SUPRANE 100% LICHID PT. VAPORI DE INHAL.

Desfluran este indicat ca agent inhalator pentru menținerea anesteziei generale pentru intervenții chirurgicale cu spitalizare și în ambulatoriu la adulți, adolescenți și pentru sugari și copii intubați.

Mod de administrare

Anestezia generală se administrează individualizat, în funcție de răspunsul pacientului.

Desfluranul este indicat numai pentru întreținere și nu pentru inducerea anesteziei (vezi pct. 4.3 și 4.4).

Doze

Concentrația alveolară minimă (CAM ) pentru desfluran scade pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă. Doza de desfluran trebuie ajustată corespunzător. CAM a fost determinată așa cum este prezentată în Tabelul 1.

Menținerea anesteziei la adulți

Desfluran administrat în amestec cu oxigen sau cu aer îmbogățit cu oxigen este utilizat în concentrație de 2,5-8,5 %. La adulți, niveluri chirurgicale ale anesteziei pot fi susținute la o concentrație redusă de desfluran când se utilizează concomitent oxid de azot.

Terapie concomitentă

Desfluran poate fi combinat cu alte medicamente utilizate frecvent în anestezie, care includ sedative,

opioide, relaxante musculare și alte gaze. Pentru ajustări ale dozelor, vezi pct. 4.5.

Grupe speciale de pacienți

Dozele în insuficiență renală și hepatică

Concentrațiile de 1-4 % desfluran în oxid de azot / oxigen au fost utilizate cu succes la pacienții cu insuficiență renală cronică sau insuficiență hepatică și în timpul intervenției chirurgicale de transplant renal. Datorită metabolizării minime, nu este de așteptat să fie necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală și insuficiență hepatică.

Copii și adolescenți

Menținerea anesteziei la copii și adolescenți

Nivelurile chirurgicale de anestezie pot fi menținute la copii și adolescenți cu concentrații

terminal – expiratorii de la 5,2 până la 10 % desfluran cu sau fără utilizarea concomitentă a oxidului de azot. Deși concentrațiile terminal - expiratorii de până la 18 % desfluran au fost administrate pentru intervale scurte de timp , dacă sunt utilizate concentrații mari împreună cu oxidul de azot, este important să se asigure în amestecul gazos inspirat un minim de 25 % oxigen.

Vârstnici

Menținerea anesteziei la pacienți vârstnici

Desfluran administrat în amestec cu oxigen sau cu aer îmbogățit cu oxigen este utilizat în concentrație de 5,5-7,4 % La vârstnici, nivelurile chirurgicale de anestezie pot fi susținute prin administrarea unei concentrații reduse de desfluran când se folosește concomitent oxid de azot.

Mod de administrare

Desfluran se administrează prin inhalare.

Desfluran trebuie administrat numai de către personal medical instruit pentru administrarea

anesteziei, folosind un vaporizator special conceput și destinat utilizării cu desfluran.

Toți pacienții anesteziați cu desfluran trebuie monitorizați constant, incluzând electrocardiogramă (ECG), tensiune arterială (TA), saturația în oxigen și concentrația terminal – expiratorie a dioxidului de carbon (CO2.) Concentrația de desfluran asigurată prin vaporizator trebuie cunoscută cu exactitate.

Trebuie să fie disponibile imediat facilități pentru menținerea permeabilității căilor respiratorii, ventilație artificială, îmbogățire cu oxigen și resuscitare circulatorie.

Desfluran este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau cu sensibilitate cunoscută la agenți halogenați.

Desfluran nu trebuie utilizat la pacienți la care este contraindicată anestezia generală.

Desfluran nu trebuie utilizat la pacienți cu susceptibilitate genetică cunoscută sau suspicionată la

hipertermie malignă (vezi de asemenea pct. 4.4)

Desfluran nu trebuie utilizat la pacienți cu antecedente de hepatită confirmată cauzată de un anestezic halogenat inhalator sau cu antecedente de disfuncție hepatică moderată spre severă neexplicată (de exemplu, icter asociat cu febră și/sau eozinofilie) după anestezie cu un anestezic halogenat inhalator.

Desfluran nu trebuie utilizat ca agent unic de inducție a anesteziei la pacienți cu risc de boală arterială coronariană sau la pacienți la care se dorește evitarea creșterii frecvenței cardiace sau a tensiunii arteriale.

