Indicat în tratamentul:

• depresiilor cu componentă anxioasă (mai ales când este necesară sedarea);

• enurezisului nocturn la copii, după excluderea etiologiei organice;

• durerilor cronice rebele, neurogene şi al migrenei.

Depresii cu componentă anxioasă

Adulţi

Tratamentul trebuie început cu o doză mică, care va fi crescută treptat, în funcţie de răspunsul clinic şi tolerabilitatea individuală.

De regulă, doza iniţială recomandată este de 75 mg clorhidrat de amitriptilină (3 comprimate filmate AMITRIPTILINA ARENA 25 mg) pe zi, fie fracţionat în 2–3 prize, fie în doză unică, seara, la culcare, deoarece efectul sedativ debutează rapid. Dacă este necesar, doza poate fi crescută până la 150 mg clorhidrat de amitriptilină (6 comprimate filmate AMITRIPTILINA ARENA 25 mg) pe zi, administrată fracţionat, cea mai mare doză administrându-se seara, la culcare.

Doza de întreţinere uzuală este de 50-100 mg clorhidrat de amitriptilină (2–4 comprimate filmate

AMITRIPTILINA ARENA 25 mg) pe zi, administrată în doză unică, preferabil seara, la culcare. După

Anexa 2

obţinerea efectului terapeutic, doza trebuie redusă la cea mai mică doză eficace. Tratamentul trebuie continuat timp de 3 luni sau mai mult, pentru prevenirea recăderilor.

Vârstnici

Tratamentul se va începe cu jumătate din doza iniţială recomandată la adulţi (vezi pct. 5.2). Doza totală zilnică se poate administra fie fracţionat, în mai multe prize, fie în priză unică, preferabil seara, la culcare. Creşterea dozei se va face treptat, sub supraveghere clinică.

Insuficienţă hepatică şi renală

La aceşti pacienţi poate fi necesară scăderea dozei (vezi pct. 5.2).

Enurezis nocturn

Copii cu vârsta cuprinsă între 11 şi 16 ani

Doza recomandată este de 25-50 mg clorhidrat de amitriptilină (1–2 comprimate filmate AMITRIPTILINA ARENA 25 mg), administrată seara, la culcare.

Tratamentul nu trebuie să depăşească 3 luni.

Copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 10 ani

Doza recomandată fiind de 10–20 mg clorhidrat de amitriptilină pe zi, se vor utiliza alte produse cu concentraţie adecvată.

Dureri cronice rebele, neurogene, migrenă

Doza recomandată este de 25 mg clorhidrat de amitriptilină (1 comprimat filmat AMITRIPTILINA ARENA 25 mg) de 3 ori pe zi.

Hipersensibilitate la amitriptilină sau la oricare dintre excipienţii medicamentului. Infarct miocardic recent.

Aritmii, îndeosebi bloc cardiac (indiferent de grad). Manie.

Afecţiuni hepatice grave.

Glaucom cu unghi închis.

Retenţie urinară, hiperplazie benignă de prostată. Copii sub 6 ani.

Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament, datorită conţinutului în lactoză.

Suicid/ideaţie suicidară sau agravare a stării clinice

Depresia se asociază cu creşterea riscului de ideaţie suicidară, auto-vătămare şi suicid (evenimente legate de suicid). Riscul se menţine până la apariţia unor semne consistente de remisiune. Dată fiind posibilitatea ca situaţia să nu se amelioreze în primele săptămâni de tratament, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape, până la apariţia ameliorării. Experienţa clinică generală demonstrează că riscul de suicid se poate accentua în primele faze ale recuperării.

Există şi alte afecţiuni psihice pentru care se prescrie medicamentul amitriptilină şi care se pot şi ele asocia cu risc crescut de apariţie a unor evenimente legate de suicid. În plus, astfel de afecţiuni pot co-

exista cu tulburări depresive majore şi din această cauză tratamentul pacienţilor cu alte afecţiuni psihice trebuie să respecte aceleaşi precauţii ca şi în cazul tratamentului pacienţilor cu tulburare depresivă majoră.

Este cunoscut faptul că pacienţii cu antecedente de evenimente legate de suicid sau cei cu manifestări semnificative de ideaţie suicidară anterior iniţierii tratamentului prezintă un risc mai accentuat de ideaţie suicidară sau tentativă de suicid, trebuind să fie monitorizaţi cu atenţie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacienţii adulţi au arătat existenţa unui risc accentuat de comportament suicidar în cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienţi cu vârsta sub 25 de ani.

