Au fost efectuate studii privind interacţiunile numai la adulţi.

Medicamente care ar putea fi afectate de darunavir potenţat cu ritonavir

Darunavir şi ritonavir sunt inhibitori ai CYP3A, CYP2D6 şi P-gp. Administrarea concomitentă de darunavir/ritonavircu medicamente metabolizate în principal de CYP3A şi/sau CYP2D6 sau transportate

de P-gp poate determina expunere sistemică crescută la astfel de medicamente, care pot mări sau prelungi efectul lor terapeutic şi reacţiile adverse.

Darunavir administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir nu trebuie să fie asociat cu medicamente al căror clearance depinde în foarte mare măsură de CYP3A şi pentru care expunerea sistemică crescută este asociată cu evenimente grave şi/sau cu potenţial de a pune viaţa în pericol (indice terapeutic îngust). (vezi pct. 4.3).

Efectul de potenţare farmacocinetică globală al ritonavirului a fost o creştere de aproximativ 14 ori a expunerii sistemice la darunavir când o doză unică de 600 mg darunavir a fost administrată oral în asociere cu ritonavir 100 mg de două ori pe zi. De aceea, darunavir trebuie utilizată numai în asociere cu o doză mică de ritonavir ca potenţator farmacocinetic (vezi pct. 4.4 şi 5.2).

Un studiu clinic efectuat cu o combinaţie de medicamente care sunt metabolizate de citocromii CYP2C9, CYP2C19 şi CYP2D6 a demonstrat o stimulare a activităţii citocromilor CYP2C9 şi CYP2C19 şi o inhibare a activităţii CYP2D6 în prezenţa darunavir/ritonavir, ce pot fi atribuite prezenţei unei doze mici de ritonavir. Administrarea concomitentă de darunavir şi ritonavir cu medicamente care sunt metabolizate în principal de CYP2D6 (de exemplu flecainidă, propafenonăă, metoprolol) poate determina concentraţii plasmatice crescute ale acestor medicamente, ce le pot creşte sau prelungi efectul terapeutic şi reacţiile adverse. Administrarea concomitentă de darunavir şi ritonavir cu medicamente metabolizate în principal de CYP2C9 (de exemplu warfarină) şi de CYP2C19 (de exemplu metadonă) poate avea ca rezultat o expunere sistemică scăzută la aceste medicamente, ce poate reduce sau scurta efectul lor terapeutic.

Deşi efectul asupra CYP2C8 a fost studiat numai in vitro, administrarea concomitentă de darunavir şi ritonavir şi de medicamente metabolizate în principal de CYP2C8 (de exemplu paclitaxel, rosiglitazonă, rapaglinidă) poate avea ca rezultat o expunere sistemică scăzută la astfel de medicamente, ce poate reduce sau scurta efectul lor terapeutic.

Ritonavir inhibă glicoproteina-P, OATP1B1 şi OATP1B3, care au rol de transportor, şi administrarea concomitentă cu substraturi ale acestora poate duce la creşterea concentraţiilor plasmatice ale acestor substanţe (de exemplu dabigatran etexilat, digoxină, statine şi bosentan; vezi tabelul de interacţiuni medicamentoase de mai jos).

Medicamente care afectează expunerea la darunavir/ritonavir

Darunavir şi ritonavir sunt metabolizate de CYP3A. Ar fi de aşteptat ca medicamentele care au efect inductor asupra CYP3A să mărească clearance-ul darunavirului şi ritonavirului, având ca rezultat concentraţii plasmatice mai mici de darunavir şi ritonavir (de exemplu: rifampicină, sunătoare, lopinavir). Administrarea concomitentă de darunavir şi ritonavir, precum şi de alte medicamente care inhibă CYP3A poate să scadă clearance-ul darunavirului şi ritonavirului şi poate determina concentraţii plasmatice crescute de darunavir şi ritonavir (de exemplu: indinavir, antifungice din clasa azolilor cumeste clotrimazol). Aceste interacţiuni sunt descrise în tabelul de interacţiuni medicamentoase de mai jos.

Tabel de interacţiuni

În tabelul de mai jos sunt enumerate interacţiuni între darunavir/ritonavir şi medicamente antiretrovirale şi non-antiretrovirale. Sensul săgeţii pentru fiecare parametru farmacocinetic este fundamentat pe intervalul de încredere de 90% al mediei geometrice fiind în interiorul (↔), sub (↓) sau deasupra (↑) intervalului de valori de 80-125% (nedeterminat, ca „ND“).

Câteva studii de interacţiune (indicate prin simbolul # în tabelul de mai jos) au fost efectuate cu doze de darunavir mai mici decât cele recomandate sau cu o schemă de tratament diferită (vezi pct. 4.2. Doze şi mod de administrare). Prin aceasta, efectele asupra medicamentelor administrate concomitent pot fi subestimate şi se poate indica monitorizarea clinică a siguranţei în administrare.

Lista de mai jos a exemplelor de interacțiuni medicamentoase nu este exhaustivă și, prin urmare, trebuie citite informațiile fiecărui medicament administrat concomitent cu darunavir, pentru detalii legate de

calea de metabolizare, căile de interacțiune medicamentoasă, riscurile potențiale și acțiunile specifice care trebuie întreprinse din perspectiva administrării concomitente.

