BROMAZEPAM SLAVIA 3 mg COMPR.

• tratamentul simptomatic al manifestărilor anxioase severe și/sau invalidante;

• profilaxia şi tratamentul delirium tremens şi a altor manifestări ale sindromului de sevraj

  alcoolic.

Tratamentul va fi iniţiat folosind cea mai mică doză eficace, iar doza maximă nu trebuie depăşită.

Doze

Adulţi

Doza uzuală utilizată în practica terapeutică este cuprinsă între 3 mg şi 18 mg zilnic, administrată fracţionat.

Ulterior, doza trebuie individualizată în funcţie de răspunsul clinic.

În cazul afecţiunilor psihice, în funcţie de severitatea bolii:

• în afecţiuni uşoare (tratate în ambulator) doza uzuală este cuprinsă între 3–18 mg

  bromazepam pe zi, administrată fracţionat, conform recomandărilor medicului.

• în afecţiuni severe (care necesită spitalizare) doza uzuală este cuprinsă între 24–36 mg

bromazepam pe zi, administrată fracţionat, conform recomandărilor medicului.

Doza maximă zilnică este de 60 de mg; există o experienţă limitată privind utilizarea dozelor mai

mari de 60 de mg zilnic.

Durata tratamentului

În general, tratamentul trebuie să fie cât mai scurt posibil şi trebuie reevaluat periodic, îndeosebi în cazul dispariţiei simptomelor. Durata totală a tratamentului nu trebuie să depăşească 8–12

săptămâni (pentru majoritatea pacienţilor), incluzând şi perioada de scădere treptată a dozei. În anumite cazuri, poate fi necesară prelungirea tratamentului. Acest lucru presupune reevaluarea periodică a stării clinice a pacientului.

• În funcție de tipul afecțiunii tratate, durata tratamentului va fi individualizată astfel: în tratamentul anxietății :8-12 săptămâni, incluzând şi perioada de scădere treptată a dozei.

• în profilaxia şi tratamentul delirium tremens: câteva zile (8-10 zile).

• În sindromul de sevraj alcoolic: 3-6 săptămâni.

Întreruperea tratamentului

Se recomandă ca întreruperea terapiei să se facă treptat, prin reducerea gradată a dozelor, pe

parcursul câtorva săptămâni.

Grupe speciale de pacienţi

Vârstnici şi/sau pacienţi cu insuficienţă renală sau hepatică

Pacienţii vârstnici necesită doze scăzute din cauza variaţiilor individuale în ceea ce priveşte sensibilitatea şi farmacocinetica; doza nu trebuie să depăşească jumătate din doza normală recomandată.

Pacienţii cu insuficienţă renală şi/sau hepatică necesită doze scăzute din cauza variaţiilor

individuale în ceea ce priveşte sensibilitatea şi farmacocinetica.

În cazul acestor categorii de pacienţi, se recomandă reevaluarea periodică a tratamentului şi

întreruperea lui cât mai curând posibil. Bromazepam este contraindicat în insuficienţă hepatică severă (vezi pct. 4.8).

Copii cu vârsta peste 12 ani

Bromazepam Slavia nu trebuie administrat copiilor cu vârsta mai mică de 12 ani. La copiii cu vârsta peste 12 ani, benzodiazepinele nu trebuie administrate fără o evaluare atentă a necesităţii de a face acest lucru; durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil.

Mod de administrare

Bromazepam Slavia se administrează oral, cu o cantitate suficientă de lichid (apă sau o altă băutură nealcoolică).

• Hipersensibilitate la bromazepam, la alte benzodiazepine sau la oricare dintre excipienţii

  medicamentului (enumerați la pct. 6.1.)

• Insuficienţă respiratorie severă.

• Sindrom de apnee în timpul somnului.

• Insuficienţă hepatică severă (risc de encefalopatie hepatică).

• Miastenia gravis.

• La conducătorii de vehicule și cei care folosesc utilaje (datorită somnolenței, sedării pe

  care o poate provoca).

• La copii cu vârsta sub 12 ani.