Terapia medicamentoasă a pacienţilor, şi mai ales a celor aflaţi în situaţie de risc accentuat, trebuie să fie însoţită de supraveghere atentă, cu precădere în etapele incipiente ale tratamentului şi după modificarea dozelor. Pacienţilor (şi celor care îi îngrijesc) trebuie să li se atragă atenţia cu privire la necesitatea monitorizării oricărei agravări a stării clinice, a apariţiei oricărui comportament sau ideaţii cu tentă de suicid precum şi la obligaţia de solicitare a sfatului medicului imediat după apariţia unor astfel de simptome.

Amitriptilina se utilizează numai sub supraveghere medicală.

La pacienţii cu depresie riscul suicidar persistă (chiar poate fi crescut) la începutul tratamentului, deoarece starea de inhibiţie poate fi îndepărtată înaintea ameliorării afectului.

Deoarece după întreruperea tratamentului s-au observat cazuri rare de sevraj (manifestate prin cefalee, stare generală de rău, greaţă, anxietate, tulburări ale somnului), se recomandă reducerea progresivă a dozelor şi supravegherea atentă a pacientului.

La începutul tratamentului pot să apară insomnie şi nervozitate, necesitând reducerea dozelor sau terapie simptomatică.

În cazul inversării dispoziţiei afective, cu trecerea spre manifestări maniacale, tratamentul cu amitriptilină va fi înterupt şi se va administra un neuroleptic sedativ.

Amitriptilina poate reactiva delirul la pacienţii cu psihoză.

La pacienţii cu epilepsie sau cu convulsii în antecedente, se recomandă monitorizare clinică şi electrocardiografică sporită, datorită posibilităţii de scădere a pragului convulsivant. Apariţia crizelor convulsive impune întreruperea tratamentului cu amitriptilină.

Amitriptilina trebuie utilizată cu prudenţă în următoarele cazuri:

• la vârstnici care prezintă risc crescut de hipotensiune arterială ortostatică (se recomandă control regulat al tensiunii arteriale), sedare, constipaţie cronică (cu posibilitate de producere a ileusului paralitic);

• la pacienţii cu anumite afecţiuni cardiovasculare, datorită proprietăţilor chinidinice, tahicardizante şi hipotensoare ale amitriptilinei;

• la cei cu hipertiroidie sau la cei trataţi cu hormoni tiroidieni (supraveghere atentă şi ajustarea dozelor ambelor tipuri de medicamente);

• la pacienţii cu insuficienţă hepatică şi/sau renală, datorită riscului de supradozaj (vezi pct. 5.2);

• la cei cu glaucom cu unghi deschis.

  În cazul intervenţiilor chirurgicale planificate, se recomandă întreruperea tratamentului cu amitriptilină, cu câteva zile înainte de intervenţie. Dacă intervenţia chirurgicală este făcută în condiţii de urgenţă, medicul anestezist trebuie informat că pacientul este tratat cu amitriptilină, deoarece anestezia poate creşte riscul de hipotensiune arterială ortostatică şi de aritmii.

  La copiii trataţi pentru enurezis nocturn pot să apară modificări de comportament.

Este contraindicată asocierea amitriptilinei cu inhibitorii neselectivi ai monoaminooxidazei (IMAO), datorită riscului apariţiei sindromului serotoninergic (manifestat prin agitaţie, confuzie, hipomanie,

eventual comă, hipotensiune sau hipertensiune arterială, tahicardie, frisoane, hipertermie, hipersudoraţie, mioclonii, tremor, hipereflexie, rigiditate, hiperactivitate, diaree). Ca urmare, între întreruperea tratamentului cu IMAO neselectivi şi începerea administrării amitriptilinei trebuie păstrat un interval de cel puţin 2 săptămâni, iar între tratamentul cu amitriptilină şi cel cu IMAO neselectivi, de cel puţin o săptămână.

De asemenea, este contraindicată utilizarea concomitentă cu sultoprida, datorită riscului crescut de aritmii ventriculare, îndeosebi de torsada vârfurilor.

Amitriptilina poate antagoniza acţiunea antihipertensivă a guanetidinei, debrisochinei, betanidinei şi posibil a clonidinei.

