DCI: FOLLITROPINUM ALFA

Definiţia afecţiunii:
Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în populaţia generală este de 15 - 20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86 - 94% dintre cupluri să obţină o sarcină.

INDICAŢII ALE ADMINISTRĂRII DE GONADOTROPI ÎN FUNCŢIE DE CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)

OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de estrogeni endogeni.
Nivel de prolactină normal.
Nivel FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop) Indicaţie terapeutică: administrarea de prima intenţie de FSH şi LH
OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.
Indicaţie terapeutică: Administrarea de FSH este indicată dacă nu răspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.
Stadializarea afecţiunii:
Afecţiune cronică

Indicaţiile tratamentului:
1. Disfuncţii ovulatorii:
  - Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate)
  - Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic)
  - Deficienţe ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauză neexplicată
3. Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit sever de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de prima intenţie.
Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- Vârsta: minimă 18 ani
- Sex: feminin şi masculin
  Parametri clinico-paraclinici:
- Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina
- Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului
- Frotiu PapaNicolau - normal
- Culturi sterile din col şi sperma partenerului
- Uter şi cel puţin o trompă permeabile
- FSH bazal < 10 ml/ml
- Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

Femei care nu au ovulaţie şi au cicluri menstruale neregulate sau nu au menstruaţie deloc
Follitropinum alfa se administrează zilnic. Dacă există ciclu menstrual, tratamentul trebuie să înceapă în primele 7 zile ale ciclului.
Un protocol obişnuit începe cu 75 - 150 UI FSH în fiecare zi. Aceste doze pot fi crescute cu 37,5 - 75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dacă este necesar, pentru a obţine un răspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 225 UI FSH. Dacă nu se va observa un răspuns după 4 săptămâni de tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se va prescrie un tratament cu doze iniţiale mai mari decât în ciclul abandonat.
Când a fost obţinut un răspuns optim, se administrează o singură injecţie cu alt medicament (hCG) la 24 - 48 ore după ultima injecţie cu folitopinum alfa. Se recomandă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.
Dacă se obţine un răspuns excesiv, se întrerupe tratamentul şi nu se mai administrează hCG.
Pentru ciclul următor se va prescrie o doză mai mică decât în ciclul anterior.

Femei care nu au ovulaţie, nu au menstruaţie deloc şi au fost diagnosticate cu deficit de FSH/LH
Follitropinum alfa se administrează zilnic simultan cu lutropina alfa injectabilă. Un protocol comun de administrare începe cu 75 - 150 UI lutropina alfa împreună cu 75 UI de lutropina alfa.
În funcţie de răspunsul individual, se poate creşte doza de Folitropinum alfa cu 37,5 - 75 UI la un interval de 7 - 14 zile.
Dacă nu se observă un răspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se poate prescrie un tratament care să înceapă cu o doză mai mare de follitropinum alfa decât în ciclul abandonat.
Când răspunsul optim a fost obţinut, trebuie administrată o singură injecţie de hCG la 24 - 48 ore după ultima injecţie de follitropinum alfa şi lutropina alfa. Pacienta trebuie să aibă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.
Dacă se obţine un răspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit şi hCG nu se va mai administra.
Tratamentul poate reîncepe în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât în cel precedent.

Bărbaţi infertili cu deficite hormonale
Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, în doze de 150 UI de 3 ori pe săptămână în combinaţie cu hCG timp de minimum 4 luni. Dacă nu răspund la tratament după această perioadă, tratamentul poate continua cel puţin 18 luni.

SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:
1. Administrare de FSH 75 - 150 UI în zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului
2. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)
  În cazul unui răspuns prezent:
3. Se menţine doza de 75 - 150 UI FSH în zilele 8, 9 ale ciclului
4. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)
5. Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 10 a ciclului
În cazul unui răspuns absent:
Se creşte doza de FSH cu 37,5 - 75 UI în zilele 8, 9, 10 ale ciclului În cazul unui răspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 11 a ciclului
În cazul unui răspuns absent:
Se creşte doza de FSH cu 37,5 - 75 UI în zilele 11, 12, 13 ale ciclului
În cazul unui răspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 15 a ciclului
În cazul unui răspuns absent:
Poate fi acceptată extinderea duratei de tratament în orice ciclu până la 4 săptămâni.
Dacă nu s-a obţinut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt.
Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor cu o doză mai mare de FSH.

În cazul obţinerii unui răspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administrează hCG.
Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anterior.
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Parametrii clinici: Evaluarea cuplului:
1. Anamneză ambilor parteneri:
  1. Vârstă, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durată de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres.
  2. Antecedente medicale familiale: afecţiuni genetice, afecţiuni maligne.
  3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare şi evoluţia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecţii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vieţii sexuale (disfuncţii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secreţie de mucus, conizaţie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere sexuală, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculară, varicocel, boli infecţioase şi vaccinări.
  4. Anamneză specifică partenerului masculin: ocupaţia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infecţii (orhite, epididimite, tuberculoză, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotină), funcţia sexuală (frecvenţa coitului, erecţie/ejaculare)
2. Depistarea factorilor de risc care reduc şansele de succes ale tratamentului
3. Depistarea apariţiei situaţiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament
  