INTERACŢIUNI ŞI RECOMANDĂRI DE ADMINISTRARE A DOZELOR ÎN CAZUL ADMINISTRĂRII ÎN ASOCIERE CU ALTE MEDICAMENTE
Medicamente clasificate după aria terapeutică	Interacţiune Modificarea mediei geometrice (%)	Recomandări privind administrarea concomitentă
MEDICAMENTE ANTIRETROVIRALE ÎN HIV
Inhibitori ai transferului catenar al integrazei
Dolutegravir	dolutegravir ASC ↓ 22% dolutegravir C24h ↓38% dolutegravir Cmax ↓ 11% darunavir ↔* * utilizând comparaţii între studii încrucişate şi date farmacocinetice istorice	Darunavir administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir şi dolutegravir se pot utiliza fără ajustări ale dozei.
Raltegravir	Unele studii clinice sugerează că raltegravir poate determina o scădere moderată a concentraţiei plasmatice a darunavir.	În prezent, efectul raltegravir asupra concentraţiei plasmatice a darunavir nu pare a fi relevant din punct de vedere clinic. darunavir administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir şi raltegravir, poate fi utilizată fără ajustări ale dozei.
Inhibitori nucleo(z/t)idici de reverstranscriptază (INRT)
Didanozină 400 mg o dată pe zi	didanozină ASC ↓ 9%didanozină Cmin ND didanozină Cmax ↓ 16% darunavir ASC ↔ darunavir Cmin ↔ darunavir Cmax ↔	Asocierea darunavir administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir şi didanozină poate fi utilizată fără ajustări ale dozei. Didanozina trebuie administrată pe stomacul gol, astfel trebuie administrată cu 1 oră înainte de sau cu 2 ore după administrarea darunavir/ritonavir împreună cu alimente.
Tenofovir disoproxil 245 mg o dată pe zi+	tenofovir ASC ↑ 22% tenofovir Cmin ↑ 37% tenofovir Cmax ↑ 24% #darunavir ASC ↑ 21% #darunavir Cmin ↑ 24% #darunavir Cmax ↑ 16% (↑ tenofovir datorită efectului asupra transportului MDR-1 în tubii renali)	Monitorizarea funcţiei renale poate fi indicată când darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, este administrată în asociere cu tenofovir disoproxil, în special la pacienţi cu boli subiacente sistemice sau renale, sau la pacienţi care utilizează medicamente nefrotoxice.
Emtricitabină/tenofovir alafenamidă	Tenofovir alafenamidă ↔ Tenofovir ↑	Doza recomandată de emtricitabină/tenofovir alafenamidă este de 200/10 mg o dată pe zi atunci când este utilizată împreună cu darunavir cu doză mică de ritonavir.
Abacavir Emtricitabină Lamivudină Stavudină Zidovudină	Nestudiată. Pe baza diferitelor căi de eliminare a altor INRT, zidovudina, emtricitabina, stavudina, lamivudina, care sunt excretate în principal pe cale renală, şi abacavirul, pentru care metabolizarea nu este mediată de către CYP450, nu sunt de anticipat niciun fel de interacţiuni pentru aceste substanţe active şi darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir.	Darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir poate fi uilizată împreună cu aceste INRT, fără a fi necesară ajustarea dozei.

Inhibitori non-nucleo(z/t)idici de revers transcriptază (INNRT)
Efavirenz 600 mg o dată pe zi	efavirenz ASC ↑ 21% efavirenz Cmin ↑ 17% efavirenz Cmax ↑ 15% #darunavir ASC ↓ 13% #darunavir Cmin ↓ 31% #darunavir Cmax ↓ 15% (↑ efavirenz datorită inhibării CYP3A) (↓ darunavir datorită inducţiei CYP3A)	Monitorizarea clinică pentru toxicitatea asupra sistemului nervos central asociată cu expunerea crescută la efavirenz poate fi indicată când darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, este administrată în asociere cu efavirenz. Efavirenz în asociere cu darunavir/ritonavir 800/100 mg o dată pe zi poate determina Cmin suboptime de darunavir. Dacă efavirenz se utilizează în asociere cu darunavir/ritonavir, trebuie utilizat darunavir/ritonavir 600/100 mg de două ori pe zi (vezi pct. 4.4).
Etravirină 100 mg de două ori pe zi	etravirină ASC ↓ 37% etravirină Cmin ↓ 49% etravirină Cmax ↓ 32% darunavir ASC ↑ 15% darunavir Cmin ↔ darunavir Cmax ↔	Darunavir administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir, poate fi administrat concomitent cu etravirină 200 mg de două ori pe zi fără ajustări ale dozei
Nevirapină 200 mg de două ori pe zi	nevirapină ASC ↑ 27% nevirapină Cmin ↑ 47% nevirapină Cmax ↑ 18% #darunavir: concentraţiile au fost în concordanţă cu datele obţinute anterior. (↑ nevirapină datorită inhibării CYP3A)	Darunavir, administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir, cu nevirapină poate fi utilizat fără ajustări ale dozei.
Rilpivirină 150 mg o dată pe zi	rilpivirină ASC ↑ 130% rilpivirină Cmin ↑ 178% rilpivirină Cmax ↑ 79% darunavir ASC ↔ darunavir Cmin ↓ 11% darunavir Cmax ↔	Darunavir administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir şi rilpivirină, poate fi utilizat fără ajustări ale dozei.
Inhibitori de protează HIV (IP) -fără administrare suplimentară concomitentă cu o doză mică de ritonavir) †
Atazanavir 300 mg o dată pe zi	atazanavir ASC ↔ atazanavir Cmin ↑ 52% atazanavir Cmax ↓ 11% #darunavir ASC ↔ #darunavir Cmin ↔ #darunavir Cmax ↔ Atazanavir: comparaţie între atazanavir/ritonavir 300/100 mg o dată pe zi faţă de atazanavir 300 mg o dată pe zi în asociere cu darunavir/ritonavir 400/100 mg de două ori pe zi Darunavir: comparaţie între darunavir/ritonavir 400/100 mg de două ori pe zi faţă de darunavir/ritonavir 400/100 mg de două ori pe zi în asociere cu atazanavir 300 mg o dată pe zi	Darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir şi atazanavir poate fi utilizat fără ajustări ale dozei.

