne de toxicitate. Ca urmare, este necesară monitorizarea clinică a pacientului şi determinarea concentraţiilor plasmatice ale fenitoinei.

Medicamente serotoninice (litiu, tramadol, triptani, triptofan, selegilină [IMAO-B], sunătoare [Hypericum perforatum]): administrarea concomitentă cu medicamente serotoninice a ISRS poate determina creşterea ușoară a efectelor serotoninice. În consecință, utilizarea concomitentă a fluoxetinei cu aceste medicamente trebuie făcută cu prudenţă, cu o monitorizare mai atentă şi mai frecventă a pacientului (vezi pct.4.4 Atenționări și precauții speciale pentru utilizare).

Prelungirea intervalului QT: Nu au fost efectuate studii asupra interacţiunii farmacocinetice şi farmacodinamice dintre fluoxetină şi alte medicamente cu efect de prelungire a intervalului QT. Nu poate fi exclus însă un anumit efect cumulativ al asocierii fluoxetinei cu aceste medicamente. Din acest motiv, se recomandă prudenţă în administrarea fluoxetinei concomitent cu medicamente ce prelungesc intervalul QT, cum ar fi antiaritmicile din clasa IA şi III, antipsihoticele (de exemplu, derivaţi ai fenotiazinei, pimozida, haloperidolul), antidepresivele triciclice, anumite medicamente antimicrobiene (de exemplu, sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina i.v., pentamidina), medicamentele antimalarice, în special halofantrina, unele antihistaminice (astemizol, mizolastină) (vezi pct. 4.4, 4.8 şi 4.9).

Izoenzima CYP2D6: Deoarece metabolizarea fluoxetinei (ca şi aceea a antidepresivelor triciclice şi a altor antidepresive cu selectivitate pentru serotonină) implică CYP2D6, asocierea de medicamente care sunt metabolizate de către această enzimă poate fi cauză de interacţiuni. Tratamentul concomitent cu medicamente astfel metabolizate, care au un indice terapeutic mic (cum ar fi flecainida, propafenona și nebivololul) şi al celor care necesită titrare, dar şi împreună cu atomoxetină, carbamazepină, antidepresive ciclice şi risperidonă, trebuie iniţiat şi ajustat la limita inferioară a dozajului. Această recomandare se aplică şi în cazul în care fluoxetina a fost administrată în cursul celor 5 săptămâni anterioare.

Medicamente care afectează hemostaza (anticoagulante orale, indiferent de mecanismul de acţiune, antiagregante plachetare, inclusiv acidul acetilsalicilic şi AINS): risc de creştere a sângerărilor. În cazul administrării de anticoagulante se impune monitorizarea clinică şi o verificare mai frecventă a nivelurilor INR. O măsură adecvată poate fi ajustarea dozei acestor medicamente pe parcursul tratamentului cu fluoxetină şi după încheierea acestuia (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare și 4.8. Reacții adverse).

Ciproheptadină: Au fost raportate cazuri individuale de diminuare a efectului antidepresiv al fluoxetinei la utilizarea în asociere cu ciproheptadină.

Medicamente care induc hiponatriemia: hiponatriemia este un potenţial efect advers al fluoxetinei. Administrarea acesteia în asociere cu alte medicamente care induc acest efect (cum ar fi diureticele, desmopresinul, carbamazepina şi oxcarbazepina) poate creşte riscul de apariţie a hiponatriemiei (vezi pct. 4.8 Reacții adverse).

Medicamente care scad pragul epileptogen: convulsiile sunt un potenţial efect advers al fluoxetinei. Utilizarea în asociere cu medicamente ce pot cauza scăderea pragului epileptogen (precum antidepresivele triciclice, alţi ISRS, fenotiazine, butirofenone, meflochină, clorochină, nupropion, tramadol) poate amplifica acest risc.

Hypericum perforatum (sunătoare): ca şi în cazul altor ISRS, pot să apară interacţiuni farmacodinamice între fluoxetină şi preparatele medicinale de sunătoare, care pot să determine creşterea efectelor nedorite.

Sarcina

Unele studii epidemiologice au sugerat un risc crescut al apariţiei defectelor cardiovasculare asociate cu utilizarea floxetinei în primul trimestru de sarcină. Mecanismul este necunoscut. În general datele sugerează că riscul de a avea un copil cu defect cardiovascular în urma expunerii mamei la fluoxetină este de 2/100, la această categorie, comparativ cu rata de apariţie a acestor defecte în populaţia generală care este de 1/100.

