CHA₂DS₂-VA în FA Subclinică Detectată de Dispozitive: ARTESIA și NOAH

Pacemakerele, defibrilatoarele implantabile și monitoarele cardiace implantabile detectează frecvent episoade atriale cu frecvență înaltă (AHRE) sau fibrilație atrială (FA) subclinică la pacienți fără FA documentată pe ECG. Riscul tromboembolic asociat este mai mic decât în FA clinică, iar beneficiul anticoagulării a fost testat abia recent, în două studii randomizate mari.

Calculați CHA₂DS₂-VA →

Scor CHA2DS2-VA — Risc AVC în Fibrilație Atrială

Evaluarea riscului tromboembolic și indicația anticoagulării în fibrilația atrială — ghid ESC 2020

Răspundeți la toate întrebările pentru a vedea rezultatul

Scorul CHADS₂ este utilizat de majoritatea RCP-urilor pentru a informa deciziile privind prescrierea anticoagulantelor orale la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară. Scorul CHA₂DS₂-VA este cel mai ferm recomandat de ghidurile Societății Europene de Cardiologie și ar trebui utilizat atunci când scorul CHADS₂ este 0 sau 1.

Vârstă

Insuficiență cardiacă congestivă

Simptomele și semnele insuficienței cardiace indiferent de fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF), sau prezența LVEF asimptomatică ≤ 40 %

Hipertensiune

Tensiunea arterială de repaus > 140/90 mmHg în cel puțin două ocazii sau tratament antihipertensiv curent

Diabet zaharat

Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2), așa cum este definit de criteriile acceptate în prezent, sau tratament cu terapie de scădere a glucozei

Accident vascular cerebral

Antecedente de accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau tromboembolism arterial

Boală vasculară

Boală coronariană (CAD), inclusiv infarct miocardic anterior, angină, antecedente de revascularizare coronariană și CAD semnificativ pe angiografie sau imagistică cardiacă
SAU
Boală vasculară periferică (PVD), inclusiv: claudicație intermitentă, revascularizare anterioară pentru PVD, intervenție percutanată sau chirurgicală pe aorta abdominală și placă aortică complexă pe imagistică (definită ca si caracteristici de mobilitate, ulcerație, pedunculare sau grosime ≥ 4 mm)

FA clinică versus FA subclinică detectată de dispozitive

Caracteristică	FA clinică	FA subclinică detectată de dispozitive
Documentare	ECG de suprafață (12 derivații sau monitorizare)	Înregistrare intracardiacă a dispozitivului, fără FA pe ECG
Simptome	Simptomatică sau asimptomatică	De regulă asimptomatică
Anticoagulare	Pe baza CHA₂DS₂-VA (≥ 2 recomandat, 1 de luat în considerare)	Individualizată; poate fi luată în considerare la risc crescut

Dacă FA este ulterior documentată pe ECG, pacientul este tratat ca având FA clinică, cu indicația de anticoagulare stabilită prin CHA₂DS₂-VA.

Studiile randomizate

ARTESIA (Healey 2024) a inclus peste 4.000 de pacienți cu FA subclinică (episoade între 6 minute și 24 de ore) și risc tromboembolic crescut, randomizați la apixaban sau aspirină. Apixabanul a redus AVC-ul și embolia sistemică (aproximativ 0,78% față de 1,24% pe an), cu prețul unei creșteri a sângerărilor majore (aproximativ 1,71% față de 0,94% pe an).

NOAH-AFNET 6 (Kirchhof 2023) a comparat edoxabanul cu placebo la pacienți cu AHRE de cel puțin 6 minute și factori de risc. Studiul a fost oprit prematur; edoxabanul nu a redus semnificativ obiectivul compozit (deces cardiovascular, AVC, embolie sistemică) și a crescut obiectivul de siguranță (deces sau sângerare majoră).

Concluzia comună: rata AVC la acești pacienți este relativ scăzută (în jur de 1% pe an fără anticoagulare), astfel încât beneficiul absolut al anticoagulării este modest și trebuie cântărit atent față de riscul de sângerare.

Recomandarea ghidului ESC 2024

Tratamentul cu DOAC poate fi luat în considerare la pacienții cu FA subclinică asimptomatică detectată de dispozitive și risc tromboembolic crescut, pentru prevenirea AVC, excluzând pacienții cu risc hemoragic crescut (recomandare de clasă IIb).
Evaluarea periodică este necesară: episoadele pot deveni mai lungi sau pot progresa spre FA clinică, ceea ce schimbă indicația.
Factorii de risc cardiovascular trebuie tratați indiferent de decizia privind anticoagularea.

Abordare practică

Verificați electrogramele dispozitivului pentru a confirma că episoadele sunt reale (excluderea artefactelor, a zgomotului sau a detecției greșite).
Calculați CHA₂DS₂-VA și evaluați riscul de sângerare, cu corectarea factorilor modificabili.
Luați în considerare durata și încărcătura episoadelor, dar și preferința pacientului informat.
Căutați activ FA clinică prin ECG sau monitorizare Holter la pacienții cu episoade frecvente sau prelungite.

Întrebări Frecvente

Un pacient cu pacemaker și episoade de 10 minute trebuie anticoagulat? Nu automat. La risc tromboembolic crescut și risc hemoragic scăzut, un DOAC poate fi luat în considerare după o discuție informată; beneficiul absolut este mai mic decât în FA clinică.

Aspirina este o alternativă în FA subclinică? În ARTESIA, aspirina a fost comparatorul, cu o rată mai mare de AVC decât apixabanul. Aspirina nu este recomandată ca alternativă la anticoagulare pentru prevenția AVC în FA clinică.

Ce se schimbă dacă FA este documentată pe ECG? Pacientul are FA clinică, iar indicația de anticoagulare urmează regulile obișnuite: recomandată la CHA₂DS₂-VA ≥ 2 și de luat în considerare la scor 1.