Nu se recomandă asocierea amitriptilinei cu simpatomimetice, cum sunt adrenalina, noradrenalina, efedrina, epinefrina, izoprenalina.

Amitriptilina poate creşte răspunsul la acool etilic, barbiturice şi alte deprimante nervos-centrale. Barbituricele pot să scadă, iar metilfenidatul poate creşte efectul antideprimant al amitriptilinei. În cazul utilizării concomitente a disulfiramului poate să apară delir.

La pacienţii trataţi cu antidepresive triciclice în asociere cu anticolinergice se poate produce ileus paralitic.

Ritonavirul poate creşte concentraţia plasmatică a amitriptilinei. Ca urmare, în cazul asocierii se recomandă supraveghere atentă.

Nu s-a stabilit siguranţa utilizării amitriptilinei în timpul sarcinii. Utilizarea amitriptilinei nu este recomandată în timpul sarcinii, mai ales în timpul primului şi ultimului trimestru, cu excepţia cazurilor în care medicul consideră absolut necesar şi numai după evaluarea atentă de către acesta a raportului beneficiu terapeutic matern/risc potenţial fetal.

Amitriptilina şi metabolitul său activ se excretă în laptele matern. Datorită potenţialului de reacţii adverse grave pentru sugar, în funcţie de importanţa tratamentului pentru mamă, se va decide fie întreruperea alăptării, fie a administrării medicamentului.

La unii pacienţi amitriptilina poate afecta vigilenţa, fiind necesară evitarea conducerii vehiculelor şi a folosirii utilajelor.

În general, amitriptilina este bine tolerată.

În timpul tratamentului cu amitriptilină se pot manifesta următoarele efecte secundare:

• efecte anticolinergice – uscăciunea mucoasei bucale, constipaţie, tulburări de acomodare, tahicardie, hipersudoraţie, tulburări de micţiune, eventual retenţie urinară;

• efecte adrenolitice – hipotensiune ortostatică, impotenţă.

  De asemenea, în timpul terapiei cu amitriptilină pot să apară următoarele efecte legate de acţiunea la nivel nervos-central a medicamentului:

• frecvente – somnolenţă sau sedare (efect antihistaminic) mai intensă la începutul tratamentului;

• mai puţin frecvente – tremor, crize convulsive la pacienţii cu predispoziţie, stări confuzionale tranzitorii, sindrom serotoninergic (în cazul asocierii cu IMAO neselectivi, vezi pct. 4.5).

  Amitriptilina poate determina:

• îndepărtarea stării de inhibiţie, cu risc suicidar;

• inversarea dispoziţiei afective, cu trecerea spre manifestări maniacale;

• reactivarea delirului la pacienţii cu psihoză. De asemenea, pot să apară următoarele reacţii adverse:

• cardiovasculare – sincopă, tulburări de conducere sau de ritm (la doze mari);

• nervos-centrale – disartrie;

• alergice - erupţii cutanate, prurit, urticarie;

• hematologice – hipereozinofilie, leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie;

• gastro-intestinale – hepatită citolitică sau, foarte rar, colestatică;

• endocrine – hipertrofie mamară, galactoree;

• alte reacţii adverse – creştere în greutate, bufeuri.

Deoarece comprimatele filmate de AMITRIPTILINA ARENA 25 mg conţin carmoizină lac de aluminiu (E 122), pot să apară reacţii alergice.

În timpul sau la scurt timp după încetarea tratamentului cu AMITRIPTILINA ARENA 25 mg, s-au raportat cazuri de ideaţie suicidară şi comportamente de tip suicidar (vezi pct. 4.4).

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale:

Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO

Tel: + 4 0757 117 259

Fax: +4 0213 163 497

e-mail: adr@anm.ro

În caz de supradozaj intenţionat sau accidental, pot să apară manifestări cardiovasculare grave, îndeosebi aritmii, intensificarea efectelor anticolinergice, eventual stare confuzională sau comă.

Se recomandă internarea imediată a bolnavului într-o secţie de terapie intensivă, lavaj gastric, administrare de cărbune activat, tratament simptomatic şi de susţinere a funcţiilor vitale. De asemenea, este necesară supravegherea funcţiilor vitale, îndeosebi respiratorie şi cardiovasculară timp de cel puţin 5 zile.