Toleranța farmacologică

Eficacitatea benzodiazepinelor se poate modifica după o administrare de lungă durată a acestora, din cauza dezvoltării toleranţei. În cazul administrării de lungă durată, efectul anxiolitic al

benzodiazepinelor şi al substanţelor înrudite poate scădea progresiv, în ciuda utilizării aceleaşi

doze.

Dependența

Administrarea în simultan de benzodiazepine şi de medicamente cu acţiune similară benzodiazepinelor poate determina dezvoltarea dependenţei fizice şi psihice la aceste medicamente (vezi pct. 4.8).

Riscul dependenței crește cu doza și durata tratamentului, și este mai mare la pacienții cu alte

dependenţe medicamentoase sau non-medicamentoase, inclusiv dependenţa alcoolică, în antecedente. Asocierea mai multor benzodiazepine poate să crească riscul dependenţei. Dependenţa apare în general după câteva săptămâni de tratament cu benzodiazepine.

Depresia

Benzodiazepinele acţionează în principal asupra componentei anxioase a depresiei.

Benzodiazepinele nu trebuie utilizate pentru tratamentul depresiilor şi al psihozelor, deoarece pot să mascheze simptomele acestor afecţiuni dacă sunt administrate în monoterapie (depresia poate necesita terapie antidepresivă), putând creşte riscul suicidar în caz de depresie.

Sindromul de sevraj (abstinență)

Odată instalată dependența fizică, în cazul unei întreruperi bruște a tratamentului pot să apară simptomele sindromului de sevraj: cefalee, anxietate severă, durere musculară, confuzie și iritabilitate. În cazuri severe, pot apărea: agitaţie, sensibilitate exagerată la diverşi stimuli (zgomot, lumină, la contact fizic), manifestări psihotice, parestezii și furnicături la nivelul

extremităţilor, tulburări de derealizare-depersonalizare, halucinaţii, convulsii (vezi pct. 4.8).

Fenomenul de rebound

După administrarea de lungă durată sunt posibile fenomene de rebound manifestate prin exacerbarea simptomelor (dispoziție schimbătoare, anxietate, insomnie, neliniște) pentru care a fost instituit tratamentul. De aceea, în cazul întreruperii tratamentului, dozele trebuie reduse progresiv (pe durată de la câteva zile la câteva săptămâni).

Toleranța

În timpul utilizării prelungite se poate dezvolta toleranța.

Amnezia anterogradă

Benzodiazepinele pot induce amnezie anterogradă. La administrarea dozelor terapeutice mai mari (dovedită la 6 mg) poate să apară amnezie anterogradă, riscul crescând la doze mai mari.Efectele amnezice pot fi asociate cu comportament inadecvat. Manifestările apar cel mai

frecvent la câteva ore după administrarea medicamentului şi de aceea, pentru reducerea riscului, pacienţii trebuie să se asigure că pot avea un somn neîntrerupt de câteva ore (vezi pct. 4.8).

La anumiţi pacienţi, îndeosebi copiii şi vârstnicii, la administrarea bromazepamului pot să apară reacţii paradoxale: agitaţie, agresivitate marcată, tendință de suicid, agravarea insomniei, idei

delirante, coşmaruri, simptome de tip psihotic, dezinhibiţie cu impulsivitate, euforie, amnezie anterogradă, sugestibilitate; apariția acestora impune întreruperea tratamentului.

Aceste reacţii sunt mai probabil să apară la copii şi la pacienţii vârstnici.

Durata tratamentului

Durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil (vezi pct. 4.2 Doze şi mod de

administrare) şi nu trebuie să depăşească 8 până la 12 săptămâni, incluzând perioada de scădere treptată a dozei. Aceste perioade nu trebuie să se extindă fără a se realiza reevaluarea situaţiei clinice a pacientului.

Poate fi util ca pacientul să fie informat atunci când începe tratamentul, că acesta va fi pe durată limitată şi să i se explice exact cum va fi realizată scăderea progresivă a dozelor. Mai mult decât atât, este important ca pacientul să fie atenţionat asupra posibilităţii apariţiei fenomenului de rebound, prin aceasta reducând la minimum anxietatea pentru astfel de simptome, care ar apărea în momentul în care se întrerupe administrarea medicamentului.

Atunci când se utilizează benzodiazepine cu durată lungă de acţiune, este importantă

atenţionarea referitoare la schimbarea la o benzodiazepină cu durată scurtă de acţiune, deoarece pot apărea simptome ale sindromului de întrerupere.

Utilizarea concomitentă de bromazepam cu alcool etilic şi/sau deprimante SNC

Utilizarea concomitentă de bromazepam cu alcool etilic şi/sau deprimante SNC trebuie evitată. Această asociere poate să accentueze efectele bromazepamului care pot include sedare severă, deprimare respiratorie şi/sau cardiovasculară relevantă clinic (vezi pct. 4.5).Pacientul trebuie

evaluat cu regularitate la iniţierea tratamentului, în scopul scăderii dozei şi/sau frecvenţei de administrare şi de a preveni supradozajul datorită acumulării.

Pacienţii cu antecedente privind abuzul de alcool sau de medicamente

Bromazepamul trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu antecedente privind abuzul de

alcool sau de medicamente.

Grupe speciale de pacienți

Benzodiazepinele nu trebuie administrate la copii, fără o evaluare atentă a necesităţii administrării acestora; durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil.

La vârstnici, pacienţi cu insuficienţă renală sau insuficienţă hepatică, timpul de înjumătăţire se poate prelungi considerabil şi este necesară reducerea dozelor (uneori cu 50%); după

administrarea în doze repetate, bromazepamul şi metaboliţii săi ating starea de echilibru mult

mai târziu şi pentru concentraţii mult mai mari. Benzodiazepinele nu sunt indicate la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă, deoarece acestea pot produce encefalopatia.

Se recomandă precauţie la administrarea bromazepamului în cazul pacienţilor vârstnici, datorită riscului de sedare şi /sau efectului miorelaxant care poate favoriza căderile (risc de fracturi), cu consecinţe adesea grave la această grupă de vârstă.

La pacienții vârstnici se recomandă administrarea dozei minime eficace (vezi pct. 4.2). Benzodiazepinele nu sunt recomandate în tratamentul iniţial al bolii psihotice.

În caz de insuficienţă respiratorie, bromazepamul trebuie administrat cu prudență din cauza efectului său deprimant la nivelul sistemului nervos central.

Deoarece conţine lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Interacțiuni farmacodinamice

Asocieri nerecomandate

Atunci când sunt administrate cu alcool sau deprimante ale SNC benzodiazepinele produc un efect aditiv. Alcoolul etilic creşte efectul sedativ al benzodiazepinelor; scăderea vigilenţei creşte riscul accidentelor pentru conducătorii de vehicule şi cei care folosesc utilaje. În timpul tratamentului cu benzodiazepine trebuie evitate consumul băuturilor alcoolice şi administrarea medicamentelor care conţin alcool etilic.

Asocieri care necesită prudență:

Bromazepam trebuie utilizat cu prudenţă, atunci când se asociază cu alte medicamente deprimante ale sistemului nervos central (SNC). Poate apărea o creştere a efectului deprimant

central în cazul utilizării concomitente cu antipsihotice (neuroleptice), anxiolitice/sedative, unele

medicamente antidepresive, opioide, anticonvulsivante, antihistaminice-H1 sedative.

Alte deprimante ale sistemului nervos central: derivaţi morfinici incluzând buprenorfina (analgezice şi antitusive), barbiturice, neuroleptice, antihipertensive centrale (clonidină şi substanţe înrudite), talidomidă.

O atenţie specială trebuie acordată medicamentelor care deprimă funcţia respiratorie, cum sunt opioidele (analgezice, antitusive, tratamente substitutive), în special la persoanele în vârstă.

Creşterea efectului deprimant central poate să afecteze capacitatea de a conduce vehicule sau de

a folosi utilaje.

Cisaprida: creştere temporară a efectului sedativ al benzodiazepinelor, datorită unei absorbţii mai rapide a acestora. Scăderea vigilenţei poate face periculoase conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.

Clozapina: asocierea clozapinei cu benzodiazepine crește riscul de colaps cu stop respirator

şi/sau cardiac.