Desfluran nu trebuie utilizat ca agent inhalator de inducție la copii și adolescenți datorită frecvenței crescute de apariție a tusei, reținerea respirației de către copil, apnee, laringospasm și volum crescut de secreții.

Hipertermie malignă

La pacienții cu predispoziție crescută, agenții anestezici inhalatorii potenți pot declanșa o stare hipermetabolică a musculaturii scheletice, ducând la o creștere a consumului de oxigen și la sindromul clinic cunoscut sub numele de hipertermie malignă. S-a demonstrat că desfluran este un declanșator potențial al hipertermiei maligne. Sindromul clinic este semnalat prin hipercapnie și poate include creșterea temperaturii corporale, rigiditate musculară, tahicardie, tahipnee, cianoză, aritmii și/sau tensiune arterială instabilă. Unele dintre aceste semne nespecifice pot de asemenea să apară și în timpul anesteziei ușoare: hipoxie acută, hipercapnie și hipovolemie. Tratamentul hipertermiei maligne include întreruperea administrării agenților declanșatori, administrarea intravenoasă de dantrolen sodic și instituirea terapiei de susținere. Insuficiența renală poate apărea ulterior, de aceea trebuie monitorizată funcția renalăși, dacă este posibil, susținută producția de urină. Desfluran nu trebuie utilizat la subiecți cunoscuți cu susceptibilitate la hipertermia malignă. La utilizarea desfluran au fost raportate cazuri de hipertermie malignă cu evoluție letală.

Hiperkaliemie perioperatorie

Utilizarea de agenți anestezici inhalatori, inclusiv desfluran, a fost asociată cu creșteri rare ale concentrațiilor potasiului seric, care au condus la aritmii cardiace, dintre care unele letale, la pacienți în perioada postoperatorie. Pacienții cu distrofii musculare latente sau manifeste, în special distrofie musculară Duchenne, par a fi cei mai vulnerabili. Marea majoritatea a acestor cazuri, însă nu toate, au fost asociate cu utilizarea concomitentă a clorurii de suxametoniu. Acești pacienți au prezentat de asemenea și creșteri semnificative ale nivelurilor de creatininkinază serică și, în unele cazuri, modificări ale urinei care indică mioglobinurie. În pofida tabloului clinic similar cu hipertermia malignă, niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat semne sau simptome de rigiditate musculară sau stare hipermetabolică.

Se recomandă intervenția timpurie și agresivă în tratamentul hiperkaliemiei și a aritmiilor rezistente, precum și evaluarea ulterioară pentru boală neuromusculară latentă.

Utilizarea la copii si adolescenți cu hiperreactivitate bronșică

Desfluran trebuie utilizat cu precauție la copii și adolescenți cu astm bronșic sau cu antecedente de infecție recentă a căilor respiratorii superioare datorită posibilității de îngustare a căilor respiratorii și a creșterii rezistenței în căile aeriene.

Menținerea anesteziei la copii

Ca urmare a datelor limitate disponibile la copii și adolescenți neintubați, desfluran nu este aprobat pentru întreținerea anesteziei la copii neintubați. Se recomandă precauție în cazul utilizări desfluran pentru întreținerea anesteziei cu o mască laringiană pentru ventilație și intubare (LMA) în special la

copii cu vârsta de 6 ani sau mai mici deoarece există un risc crescut de reacție adversă respiratorie, adică tuse și laringospam, în special la îndepărtarea LMA sub anestezie profundă.

Obstetrică

Ca urmare a numărului limitat de pacienți studiați, desfluran nu este recomandat pentru utilizare în proceduri obstetricale. Desfluran nu trebuie utilizat la paciente gravide deoarece anestezicele halogenate sunt relaxante uterine și reduc fluxul sanguin utero-placentar (vezi pct. 4.6).

Prelungirea intervalului QT

S-a raportat prelungirea intervalului QT, asociată foarte rar cu torsada vârfurilor (vezi pct. 4.8). Se recomandă precauție la administrarea desfluranului la pacienții susceptibili (adică pacienți cu sindrom de QT lung congenital sau pacienți care iau medicamente care prelungesc intervalul QT).

Precauții:

Boli ale ficatului

Pe durata utilizării anestezicelor halogenate, s-au raportat cazuri de afectare a funcției hepatice, icter și necroză hepatică fatală; aceste reacții par să indice prezența hipersensibilității. La fel ca în cazul altor agenți anestezici halogenați, desfluran poate provoca hepatită de sensibilitate la pacienți sensibilizați prin expunere anterioară la anestezice halogenate, care rareori pot provoca insuficiență hepatică și necroză hepatică. Ciroza, hepatita virală sau altă boală hepatică preexistentă poate constitui o recomandare pentru alegerea unui anestezic altul decât un anestezic halogenat.