  Parametrii paraclinici:
  1. Investigaţii paraclinice ce trebuiesc efectuate înaintea începerii tratamentului:
INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ
1. Investigaţii generale:
  Examen clinic general: înălţime, greutate, palpare sâni, palpare abdomen, examenul pelvisului
  Hemoleucogramă Grupa sanguină
  Screening pentru Hepatita B şi HIV Frotiu cervico-vaginal
  Mamografie după vârsta de 35 - 40 ani Testarea imunităţii la rubeolă, eventual varicelă
  Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea ovulaţiei
  Ecografie genitală
2. Investigaţii suplimentare în funcţie de patologia individuală:
Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B Testări: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria
Histerosalpingografia Laparascopie Investigaţii imunologice Investigaţii genetice
Biopsie de endometru în ziua 21 a ciclului
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală

INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
1. Ecografie transvaginală
  Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
  Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al foliculului > 14 mm.
  - Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r- hCG, pentru declanşarea ovulaţiei
  - Se recomandă raport sexual la 24 şi 48 ore după administrarea de hCG
  * Ecografia transvaginală este suficientă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri
  Se urmăreşte ecografic:
  1. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei)
  2. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni
1. Analize hormonale:
  - Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv
  - Dozare de Progesteron în ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300 pmol/l)
    Analize hormonale suplimentare:
  - Determinarea pick-ului LH de seric/urinar în ziua 8 - 9 (dacă LH > 10 UI/I şansa de succes este redusă)
  - Temperatura bazală
  EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
  Estradiolul plasmatic
  normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml)
  dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare
  Prezenţa mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.
  
  SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
  - reducerea dozei de FSH
  - amânarea administrării de hCG (coasting)
  - anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteală)
  - se poate face reducţie foliculară
  EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
  Debut: imediat postovulator
  Forma uşoară:
  - discomfort abdominal
  - creştere în greutate
  - distensie abdominală uşoară
  - ovare de 5 - 8 cm diametru
    Conduita terapeutică:
  - tratament conservator, simptomatic, ambulator
  - hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
  - evitarea eforturilor şi a raportului sexual
  - administrare de analgetice orale
    Forma medie:
  - greaţă, vomă, durere abdominală
  - dispnee
  - distensie abdominală, ascită moderată
  - ovare < 12 cm diametru
    Conduita terapeutică:
  - tratament conservator, simptomatic, ambulator
  - hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
  - evitarea eforturilor şi a raportului sexual
  - administrare de analgetice orale
    Forma severă:
  - ascită, hidrotorax, distensie abdominală marcată
  - hemoconcentraţie, hipovolemie, oligurie
  - insuficienţă renală, tromboembolism, ruptură ovariană
    Conduita terapeutică:
  - spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică
  - reechilibrare hidroelectrolitică
  - administrare de albumină şi heparină
  - prudenţă deosebită în administrarea de diuretice
  - paracenteză, toracocenteză
2. Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de maturare foliculară):
  Foliculul dominant > 17 mm sau 2 - 3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/folicul
3. Factori de risc:
- vârsta tânără
- masa corporală redusă
- sindromul ovarelor polichistice
- valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml
- dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm
- antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană
Criterii de excludere din tratament:
1. Reacţii adverse:
  Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienţi Sindrom de Hiperstimulare Ovariană
2. Co-morbidităţi:
  - carcinom ovarian, uterin sau mamar
  - tumori ale hipotalamusului şi hipofizei
  - creşterea dimensiunilor ovarului sau apariţia chisturilor nedatorată bolii ovariene polichistice
  - hemoragii în sfera genitală de etiologie necunoscută
  - malformaţii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina
  - insuficienţă primară ovariană
3. Sarcina şi alăptarea
4. Menopauza
Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată

În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la următorul ciclu de tratament.

Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei.

VIII. Prescriptori: Medici din specialitatea obstetrică - ginecologie şi endocrinologie.

DCI: FOLLITROPINUM ALFA

Definiţia afecţiunii:

Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.

INDICAŢII ALE ADMINISTRĂRII DE GONADOTROPI ÎN FUNCŢIE DE CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)

OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de estrogeni endogeni.

OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.

Stadializarea afecţiunii:

Indicaţiile tratamentului:

Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

Parametri clinico-paraclinici:

Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:

În cazul unui răspuns prezent:

În cazul unui răspuns absent:

În cazul unui răspuns absent:

În cazul unui răspuns prezent:

În cazul unui răspuns absent:

Poate fi acceptată extinderea duratei de tratament în orice ciclu până la 4 săptămâni.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

Parametrii clinici: Evaluarea cuplului:

Parametrii paraclinici:

INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ

Investigaţii generale:

Investigaţii suplimentare în funcţie de patologia individuală:

INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:

Ecografie transvaginală

Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului

Analize hormonale:

Analize hormonale suplimentare:

EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

Debut: imediat postovulator

Forma uşoară:

Conduita terapeutică:

Forma medie:

Conduita terapeutică:

Forma severă:

Conduita terapeutică:

Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de maturare foliculară):

Factori de risc:

Criterii de excludere din tratament:

Reacţii adverse:

Co-morbidităţi:

Sarcina şi alăptarea

Menopauza

Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată