CHA₂DS₂-VA și Cardioversia: Anticoagularea Înainte și După

Cardioversia electrică sau farmacologică a fibrilației atriale (FA) este asociată cu un risc tromboembolic crescut în săptămânile următoare, prin trombi preexistenți în atriul stâng și prin „asomarea” atrială după restabilirea ritmului sinusal. Anticoagularea periprocedurală este necesară indiferent de scor, iar CHA₂DS₂-VA decide ce se întâmplă pe termen lung.

Calculați CHA₂DS₂-VA →

Scor CHA2DS2-VA — Risc AVC în Fibrilație Atrială

Evaluarea riscului tromboembolic și indicația anticoagulării în fibrilația atrială — ghid ESC 2020

Răspundeți la toate întrebările pentru a vedea rezultatul

Scorul CHADS₂ este utilizat de majoritatea RCP-urilor pentru a informa deciziile privind prescrierea anticoagulantelor orale la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară. Scorul CHA₂DS₂-VA este cel mai ferm recomandat de ghidurile Societății Europene de Cardiologie și ar trebui utilizat atunci când scorul CHADS₂ este 0 sau 1.

Vârstă

Insuficiență cardiacă congestivă

Simptomele și semnele insuficienței cardiace indiferent de fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF), sau prezența LVEF asimptomatică ≤ 40 %

Hipertensiune

Tensiunea arterială de repaus > 140/90 mmHg în cel puțin două ocazii sau tratament antihipertensiv curent

Diabet zaharat

Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2), așa cum este definit de criteriile acceptate în prezent, sau tratament cu terapie de scădere a glucozei

Accident vascular cerebral

Antecedente de accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau tromboembolism arterial

Boală vasculară

Boală coronariană (CAD), inclusiv infarct miocardic anterior, angină, antecedente de revascularizare coronariană și CAD semnificativ pe angiografie sau imagistică cardiacă
SAU
Boală vasculară periferică (PVD), inclusiv: claudicație intermitentă, revascularizare anterioară pentru PVD, intervenție percutanată sau chirurgicală pe aorta abdominală și placă aortică complexă pe imagistică (definită ca si caracteristici de mobilitate, ulcerație, pedunculare sau grosime ≥ 4 mm)

Înainte de cardioversie

FA cu durată incertă sau peste pragul de siguranță:

anticoagulare terapeutică cel puțin 3 săptămâni înainte de cardioversia programată; sau
ecografie transesofagiană (ETE) pentru excluderea trombilor atriali, urmată de cardioversie sub anticoagulare terapeutică.

Studiul ACUTE (Klein 2001) a arătat că strategia ghidată de ETE este o alternativă sigură la anticoagularea de 3 săptămâni, cu restabilire mai rapidă a ritmului sinusal.

FA cu debut recent și durată sigur scurtă: ghidul ESC 2024 folosește pragul de 24 de ore pentru cardioversia precoce fără ETE sau anticoagulare prealabilă de 3 săptămâni. Peste acest prag, cardioversia precoce fără anticoagulare adecvată sau ETE nu este recomandată.

La pacienții stabili hemodinamic cu FA recentă, o strategie de așteptare („wait-and-see”) este acceptabilă: studiul RACE 7 ACWAS a arătat că mulți pacienți convertesc spontan în 48 de ore, iar cardioversia întârziată nu a fost inferioară celei precoce în privința ritmului sinusal la 4 săptămâni.

După cardioversie

Anticoagularea se continuă cel puțin 4 săptămâni după cardioversie, indiferent de scorul CHA₂DS₂-VA, datorită disfuncției atriale tranzitorii.
După aceste 4 săptămâni, decizia se ia în funcție de CHA₂DS₂-VA, nu de succesul cardioversiei:

CHA₂DS₂-VA	Anticoagulare pe termen lung
0	Nu este indicată de rutină
1	Trebuie luată în considerare
≥ 2	Recomandată

La pacienții cu FA cu durată sigur sub 24 de ore și risc tromboembolic foarte scăzut, ghidul ESC 2024 permite, selectiv, omiterea anticoagulării de 4 săptămâni după cardioversie.

Exemplu

Pacient de 68 de ani, hipertensiv, cu FA persistentă de aproximativ o lună.

CHA₂DS₂-VA: vârstă 65–74 (1) + hipertensiune (1) = 2
Conduită: DOAC cel puțin 3 săptămâni înainte (sau ETE), cardioversie, DOAC cel puțin 4 săptămâni după și apoi pe termen lung, deoarece scorul este ≥ 2, chiar dacă pacientul rămâne în ritm sinusal.

Aspecte practice cu DOAC

Aderența la DOAC în cele 3 săptămâni anterioare trebuie verificată activ; în caz de doze omise sau incertitudine, se preferă ETE.
DOAC-urile au fost studiate în cardioversie (de exemplu, în studiile X-VeRT, ENSURE-AF, EMANATE) și sunt o alternativă practică la AVK.
La pacienții pe AVK, INR-ul trebuie să fie în interval terapeutic (2,0–3,0) pe toată perioada.

Întrebări Frecvente

Dacă pacientul rămâne în ritm sinusal, pot opri anticoagularea după o lună? Doar dacă scorul CHA₂DS₂-VA nu o impune. La scor ≥ 2, anticoagularea continuă pe termen lung, deoarece recurențele FA sunt frecvente și adesea asimptomatice.

Este necesară anticoagularea și la flutter atrial înainte de cardioversie? Da. Flutterul atrial se tratează, din punct de vedere al anticoagulării, similar cu FA.

Cardioversia de urgență la pacientul instabil trebuie amânată pentru anticoagulare? Nu. La instabilitate hemodinamică, cardioversia se efectuează imediat, iar anticoagularea se inițiază cât mai repede posibil și se continuă după aceleași reguli.