Creșterea edemului cerebral

Desfluran, la fel ca alte anestezice volatile, poate crește presiunea lichidului cefalorahidian când este administrat pacienților cu procese înlocuitoare de spațiu. La astfel de pacienți, desfluran trebuie administrat la 0,8 CAM sau mai puțin și în asociere cu un barbituric de inducție și hiperventilație (hipocapnie) până la decompresie cerebrală. Se impune o atenție adecvată pentru a menține presiunea de perfuzie cerebrală.

Monitorizarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac

La pacienții cu boală arterială coronariană, menținerea unei stabilități hemodinamice este importantă pentru evitarea ischemiei miocardice. O creștere rapidă a concentrației de desfluran este asociată cu o creștere marcată a frecvenței pulsului, a presiunii arteriale medii și a nivelurilor circulante de adrenalină și noradrenalină. Desfluranul trebuie utilizat împreună cu alte medicamente, de preferat opioide și hipnotice intravenoase.

Pacienți hipotensivi și hipovolemici

Tensiunea arterială și frecvența cardiacă trebuie monitorizate îndeaproape în timpul menținerii anesteziei pentru a evalua profunzimea anesteziei. Creșterile de frecvență cardiacă și de tensiune arterială care apar după creșteri rapide progresive ale concentrației terminal - expiratorii de desfluran ar putea să nu reprezinte o anestezie inadecvată. Modificările asociate activării sistemului nervos simpatic se remit în aproximativ 4 minute. Creșterile de frecvență cardiacă și de tensiune arterială care apar înainte de sau în absența unei creșteri rapide a concentrației de desfluran ar putea să fie interpretate ca anestezie ușoară.

Pe măsură ce anestezia devine mai profundă, hipotensiunea și depresia respiratorie se accentuează.

Utilizarea desfluranului la pacienții hipovolemici, hipotensivi și slăbiți nu a fost investigată în mod adecvat. Ca și în cazul altor agenți anestezici potenți pentru inhalare, la acești pacienți se recomandă o concentrație mai mică.

Utilizarea cu dioxid de carbon (CO2)

Desfluranul poate reacționa cu adsorbanții de dioxid de carbon deshidratați (CO2) din sistemele de anestezie cu recirculare pentru a produce monoxid de carbon care poate genera niveluri crescute de carboxihemoglobină la unii dintre pacienți. În consecință, trebuie utilizați numai adsorbanți de CO2 proaspeți (umezi). Rapoartele de caz sugerează că varul de hidroxid de bariu și varul de sodă se

deshidratează când gazele proaspete trec prin cilindrul de CO2 la rate de flux înalte timp de mai multe ore sau zile. Când medicul suspectează că absorbantul de CO2 este deshidratat, acesta trebuie să fie înlocuit înainte de administrarea desfluranului.

Ca și în cazul altor agenți anestezici cu acțiune rapidă, revenirea rapidă din anestezia cu desfluran trebuie luată în considerare în cazurile în care se anticipează durere post-anestezie. Se vor lua toate masurile pentru ca pacientului să i se administreze analgezie adecvată la sfârșitul procedurii sau chiar de la la începutul șederii în unitatea de terapie intensivă post-anestezie.

Revenirea după anestezie la copii poate fi însoțită de o stare de agitație de scurtă durată, cu întârzierea cooperării.

Ca și în cazul altor anestezice volatile, antiemeticele sunt recomandate pacienților cu risc moderat și

crescut de greață și vărsături postoperatorii.

Ca urmare a experienței insuficiente, nu se poate face o recomandare specifică privind anestezia repetată. La fel ca în cazul tuturor anestezicelor halogenate, anestezia repetată într-o perioadă scurtă de timp trebuie abordată cu prudență.

Desfluranul nu trebuie administrat la pacienții predispuși la constricție bronșică, deoarece poate apărea

bronhospasmul.

Concentrația altor gaze

Valoarea CAM pentru desfluran se reduce prin administrarea concomitentă a N2O (vezi Tabelul 1 din sectiunea 4.2).

Relaxante musculare non-depolarizante și depolarizante

Relaxantele musculare utilizate în mod frecvent sunt potențate de desfluran.

Concentrațiile anestezice ale desfluranului în stare de echilibru reduc valoarea dozei efective DE95 a clorurii de suxametoniu cu aproximativ 30 % și pe cea a atracuriumului cu aproximativ 50 % comparativ cu anestezia cu N2O/opioide. Dozele de ofatracurium, rocuronium și pentru alte relaxante musculare necesare pentru a produce o scădere cu 95 % (DE95) a transmiterii neuromusculare la concentrații diferite de desfluran sunt prezentate în Tabelul 2. Valoarea DE95 pentru vecuronium este cu 14 % mai mică în asociere cu desfluran decât cu isofluran. În plus, recuperarea după blocada neuromusculară este mai lungă cu desfluran decât cu isofluran.

*NA = nu este disponibil(ă)

Medicamente preanestezice

În trialurile clinice, nu au fost raportate interacțiuni adverse semnificative clinic cu medicamentele preanestezice utilizate în mod obișnuit sau cu medicamentele utilizate în timpul anesteziei (agenți intravenoși și agenți anestezici locali). Efectul desfluranului asupra farmacocineticii altor medicamente nu a fost stabilit.

Sedative și opioide

Pacienții anesteziați cu diferite concentrații de desfluran care au primit doze în creștere de fentanil intravenos sau midazolam intravenos au prezentat o scădere a necesarului de anestezice sau a CAM. Rezultatele sunt prezentate în Tabelul 3. Există o influență similară asupra CAM a altor medicamente opioide și sedative, cum ar fi remifentanilul, dexmedetomidina și droperidolul.

* Include valori pentru intervalul de vârstă 18 - 65 de ani

Sarcina

Ca urmare a numărului limitat de pacienți studiați, siguranța desfluranului nu a fost stabilită pentru utilizare în proceduri obstetricale. Desfluran este un relaxant uterin și scade fluxul sanguin utero-placentar.

Nu există date adecvate ca urmare a utilizării desfluranului la femeile gravide sau care alăptează; prin urmare, nu este indicată utilizarea desfluranului în timpul sarcinii (vezi pct 4.4).

Studiile la animale au evidențiat efecte toxice asupra funcției de reproducere (vezi pct. 5.3).

Alăptarea

Desfluran nu este indicat pentru utilizare la femei care alăptează. Nu se cunoaște dacă desfluranul este

excretă în laptele uman.

Fertilitatea

Nu există date privind efectele asupra fertilității la om.

Pacienții trebuie informați că abilitatea de a efectua sarcini precum conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor după anestezia generală , ca urmare a sedării și a pierderii conștienței, este afectată, și este recomandabil să se evite astfel de activități timp de 24 de ore.

La fel ca pentru toate anestezicele inhalatorii potente, desfluranul poate produce depresie

cardio-respiratorie dependentă de doză. Majoritatea celorlalte reacții adverse sunt ușoare și tranzitorii. În perioada postoperatorie au fost observate greață și vărsături, efecte frecvente după o intervenție chirurgicală cu anestezie generală, datorate anestezicului inhalator, altor agenți administrați intra sau post – operator și reacției pacientului la intervenția chirurgicală.

Frecvența reacțiilor adverse (ADR) este determinată pe baza următoarei scale:

• Foarte frecvente (≥ 1/10);

  - Frecvente (≥ 1/100 - < 1/10),

• Mai puțin frecvente (≥ 1/1 000 și < 1/100),

  - Rare (≥ 1/10 000 și < 1/1 000),

  - Foarte rare (< 1/10 000),

• Cu frecvență necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile)

° raportate în timpul inducției cu desfluran

+ raportate în timpul inducției și al întreținerii cu desfluran

* Reacții cauzate de expuneri accidentale la non-pacienți.

Raportarea reacțiilor adverse suspectate

Raportarea reacțiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată direct la

Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO

e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro

Se anticipează că simptomele supradozajului cu desfluran sunt similare cu cele ale altor agenți volatili, cu creșterea profunzimii anesteziei, depresie cardiacă și/sau respiratorie la pacienții cu respirație spontană și depresie cardiacă la pacienții ventilați la care hipercapnia și hipoxia pot apărea numai în stadiu avansat.

În caz de supradozaj sau a ceea ce pare a fi supradozaj, trebuie să fie luate următoarele măsuri:

1. Întrerupeți sau scădeți expunerea la desfluran.

2. Stabiliți o cale respiratorie și inițiați ventilația asistată sau controlată cu oxigen 100 %.

3. Susțineți și mențineți funcția cardio vasculară cu hemodinamică adecvată.