Deprimantele neuromusculare (curarizante, miorelaxante centrale): efect aditiv sinergic cu benzodiazepinele.

Alte benzodiazepine anxiolitice sau hipnotice: asocierea benzodiazepinelor creşte riscul dezvoltării unui sindrom de abstinenţă.

Interacţiuni farmacocinetice

Interacţiunile farmacocinetice pot apărea atunci când bromazepamul este administrat împreună cu medicamente care inhibă enzima hepatică CYP3A4 prin creşterea concentraţiilor plasmatice de bromazepam.

Există posibilitatea ca substanţele care inhibă principalele enzime oxidative hepatice să

amplifice activitatea benzodiazepinelor. Administrarea concomitentă a cimetidinei, un inhibitor multi-CYP şi, posibil a propanololului, poate prelungi timpul de înjumătăţire prin eliminare al bromazepamului, datorită clearance-ului substanţial redus (cu cimetidină: reducere cu 50%).

Administrarea în asociere cu fluvoxamina, un inhibitor al CYP1A2, determină creşteri

semnificative ale expunerii la bromazepam (ASC de 2,4 ori mai mare) şi ale timpului de

înjumătăţire prin eliminare (de 1,9 ori). În doze terapeutice, bromazepam nu are efect inductor

asupra enzimelor oxidative hepatice.

Administrarea concomitentă de bromazepam cu inhibitori puternici ai CYP3A4 (de exemplu

azoli antifungici, inhibitori de protează sau unele macrolide) trebuie să se facă cu precauţie şi să se ia în considerare o reducere substanţială a dozei. În cazul analgezicelor narcotice poate

apărea, de asemenea, o accentuare a stării euforice, conducând la o creştere a dependenţei

psihice de medicament.

În timpul sarcinii sau alăptării se recomandă administrarea benzodiazepinelor numai dacă aceasta este considerată esenţială de către medic. Studiile efectuate cu benzodiazepine la animale au demonstrat efecte minore asupra feților, în timp ce câteva studii au raportat o tulburare comportamentală târzie la puii expuși in utero.

Fertilitatea

Dacă medicamentul este prescris femeilor aflate în perioadă fertilă, acestea trebuie avertizate să contacteze medicul cu privire la întreruperea administrării medicamentului, dacă intenţionează să rămână gravide sau dacă se suspectează o sarcină.

Sarcina

Cu toate că pentru bromazepam nu sunt disponibile date clinice specifice, o mare parte din datele bazate pe studiile cohortelor indică faptul că expunerea la benzodiazepine în primul

trimestru de sarcină nu este asociată cu o creştere a riscului pentru malformaţii majore. Cu toate acestea, câteva studii epidemiologice caz-control recente au identificat un risc crescut de apariţie a fantelor orale. Datele au indicat faptul că riscul de a avea un copil cu o fantă orală după

expunerea maternală la benzodiazepine este mai mic de 2/1000 în comparaţie cu un raport de aproximativ 1/1000 în care este de aşteptat ca astfel de malformaţii să apară în populaţia

generală.

Tratamentul cu benzodiazepine la doze mari în timpul celui de-al doilea şi/sau al treilea trimestru de sarcină a evidenţiat o scădere a mişcărilor active fetale şi o variabilitate a ritmului

cardiac fetal. Dacă din motive medicale tratamentul trebuie administrat în timpul ultimului trimestru de sarcină, chiar la doze mici, poate fi observat sindromul „copil moale neurogen” cum este hipotonia axială, probleme legate de supt, care duc la o creştere insuficientă în

greutate. Aceste semne clinice sunt reversibile, dar ele pot dura de la 1 până la 3 săptămâni, în funcţie de timpul de înjumătăţire al medicamentului. La doze mari, pot apărea la nou-născuţi deprimare respiratorie sau apnee şi hipotermie. Mai mult decât atât, pot fi observate timp de

câteva zile după naştere simptome neonatale ale sindromului de întrerupere asociate cu

hiperexcitabilitate, agitaţie şi tremor, chiar dacă sindromul „copil moale neurogen” nu a fost

observat.