Indinavir 800 mg de două ori pe zi	indinavir ASC ↑ 23% indinavir Cmin ↑ 125% indinavir Cmax ↔ #darunavir ASC ↑ 24% #darunavir Cmin ↑ 44% # darunavir Cmax ↑ 11% Indinavir: comparaţie între indinavir/ritonavir 800/100 mg de două ori pe zi faţă de indinavir/darunavir/ritonavir 800/400/100 mg de două ori pe zi Darunavir: comparaţie între darunavir/ritonavir 400/100 mg de două ori pe zi faţă de darunavir/ritonavir 400/100 mg în asociere cu indinavir 800 mg de două ori pe zi	Când este utilizat în asociere cu darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, poate fi necesară ajustarea dozei de indinavir de la 800 mg de două ori pe zi la 600 mg de două ori pe zi, în caz de intoleranţă.
Saquinavir 1000 mg de două ori pe zi	#darunavir ASC ↓ 26% #darunavir Cmin ↓ 42% #darunavir Cmax ↓ 17% saquinavir ASC ↓ 6% saquinavir Cmin ↓ 18% saquinavir Cmax ↓ 6% Saquinavir: comparaţie între saquinavir/ritonavir 1000/100 mg de două ori pe zi faţă de saquinavir/darunavir/ritonavir 1000/400/100 mg de două ori pe zi Darunavir: comparaţie între darunavir/ritonavir 400/100 mg de două ori pe zi faţă de darunavir/ritonavir 400/100 mg în asociere cu saquinavir 1000 mg de două ori pe zi	Nu este recomandată asocierea darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, cu saquinavir.
Inhibitori de protează HIV ( IP) - cu administrare concomitentă de doză mică de ritonavir) †
Lopinavir/ritonavir 400/100 mg de două ori pe zi Lopinavir/ritonavir 533/133.3 mg de două ori pe zi	lopinavir ASC ↑ 9% lopinavir Cmin ↑ 23% lopinavir Cmax ↓ 2%darunavir ASC ↓ 38%‡ darunavir Cmin ↓ 51%‡ darunavir Cmax ↓ 21%‡ lopinavir ASC ↔ lopinavir Cmin ↑ 13% lopinavir Cmax ↑11% darunavir ASC ↓ 41% darunavir Cmin ↓ 55% darunavir Cmax ↓ 21% ‡ pe baza valorilor non-normalizate cu doza	Datorită unei reduceri a expunerii (ASC) la darunavir cu 40%, nu s-au stabilit dozele adecvate ale asocierii. De aceea, este contraindicată asocierea darunavir, administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir, şi asocierea medicamentoasă lopinavir/ritonavir (vezi pct. 4.3).
ANTAGONIŞTI CCR5
Maraviroc 150 mg de două ori pe zi	maraviroc ASC ↑ 305% maraviroc Cmin ND maraviroc Cmax ↑ 129% Concentraţiile de darunavir/ritonavir au fost în concordanţă cu datele obţinute anterior.	Doza de maraviroc trebuie să fie 150 mg de două ori pe zi când este administrat concomitent cu darunavir cu doză mică de ritonavir.
ANTAGONIȘTI AI RECEPTORILOR α1 ADRENERGICI
Alfuzosină	Pe baza considerentelor teoretice, se aşteaptă ca darunavir să crească concentraţiile plasmatice de alfuzosină (inhibarea CYP3A).	Este contraindicată administrarea concomitentă de darunavir potențat și alfuzosină (vezi pct. 4.3).

ANESTEZICE
Alfentanil	Nestudiată. Metabolizarea alfentanil este medată prin intermediul CYP3A, şi prin urmare poate fi inhibată de către darunavir administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir.	Utilizarea darunavir concomitent cu o doză mică de ritonavir poate necesita scăderea dozei de alfentanil şi necesită monitorizare pentru apariţia riscului de deprimare respiratorie prelungită sau întârziată.
ANTIANGINOASE/ANTIARITMICE
Disopiramidă Flecainidă Lidocaină (administrată sistemic) Mexiletină Propafenonă Amiodaronă Bepridil Dronedaronă Ivabradină Quinidină Ranolazină	Nestudiată. Se aşteaptă ca Darunavir să crească concentraţiile plasmatice ale acestor antiaritmice. (inhibarea CYP3A și/sau CYP2D6)	Este necesară prudenţă şi dacă este posibil se recomandă monitorizarea concentraţiei terapeutice a acestor antiaritmice în cazul administrării concomitent cu darunavir şi o doză mică de ritonavir. Este contraindicată administrarea darunavir concomitent cu o doză mică de ritonavir şi amiodaronă, bepridil, dronedaronă, ivabradină, quinidină, sau ranolazină (vezi pct. 4.3).
Digoxină 0,4 mg doză unică	digoxină ASC ↑ 61% digoxină Cmin ND digoxină Cmax ↑ 29% (↑ digoxină probabil datorită inhibării Pgp)	Dat fiind că digoxina are un indice terapeutic îngust, este recomandat să fie prescrisă doza cea mai mică posibil de digoxină în caz că digoxina este administrată pacienţilor aflaţi în tratament cu darunavir/ritonavir. Doza de digoxină trebuie să fie stabilită atent pentru a obţine efectul clinic dorit, în timp ce este evaluată starea clinică generală a subiectului.
ANTIBIOTICE
Claritromicină 500 mg de două ori pe zi	claritromicină ASC ↑ 57% claritromicină Cmin ↑ 174% claritromicină Cmax ↑ 26% #darunavir ASC ↓ 13% #darunavir Cmin ↑ 1% #darunavir Cmax ↓ 17% Nu au fost detectabile concentraţiile metabolitului 14-OH-claritromicină când s-a asociat darunavir/ritonavir. (↑ claritromicină datorită inhibării CYP3A şi a inhibării posibile a P-gp)	Este necesară prudenţă în asocierea de claritromicină cu darunavir administrate concomitent cu o doză mică de ritonavir. Pentru pacienţii cu insuficienţă renală, trebuie consultat Rezumatul caracteristicilor produsului pentru claritromicină pentru doza recomandată.
ANTICOAGULANT/INHIBITORI AI AGREGĂRII TROMBOCITARE
Apixaban Edoxaban Rivaroxaban	Nestudiată. Administrarea darunavir concomitent cu aceste anticoagulante poate să crească concentraţiile plasmatice ale anticoagulantului, ceea ce poate duce la un risc crescut de sângerare. (inhibarea CYP3A şi/sau P-gp)	Nu este recomandată utilizarea darunavir potenţat concomitent cu aceste anticoagulante.