Date epidemiologice au sugerat faptul că utilizarea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) în sarcină, în special în ultima parte a acesteia, poate creşte riscul de apariţie a hipertensiunii arterial persistente la nou-născut (HAPPN). Riscul constatat a fost de aproximativ 5 cazuri la 1000 de sarcini. În populaţia generală, apar 1-2 cazuri de HAPPN la 1000 sarcini.

Fluoxetina nu trebuie utilizată pe durata sarcinii, cu excepţia cazului în care starea clinică a mamei impune tratamentul şi justifică potenţialul risc pentru făt. Întreruperea bruscă a tratamentului trebuie evitată pe perioada sarcinii (vezi pct. 4.2. Doze şi mod de administrare). În cazul în care se utilizează totuşi fluoxetina în acest interval, este necesară prudenţă în special la sfârşitul sarcinii sau imediat înaintea delivrenţei, datorită altor efecte raportate la nou-născut: iritabilitate, tremor, hipotonie, plâns persistent, dificultăţi la supt şi tulburări ale somnului.

Aceste simptome pot fi un semn al efectelor serotoninergice sau ale unui sindrom de abstinenţă. Întârzierea apariţiei sau durata simptomatologiei sunt atribuibile timpului de înjumătăţire prin eliminare lung al fluoxetinei (4-6 zile) şi a metabolitului său activ, norfluoxetina (4-16 zile).

Alăptarea

Fluoxetina şi metabolitul său norfluoxetina se excretă în laptele matern. S-au raportat efecte adverse asupra sugarilor alăptaţi de mame care luau fluoxetină. Dacă tratamentul cu fluoxetină este considerat necesar, trebuie luată în considerare întreruperea alăptării. Totuşi, dacă alăptarea continuă, se va prescrie doza minimă eficace de fluoxetină.

Fertilitatea

Date din studii pe animale au arătat că fluoxetina poate afecta calitatea spermei (vezi pct. 5.3). Raportări de cazuri la oameni tratați cu unele ISRS au evidențiat faptul că efectele asupra calității spermei sunt reversibile.

Impactul asupra fertilităţii la om nu a fost demonstrat până în prezent.

Deşi s-a demonstrat că fluoxetina nu afectează performanţa psihomotorie la voluntarii sănătoşi, orice medicament psihoactiv poate tulbura judecata sau performanţa.Pacienţii trebuie avertizaţi să evite conducerea vehiculelor sau folosirea unor maşini/dispozitive riscante, dacă nu sunt siguri că performanţa nu este afectată.

Reacţiile adverse raportate cel mai frecvent la pacienţii trataţi cu fluoxetină au fost cefalee, greaţă insomnie, fatigabilitate şi diaree.

În tabelul de mai jos sunt prezentate reacţiile adverse observate în studiile clinice (n = 9297) şi din raportările spontane. Unele dintre aceste reacţii adverse sunt comune cu alte ISRS.

Frecvenţa apariţiei: foarte frecvente ( ≥1/10), frecvente ( ≥1/100 până la <1/10), mai puţin frecvente (

≥1/1000 până la <1/100), rare (≥1/10000 până la <1/1000), foarte rare (<1/10000), necunoscută (a căror frecvenţă nu poate fi estimată din datele disponibile).

În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii.

1Inclusiv anorexie

2Inclusiv insomnie de trezire (dimineaţa devreme), insomnie de adormire, insomnie medie

3Inclusiv pierderea libidoului

4Inclusiv coşmaruri

5Inclusiv anorgasmie

6Inclusiv suicid, depresie suicidară, autovătămare intenţionată, ideaţie de autovătămare, comportament suicidar, ideaţie suicidară, tentative de sinucidere, gânduri morbide, comportament autodistructiv.

Aceste simptome pot fi cauzate de afecţiunea subiacentă.

7Inclusiv hipersomnie şi sedare

8 Pe baza valorilor ECG înregistrate în cadrul studiilor clinice

9Inclusiv bufeuri

10Inclusiv atelectazie, pneumopatie interstiţială, pneumonită

11Inclusiv sângerări gingivale frecvente, hematemeză, hematochezie, hemoragii rectale, diaree hemoragică, melenă şi ulcer gastric hemoragic

12Inclusiv eritem, erupţie exfoliativă, erupţie caldă, erupţie, erupţie eritematoasă, erupţie foliculară, erupţie generalizată, erupţie maculară, erupţie maculo-papulară, erupţie morbiliformă, erupţie papulară, erupţie pruriginoasă, erupţie veziculară, eritem ombilical

13Inclusiv polachiurie

14Inclusiv hemoragie de col uterin, disfuncţie uterină, sângerare în sfera uterină, hemoragii genitale, menometroragii, menoragie, metroragie, polimenoree, hemoragie postmenopauză, hemoragie uterină, hemoragie vaginală

15Inclusiv eşec al ejaculării, disfuncţii în ejaculare, ejaculare prematură sau întârziată, ejaculare retrogradă

16Inclusiv astenie

Cazuri de ideaţie suicidară şi comportament suicidar au fost raportate în timpul tratamentului cu fluoxetină sau la scurt timp după întreruperea tratamentului (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii spaciale pentru utilizare).