Ţinând cont de aceste date, poate fi luată în considerare utilizarea bromazepamului în timpul

sarcinii, dacă indicaţiile terapeutice, dozele şi modul de administrare sunt respectate cu stricteţe.

Dacă tratamentul cu bromazepam este necesar în ultima perioadă a sarcinii, trebuie evitate

dozele mari şi trebuie monitorizate la nou-născuţi simptomele sindromului de întrerupere şi/sau

„copil moale neurogen”.

Alăptarea

Bromazepamul trece în laptele matern în cantităţi mici. Deoarece există riscul efectelor sedative la sugar, în cazul în care administrarea bromazepamului este necesară, alăptarea va fi întreruptă.

Sedarea, amnezia, afectarea capacităţii de concentrare şi a funcţiei musculare pot influenţa negativ capacitatea de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje. Dacă durata somnului este insuficientă, poate creşte probabilitatea afectării stării de vigilenţă (vezi pct. 4.5). Pacienţii trebuie atenţionaţi că alcoolul poate intensifica orice tulburare şi, de aceea, trebuie evitat în timpul tratamentului cu benzodiazepine.

Frecvenţele de apariţie a reacţiilor adverse sunt definite utilizând următoarea convenţie: foarte frecvente (≥ 1/10), frecvente (≥ 1/100 şi < 1/10), mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi < 1/100), rare (≥ 1/10000 şi < 1/1000), foarte rare (< 1/10000), cu frecvenţă necunoscută (nu poate fi estimată din datele disponibile). Pot apărea următoarele reacţii adverse:

*Aceste fenomene apar predominant la începutul tratamentului şi de obicei dispar după administrare repetată.

**Vezi pct. 4.4.

***Riscul de căzături şi fracturi este crescut la cei care utilizează sedative concomitente (inclusiv băuturi alcoolice) şi la pacienţii vârstnici.

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la

Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1

Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro

Simptome

Benzodiazepinele determină frecvent somnolenţă, ataxie, dizartrie şi nistagmus. Supradozajul cu

bromazepam este rareori ameninţător de viaţă dacă medicamentul este administrat în monoterapie, dar poate conduce la vorbire neclară, areflexie, apnee, hipotensiune, deprimare cardiorespiratorie şi comă. Coma, dacă apare, durează de obicei câteva ore, dar la vârstnici

aceasta poate dura mai mult şi poate fi ciclică. La pacienţii cu boli respiratorii, benzodiazepinele determină deprimare respiratorie mult mai severă. Benzodiazepinele potenţează efectul altor medicamente deprimante ale sistemului nervos central, inclusiv alcool.

Tratament

Monitorizarea semnelor vitale ale pacientului şi instituirea măsurilor de suport sunt indicate în funcţie de starea clinică a pacientului. În particular, pacienţii pot necesita tratament simptomatic pentru efectele cardiorespiratorii sau ale sistemului nervos central.

Absorbţia ulterioară trebuie prevenită utilizând o metodă adecvată, de exemplu administrarea de cărbune activ (medicinal) în decurs de 1-2 ore. Pentru pacienţii somnolenţi, dacă este utilizat

cărbunele activ (activ), este absolut necesară protecţia căilor respiratorii. În cazul unei ingestii mixte, trebuie luat în considerare lavajul gastric, însă nu ca o măsură de rutină.

Dacă deprimarea SNC este severă, trebuie luată în considerare administrarea flumazenilului.

Flumazenilul acţionează antagonist competitiv cu benzodiazepinele, fiind antidotul specific al acestora. Acesta trebuie administrat doar sub o atentă monitorizare. Are un timp de înjumătăţire scurt (aproximativ o oră), prin urmare pacienţii cărora li se administrează flumazenil vor

necesita monitorizare după ce efectele sale au dispărut. Flumazenilul trebuie utilizat cu extremă precauţie în prezenţa medicamentelor care reduc pragul convulsivant (de exemplu

antidepresivele triciclice). A se vedea informaţiile de prescriere ale flumazenilului pentru informaţii suplimentare privind administrarea corectă a acestui medicament.