Dabigatran Ticagrelor	Nestudiată. Administrarea concomitentă cu darunavir potenţat poate duce la o creştere substanţială a expunerii la dabigatran sau ticagrelor.	Este contraindicată administrarea concomitentă a darunavir potenţat cu dabigatran sau ticagrelor (vezi pct. 4.3). Este recomandată utilizarea altor antitrombocitare care nu sunt afectate de inhibarea sau inducţia CYP (de exemplu, prasugrel).
Warfarină	Nestudiată. În cazul administrării concomitente cu darunavir, împreună cu o doză mică de ritonavir, pot fi afectate concentraţiile plasmatice de warfarină.	Raportul internaţional normalizat (INR) trebuie monitorizat atunci când warfarina este asociată cu darunavir, administrate concomitent cu o doză mică de ritonavir.
ANTICONVULSIVANTE
Fenobarbital Fenitoină	Nestudiată. Fenobarbitalul şi fenitoina pot avea ca efect scăderea concentraţiilor plasmatice de darunavir şi ale potenţatorului acestuia. (inducţia enzimelor CYP450)	Darunavir, administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir, nu trebuie utilizate în asociere cu aceste medicamente.
Carbamazepină 200 mg de două ori pe zi	carbamazepina ASC ↑ 45% carbamazepina Cmin ↑ 54% carbamazepina Cmax ↑ 43% darunavir ASC ↔ darunavir Cmin ↓ 15% darunavir Cmax ↔	Nu este recomandată nicio ajustare a dozei pentru darunavir/ritonavir. Dacă este necesar să se asocieze darunavir/ritonavir şi carbamazepină, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru potenţiale evenimente adverse legate de carbamazepină. Concentraţiile de carbamazepină trebuie monitorizate şi doza acesteia trebuie stabilită treptat pentru un răspuns adecvat. Pe baza acestor date, este posibil să fie necesară reducerea dozei de carbamazepină cu 25 până la 50% în prezenţa darunavir/ritonavir.
Clonazepam	Nestudiată. Administrarea concomitentă a darunavir potenţat cu clonazepam poate creşte concentraţiile plasmatice ale clonazepam. (inhibarea CYP3A)	Se recomandă monitorizarea clinică atunci când se administrează concomitent darunavir potenţat cu clonazepam.
ANTIDEPRESIVE
Paroxetină 20 mg o dată pe zi Sertralină 50 mg o dată pe zi Amitriptilină Desipramină Imipramină Nortriptilină Trazodonă	paroxetină ASC ↓ 39% paroxetină Cmin ↓ 37% paroxetină Cmax ↓ 36% #darunavir ASC ↔ #darunavir Cmin ↔ #darunavir Cmax ↔ sertralină ASC ↓ 49% sertralină Cmin ↓ 49% sertralină Cmax ↓ 44% #darunavir ASC ↔ #darunavir Cmin ↓ 6% #darunavir Cmax ↔ Utilizarea darunavir concomitent cu aceste antidepresive poate creşte concentraţiile antidepresivului. (inhibarea CYP2D6 şi/sau CYP3A)	În cazul în care antidepresivele se administrează concomitent cu darunavir şi o doză mică de ritonavir, abordarea recomandată este scăderea dozei antidepresivului pe baza evaluării clinice a răspunsului antidepresiv. În plus, pacienţii care primesc o doză stabilă din aceste antidepresive şi care încep tratamentul cu darunavir şi o doză mică de ritonavir trebuie monitorizaţi pentru a observa răspunsul antidepresiv. În cazul administrării concomitente de darunavir şi o doză mică de ritonavir cu aceste antidepresive, se recomandă monitorizare clinică şi poate fi necesară ajustarea dozei antidepresivului.

ANTIEMETICE
Domperidonă	Nestudiată.	Este contraindicată administrarea concomitentă a domperidonei cu darunavir potențat.
ANTIFUNGICE
Voriconazol	Nestudiată. Ritonavirul poate să scadă concentraţiile plasmatice ale voriconazolului. (inducţia enzimelor CYP450)	Voriconazolul nu trebuie să fie administrat concomitent cu darunavir potenţat cu o doză mică de ritonavir, cu excepţia cazului în care evaluarea raportului risc/beneficiu justifică utilizarea voriconazolului.
Fluconazol Isavuconazol Itraconazol Posaconazol Clotrimazol	Nestudiată. Darunavir poate creşte concentraţiile plasmatice ale antifungicelor iar posaconazol, isavuconazol, itraconazol sau fluconazol pot creşte concentraţiile de darunavir. (inhibarea CYP3A și/sau inhibarea P-gp) Nestudiată. Utilizarea sistemică concomitentă de clotrimazol şi darunavir administrat în asociere cu o doză mică de ritonavir poate creşte concentraţiile plasmatice de darunavir şi/sau clotrimazol. Darunavir ASC24h ↑ 33% (pe baza modelului farmacocinetic populaţional)	Este necesară precauţie şi este recomandată monitorizarea clinică. Când este necesară administrarea concomitentă, doza zilnică de itraconazol nu trebuie să depăşească 200 mg.
MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL GUTEI
Colchicină	Nestudiată. Utilizarea concomitentă de colchicină şi darunavir administrate concomitent cu o doză mică de ritonavir poate creşte expunerea la colchicină. (inhibarea CYP3A şi/sau a P-gp)	La pacienţii cu funcţie renală şi hepatică normală se recomandă o scădere a dozei de colchicină sau o întrerupere a tratamentului cu colchicină dacă este necesară administrarea concomitentă de darunavir cu o doză mică de ritonavir. În cazul pacienţilor cu insuficienţă renală sau hepatică este contraindicată administrarea concomitentă de colchicină cu darunavir administrate concomitent cu o doză mică de ritonavir (vezi pct. 4.3 și 4.4).
ANTIMALARICE
Artemeter/ Lumefantrină 80/480 mg, 6 doze la 0, 8, 24, 36, 48, şi 60 de ore	artemeter ASC ↓ 16% artemeter Cmin ↔ artemeter Cmax ↓ 18% dihidroartemisinină ASC ↓ 18% dihidroartemisinină Cmin ↔ dihidroartemisinină Cmax ↓ 18% lumefantrină ASC ↑ 175% lumefantrină Cmin ↑ 126% lumefantrină Cmax ↑ 65% darunavir ASC ↔ darunavir Cmin ↓ 13% darunavir Cmax ↔	Asocierea dintre darunavir şi artemeter/lumefantrină se poate utiliza fără ajustarea dozelor; totuşi, datorită creşterii expunerii la lumefantrină, asocierea trebuie utilizată cu prudenţă.