Fracturi osoase: studii epidemiologice, conduse în special la pacienţi cu vârsta de 50 ani sau mai mult, au evidenţiat un risc crescut de fracturi osoase în rândul pacienţilor care urmau tratament cu ISRS şi cu antidepresive triciclice. Mecanismul care duce la acest risc este necunoscut.

Simptome de abstinenţă apărute la întreruperea tratamentului cu fluoxetină: întreruperea tratamentului cu fluoxetină determină de obicei simptome de abstinenţă. Reacţiile raportate cel mai frecvent sunt ameţeala, tulburări senzoriale (incluzând parestezia), tulburări ale somnului (incluzând insomnie şi vise intense), astenie, agitaţie sau anxietate, greaţă şi/sau vomă, tremor şi dureri de cap. În general aceste simptome sunt uşoare până la moderate; totuşi la unii pacienţi pot căpăta o intensitate severă şi/sau prelungită (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii spaciale pentru utilizare). În consecinţă, atunci când tratamentul cu Prozac nu mai este necesar, se recomandă întreruperea graduală prin scăderea treptată a dozelor (vezi pct. 4.2 Doze şi mod de administrare şi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare).

Copii şi adolescenţi (vezi pct. 4.4 și 5.1):

Reacţii adverse suplimentare au fost observate în special în această populaţie şi sunt descrise mai jos.

În studii clinice pediatrice s-a observat mai frecvent comportament asociat suicidului (tentativă de suicid şi ideaţie suicidară) şi ostilitate în rândul copiilor şi adolescenţilor trataţi cu antidepresive faţă de placebo.

Au fost raportate reacţii maniacale (2,6% pentru pacienţii trataţi cu fluoxetină faţă de 0% pentru placebo), inclusiv manie şi hipomanie, majoritatea ducând la întreruperea tratamentului. Aceşti pacienţi nu au avut episoade anterioare de manie/hipomanie.

Cazuri izolate de retardare a creşterii au fost de asemenea raportate în utilizarea clinică (vezi, de asemenea, pct 5.1).

În studiile clinice pediatrice, tratamentul cu fluoxetină a fost asociat cu o frecvenţă crescută de apariţie a epistaxisului şi cu o scădere a nivelurilor fosfatazei alcaline.

În cadrul utilizării clinice pediatrice au fost raportate cazuri izolate de reacţii adverse ce indicau întârzierea potenţială a maturării sexuale sau disfuncţie sexuală (vezi, de asemenea, pct. 5.3).

Raportarea reacțiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucuresti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro.

Cazurile de supradozaj ale fluoxetinei ca medicament unic au obişnuit evoluţie benignă. Simptomele supradozajului au inclus greaţă, vărsături, convulsii, disfuncţii cardiovasculare variind de la aritmii asimptomatice (inclusiv cu originea în nodul atrioventricular şi aritmii ventriculare) sau modificări pe EKG sugestive pentru prelungirea intervalului QTc, la stop cardiac (inclusiv cazuri foarte rare de torsada vârfurilor), disfuncţii pulmonare precum şi semne de alterare a stării SNC variind de la excitaţie până la comă. Mortalitatea atribuită supradozajului cu fluoxetină, ca unic medicament, a fost extrem de rară. Se recomandă monitorizarea cardiacă și a funcţiilor vitale, împreună cu tratament simptomatic şi măsuri de susţinere. Nu se cunoaşte un antidot specific.

Este improbabil ca diureza forţată, dializa, hemoperfuzia şi exsanguinoperfuzia să fie benefice. Cărbunele activat, care poate fi utilizat împreună cu sorbitolul, poate fi la fel de eficace sau mai mult decât provocarea de vărsături sau spălătura gastrică. În tratamentul supradozajului se va lua în considerare posibilitatea implicării mai multor medicamente. La pacienţii care au luat cantităţi excesive de antidepresiv triciclic poate fi necesară o perioadă mai lungă de supraveghere medicală strictă, dacă sunt sub tratament cu fluoxetină sau au primit recent medicamentul.