ANTIMICOBACTERIENE
Rifampicină Rifapentină	Nestudiată. Rifapentina şi rifampicina sunt inductori puternici ai activităţii CYP3A şi s-a demonstrat că determină o scădere marcată a concentraţiilor altor inhibitori de protează, ceea ce poate avea ca rezultat pierderea răspunsului virologic şi o dezvoltare a rezistenţei (inducţia enzimelor CYP450). În încercările de a depăşi expunerea scăzută prin creşterea dozei altor inhibitori de protează cu ritonavir, în cazul rifampicinei a fost observată creşterea frecvenţei de apariţie a reacţiilor hepatice.	Asocierea de rifapentină şi darunavir cu ritonavir în doză mică este contraindicată. Administrarea concomitentă de rifampicină cu darunavir asociată cu ritonavir în doză mică este contraindicată (vezi pct. 4.3).
Rifabutină 150 mg o dată la fiecare două zile	rifabutina ASC ↑ 55% rifabutina Cmin ↑ ND rifabutina C ↔darunavir ASC ↑ 53% max darunavir Cmin ↑ 68% darunavir Cmax ↑ 39% suma părţilor active ale rifabutinei (medicamentul mamă + metabolitul 25-O- dezacetil)) Studiul clinic de interacţiune medicamentoasă a demonstrat o expunere zilnică sistemică comparabilă pentru rifabutină între un tratament numai cu 300 mg o dată pe zi (o dată pe zi) şi un tratament cu 150 mg o dată la fiecare două zile în asociere cu darunavir/ritonavir (600/100 mg de două ori pe zi), cu o creştere de aproape 10 ori a expunerii zilnice la meabolitul activ 25-O- dezacetilrifabutină. În plus, ASC a sumei părţilor active ale rifabutinei (medicamentul mamă + metabolitul 25-O-dezacetilrifabutină) a crescut de 1,6 ori, în timp ce Cmax a rămas comparabilă. Lipsesc datele de comparaţie cu o doză de referinţă de 150 mg o dată pe zi. (Rifabutina este un inductor şi un substrat pentru CYP3A). O creştere a expunerii sistemice la darunavir a fost observată când darunavir administrată concomitent cu 100 mg ritonavir a fost administrată concomitent cu rifabutină (150 mg o dată la fiecare două zile).	O reducere a dozei rifabutinei cu 75% din doza uzuală de 300 mg pe zi (adică rifabutină 150 mg o dată la fiecare două zile) şi monitorizarea atentă a evenimentelor adverse determinate de rifabutina este necesară la pacienţii cărora li se administrează această asociere cu darunavir administrat concomitent cu ritonavir.. În cazul unor probleme de siguranţă, trebuie avute în vedere o creştere ulterioară a intervalului dintre dozele de rifabutină şi/sau monitorizarea concentraţiilor de rifabutină. Trebuie luate în considerare ghidurile oficiale privind tratamentul adecvat al tuberculozei la pacienţii infectaţi cu HIV. Pe baza profilului de siguranţă al darunavir/ritonavir, această creştere a expunerii la darunavir în prezenţa rifabutinei nu necesită ajustarea dozei pentru darunavir/ritonavir. Pe baza modelului farmacocinetic, această reducere de 75% a dozei este, de asemenea, aplicabilă dacă pacienţilor li se administrează rifabutină la alte doze decât 300 mg/zi.

ANTINEOPLAZICE
Dasatinib Nilotinib Vinblastină Vincristină Everolimus Irinotecan	Nestudiată. Se aşteaptă ca darunavir să crească concentraţiile plasmatice ale acestor antineoplazice. (inhibarea CYP3A)	Concentraţiile acestor medicamente pot creşte în cazul administrării concomitente cu darunavir şi ritonavir în doză mică ceea ce conduce la un potenţial de creştere a evenimentelor adverse asociate de obicei cu aceste medicamente. Se recomandă prudenţă la asocierea unuia dintre aceşti agenţi neoplazici şi darunavir cu o doză mică de ritonavir. Nu este recomandată utilizarea concomitentă de everolimus şi irinotecan cu darunavir cu o doză mică de ritonavir.
ANTIPSIHOTICE/NEUROLEPTICE
Quetiapină	Nestudiată. Se aşteaptă ca darunavir să crească concentraţiile plasmatice ale acestor antipsihotice. (inhibarea CYP3A)	Administrarea concomitentă a darunavir cu o doză mică de ritonavir şi quetiapină este contraindicată deoarece poate creşte toxicitatea quetiapinei. Concentraţii crescute de quetiapină pot duce la comă. (vezi pct. 4.3)
Perfenazină Risperidonă Tioridazină Lurasidonă Pimozidă Sertindol	Nestudiată. Se aşteaptă ca darunavir să crească concentraţiile plasmatice ale acestor antipsihotice. (inhibarea CYP3A, CYP2D6 şi/sau P-gp)	În cazul administrării concomitent cu darunavir şi o doză mică de ritonavir, poate fi necesară o reducere a dozei acestor medicamente. Este contraindicată administrarea de darunavir şi o doză mică de ritonavir concomitent cu lurasidonă, pimozidă sau sertindol (vezi pct. 4.3)
BETA-BLOCANTE
Carvedilol Metoprolol Timolol	Nestudiată. Se aşteaptă ca darunavir să crească concentraţiile plasmatice ale acestor beta-blocante. (inhibarea CYP2D6)	Este recomandată monitorizare clinică atunci când darunavir se administrează concomitent cu beta-blocante. Trebuie avută în vedere reducerea dozei beta-blocantului.
BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU
Amlodipină Diltiazem Felodipină Nicardipină Nifedipină Verapamil	Nestudiată. darunavir administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir se poate aştepta să crească concentraţiile plasmatice ale blocanţilor canalului de calciu. (inhibarea CYP3A şi/sau CYP2D6)	Monitorizarea clinică a efectelor terapeutice şi a reacţiilor adverse este recomandată când aceste medicamente sunt administrate concomitent cu darunavir, cu o doză mică de ritonavir.

CORTICOSTEROIZI
Corticosteroizi metabolizați în principal de CYP3A (inclusiv betametazonă, budesonidă, fluticazonă, mometazonă, prednison, triamcinolon)	Fluticazonă: într-un studiu clinic, în care au fost administrate concomitent capsule de 100 mg ritonavir de două ori pe zi cu 50 μg propionat de fluticazonă intranazal (de 4 ori pe zi) timp de 7 zile la subiecţi sănătoşi, concentraţiile plasmatice de propionat de fluticazonă au crescut semnificativ, în vreme ce valorile cortizolului endogen au scăzut cu aproximativ 86% (interval de încredere 90% de 82-89%). Efecte mai mari pot fi anticipate la administrarea inhalatorie a fluticazonei. La pacienţii în tratament cu ritonavir şi fluticazonă administrată intranazal sau pe cale inhalatorie au fost raportate efecte corticosteroidiene sistemice, incluzând sindromul Cushing şi inhibarea corticosuprarenaliană; În prezent, nu se cunosc efectele unei expuneri sistemice mari la fluticazonă asupra concentraţiilor plasmatice de ritonavir. Alți corticosteroizi: interacțiunile nu au fost studiate. Concentrațiile plasmatice ale acestor medicamente pot fi crescute în cazul administrării concomitente cu darunavir potențat, ceea ce conduce la scăderea concentrațiilor serice ale cortizolului.	Utilizarea concomitentă de darunavir potenţat și corticosteroizi care sunt metabolizați de CYP3A (de ex. propionat de fluticazonă sau alți corticosteroizi cu administrare inhalatorie sau nazală) poate crește riscul de apariție a efectelor sistemice cauzate de corticosteroizi , inclusiv sindrom Cushing și supresia glandelor suprarenale. Administrarea concomitentă cu corticosteroizi metabolizați de CYP3A nu este recomandată, cu excepţia cazului în care beneficiul potenţial al tratamentului depăşeşte riscul, caz în care pacienții trebuie monitorizați pentru a observa apariția efectelor sistemice cauzate de corticosteroizi. Pentru utilizarea pe termen lung, trebuie luați în considerare, în special, corticosteroizi alternativi care sunt dependenți într-o măsură mai mică de metabolismul CYP3A, de ex. beclometazonă pentru utilizarea intranazală sau inhalatorie.
Dexametazonă (sistemic)	Nestudiată. Dexametazona poate scădea concentraţiile plasmatice ale darunavirului. (inducţia CYP3A)	Dexametazona administrată sistemic trebuie utilizată cu prudenţă atunci când este asociată cu darunavir administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir.
ANTAGONIŞTI AI RECEPTORILOR ENDOTELIENI
Bosentan	Nestudiat. Utilizarea concomitentă de bosentan şi darunavir administrate concomitent cu o doză mică de ritonavir poate creşte concentraţiile plasmatice ale bosentanului. Se aşteaptă ca Bosentan să scadă concentraţiile plasmatice ale darunavir şi/sau ale potenţatorului acestuia. (inducţia CYP3A)	Trebuie monitorizată tolerabilitatea pacienţilor la bosentan când se administrează concomitent cu darunavir şi o doză mică de ritonavir.
MEDICAMENTE ANTIVIRALE CU ACŢIUNE DIRECTĂ ÎN HEPATITA CU VIRUS C (HVC)
Inhibitori de protează NS3-4A
Elbasvir/grazoprevir	Darunavir potențat poate crește expunerea la grazoprevir. (inhibarea CYP3A și OATP1B)	Este contraindicată administrarea concomitentă de darunavir potențat și elbasvir/grazoprevir (vezi pct. 4.3)
Glecaprevir/pibrentasvir	Pe baza considerentelor teoretice, darunavir potenţat este posibil să crească expunerea la glecaprevir şi pibrentasvir. (inhibarea P-gp, BCRP şi/sau OATP1B1/3)	Nu este recomandată administrarea concomitentă a darunavir potenţat cu glecaprevir/pibrentasvir.

PRODUSE PE BAZĂ DE PLANTE
Sunătoare (Hypericum perforatum)	Nestudiată. Este de aşteptat ca sunătoarea să scadă concentraţiile plasmatice de darunavir şi ritonavir. (inducţia CYP450)	Darunavir, administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir, nu trebuie utilizat concomitent cu medicamente care conţin sunătoare (Hypericum perforatum), (vezi pct. 4.3). Dacă un pacient utilizează deja sunătoare, se întrerupe administrarea acesteia şi, dacă este posibil, se verifică valorile viremiei. Expunerea la darunavir (şi, de asemenea, expunerea la ritonavir) poate creşte la întreruperea administrării sunătoarei. Efectul inductor enzimatic poate persista cel puţin 2 săptămâni după încetarea tratamentului cu sunătoare.
INHIBITORI AI HMG CO-A REDUCTAZEI
Lovastatină Simvastatină	Nestudiată. Lovastatina şi simvastatina, este de aşteptat să aibă concentraţii plasmatice semnificativ crescute când sunt administrate concomitent cu darunavir, administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir. (inhibarea CYP3A)	Concentraţiile plasmatice crescute de lovastatină sau simvastatină pot cauza miopatie, inclusiv rabdomioliză. De aceea este contraindicată utilizarea concomitentă de darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, în asociere cu lovastatină şi simvastatină (vezi pct. 4.3).
Atorvastatină 10 mg o dată pe zi	atorvastatină ASC ↑ 3-4 ori atorvastatină Cmin ↑ ≈ 5,5-10 ori atorvastatină Cmax ↑ ≈2 ori # darunavir/ritonavir	Când se doreşte administrarea atorvastatinei cu darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, se recomandă iniţierea tratamentului cu o doză de 10 mg o dată pe zi. Creşterea treptată a dozei de atorvastatină poate fi ajustată după răspunsul clinic.
Pravastatină 40 mg doză unică	pravastatină ASC ↑ 81%¶ pravastatină Cmin ND pravastatină Cmax ↑ 63% ¶ la un subgrup limitat de subiecţi a fost observată o creştere a expunerii de până la 5 ori.	Când este necesară administrarea de pravastatină şi darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, se recomandă iniţierea tratamentului cu cea mai mică doză posibilă de pravastatină şi creşterea treptată a acesteia până la efectul clinic dorit, concomitent cu monitorizarea pentru siguranţă.
Rosuvastatină 10 mg o dată pe zi	rosuvastatină ASC ↑ 48%║ rosuvastatină Cmax ↑ 144%║ " pe baza datelor existente cu darunavir/ritonavir	Când este necesară administrarea de rosuvastatină şi darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, se recomandă iniţierea tratamentului cu cea mai mică doză posibilă de rosuvastatină şi creşterea treptată a acesteia până la efectul clinic dorit, concomitent cu monitorizarea pentru siguranţă.
ALŢI AGENŢI MODIFICATORI AI LIPIDELOR
Lomitapidă	Pe baza considerentelor teoretice, se aşteaptă ca darunavir potenţat să crească expunerea la lomitapidă atunci când sunt administrate concomitent. (inhibarea CYP3A)	Administrarea concomitentă este contraindicată (vezi pct. 4.3).

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR H2
Ranitidină 150 mg de două ori pe zi	#darunavir ASC ↔ #darunavir Cmin ↔ #darunavir Cmax ↔	Darunavir, administrat concomitent cu o doză mică de ritonavir, poate fi administrată concomitent cu antagonişti ai receptorilor H2 fără ajustări ale dozei.
IMUNOSUPRESIVE
Ciclosporină Sirolimus Tacrolimus Everolimus	Nestudiată. Expunerea la aceste imunosupresoare va fi mărită când acestea sunt administrate concomitent cu darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir. (inhibarea CYP3A)	În cazul administrării concomitente, este necesară monitorizarea terapeutică a imunosupresorului. Nu este recomandată utilizarea everolimus concomitent cu darunavir administrat cu o doză mică de ritonavir.
BETA-AGONIŞTI INHALATORI
Salmeterol	Nestudiat. Utilizarea concomitentă de salmeterol şi darunavir administrate concomitent cu o doză mică de ritonavir poate creşte concentraţiile plasmatice ale salmeterolului.	Nu este recomandată utilizarea concomitentă a salmeterolului şi darunavir administrate concomitent cu o doză mică de ritonavir. Asocierea cu salmeterol poate determina creşterea riscului de evenimente adverse cardiovasculare, inclusiv prelungirea intervalului QT, palpitaţii şi tahicardie sinusală.
ANALGEZICE PE BAZĂ DE NARCOTICE / TRATAMENTUL DEPENDENŢEI DE OPIOIDE
Metadonă Doza individuală variază între 55 mg şi 150 mg o dată pe zi	R(-) metadonă ASC ↓ 16% R(-) metadonă Cmin ↓ 15% R(-) metadonă Cmax ↓ 24%	Nu este necesară o ajustare a dozei de metadonă la începutul administrării concomitente de darunavir/ritonavir. Totuşi, o doză mai mare de metadonă poate fi necesară când sunt administrate concomitent o perioadă mai lungă de timp, datorită efectului inductor metabolic al ritonavirului. De aceea, se recomandă monitorizarea clinică, deoarece terapia de întreţinere poate necesita să fie ajustată la unii pacienţi.
Buprenorfină/naloxonă 8/2 mg–16/4 mg o dată pe zi	buprenorfină ASC ↓ 11% buprenorfină Cmin ↔ buprenorfină Cmax ↓ 8% norbuprenorfină ASC ↑ 46% norbuprenorfină Cmin ↑ 71% norbuprenorfină Cmax ↑ 36% naloxonă ASC ↔ naloxonă Cmin ND naloxonă Cmax ↔	Importanţa clinică a creşterii parametrilor farmacocinetici ai norbuprenorfinei nu a fost stabilită. Este posibil ca ajustări ale dozei să nu fie necesare, la administrarea concomitentă cu darunavir/ritonavir, dar se recomandă o monitorizare clinică atentă pentru semne de intoxicaţie cu opioizi.
Fentanil Oxicodonă Tramadol	Pe baza considerentelor teoretice, darunavir potenţat poate creşte concentraţiile plasmatice ale acestor analgezice. (inhibarea CYP2D6 şi/sau CYP3A)	Se recomandă monitorizare clinică atunci când darunavir potenţat este administrat concomitent cu aceste analgezice.

CONTRACEPTIVE PE BAZĂ DE ESTROGEN
Drospirenonă Etinilestradiol (3 mg/0,02 mg o dată pe zi) Etinilestradiol Noretindronă 35 µg/1 mg o dată pe zi	Nestudiat cu darunavir/ritonavir. etinilestradiol ASC ↓ 44% β etinilestradiol Cmin ↓ 62% β etinilestradiol Cmax ↓ 32% β noretindronă ASC ↓ 14% β noretindronă Cmin ↓ 30% β noretindronă Cmax ↔ β β cu darunavir/ritonavir	Când darunavir este administrat concomitent cu un produs care conţine drospirenonă, se recomandă monitorizare clinică, datorită potenţialei hiperpotasemii. Măsuri contraceptive alternative sau suplimentare sunt recomandate când contraceptive pe bază de estrogeni sunt administrate concomitent cu darunavir şi o doză mică de ritonavir. Pacientele care folosesc estrogeni ca terapie de substituţie trebuie să fie monitorizate clinic pentru semne de insuficienţă estrogenică.
ANTAGONIST OPIOID
Naloxegol	Nestudiată.	Administrarea concomitentă a darunavir potențat și naloxegol este contraindicată.
INHIBITORI AI FOSFODIESTERAZEI, TIPUL 5 (PDE-5)
Pentru tratamentul disfuncţiei erectile Avanafil Sildenafil Tadalafil Vardenafil	Într-un studiu de interacţiune #, a fost observată o expunere sistemică comparabilă la sidenafil în cazul administrării unice de 100 mg sildenafil şi administrării unice de 25 mg sildenafil administrate concomitent cu darunavir şi o doză mică de ritonavir.	Este contraindicată asocierea de avanafil şi darunavir cu o doză mică de ritonavir (vezi pct. 4.3). Utilizarea concomitentă a altor inhibitori de PDE-5, pentru tratamentul disfuncţiei erectile, cu darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, trebuie efectuată cu prudenţă. Dacă este indicată utilizarea darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, concomitent cu sildenafil, vardenafil sau tadalafil, se recomandă ca sildenafil în doză unică să nu depăşească 25 mg în 48 de ore, vardenafil în doză unică să nu depăşească 2,5 mg în 72 ore sau tadalafil în doză unică să nu depăşească 10 mg în 72 ore.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare Sildenafil Tadalafil	Nestudiat. Utilizarea concomitentă de sildenafil sau tadalafil, pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare, şi darunavir administrate concomitent cu o doză mică de ritonavir poate creşte concentraţiile plasmatice ale sildenafilului sau tadalafilului. (inhibarea CYP3A)	Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare nu a fost stabilită o doză sigură şi eficace de sildenafil administrat concomitent cu darunavir şi o doză mică de ritonavir. Există un potenţial crescut de evenimente adverse asociate cu sildenafil (inclusiv tulburări de vedere, hipotensiune arterială, erecţie prelungită şi sincopă). Prin urmare, este contraindicată administrarea concomitentă de darunavir cu o doză mică de ritonavir şi sildenafil administrat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare (vezi pct. 4.3). Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare, nu este recomandată administrarea concomitentă de tadalafil cu darunavir şi o doză mică de ritonavir.
INHIBITORI AI POMPEI DE PROTONI
Omeprazol 20 mg o dată pe zi	#darunavir ASC ↔ #darunavir Cmin ↔ #darunavir Cmax ↔	Darunavir, administrată concomitent cu o doză mică de ritonavir, poate fi administrată concomitent cu inhibitorii pompei de protoni fără ajustări ale dozei.
SEDATIVE/HIPNOTICE
Buspironă Clorazepat Diazepam Estazolam Flurazepam Midazolam (parenteral) Zolpidem Midazolam (oral) Triazolam	Nestudiată. Sedativele/hipnoticele sunt metabolizate în proporţie mare prin intermediul CYP3A. Administrarea concomitentă cu darunavir/ritonavir poate determina o creştere mare a concentraţiei acestor medicamente. În cazul în care midazolam administrat parenteral este administrat concomitent cu darunavir în asociere cu o doză mică de ritonavir, acesta poate determina o creştere mare a concentraţiei acestei benzodiazepine. Datele obţinute în cazul utilizării concomitente de midazolam parenteral cu alţi inhibitori de protează sugerează o posibilă creştere de 3-4 ori a concentraţiilor plasmatice de midazolam.	Este recomandată monitorizare clinică în cazul administrării darunavir concomitent cu aceste sedative/hipnotice şi trebuie avută în vedere scăderea dozei acestor sedative/hipnotice. Dacă midazolam parenteral este administrat concomitent cu darunavir şi ritonavir în doză mică, această administrare trebuie efectuată într-o unitate de terapie intensivă (UTI) sau unitate similară, care asigură monitorizare clinică atentă şi abordare medicală adecvată în caz de deprimare respiratorie şi/sau sedare prelungită. Trebuie luată în considerare o ajustare a dozei de midazolam, în special dacă este administrată mai mult de o doză de midazolam. Este contraindicată administrarea de darunavir cu ritonavir în doză mică cu triazolam sau midazolam oral (vezi pct. 4.3)
TRATAMENT PENTRU EJACULAREA PRECOCE

Dapoxetină	Nestudiată.	Administrarea concomitentă a darunavir potențat cu dapoxetină este contraindicată.
MEDICAMENTE UROLOGICE
Fesoterodină Solifenacin	Nestudiată.	A se utiliza cu precauție. A se monitoriza reacțiile adverse la fesoterodină sau solifenacin, reducerea dozei de fesoterodină sau solifenacin poate fi necesară.
# au fost efectuate studii la doze de darunavir mai mici decât cele recomandate sau cu un regim de dozaj diferit (vezi pct. 4.2 Doze). † Eficacitatea şi siguranţa administrării darunavir în asociere cu 100 mg ritonavir şi oricare alţi IP HIV (de exemplu (fos)amprenavir, nelfinavir şi tipranavir) nu a fost stabilită la pacienţii diagnosticaţi cu HIV. Conform ghidurilor actuale, în general, nu este recomandată terapia dublă cu inhibitori de protează. ‡ Studiul a fost efectuat cu tenofovir disoproxil (sub formă de fumarat) 300 mg o dată pe zi.