CHA₂DS₂-VA în Valvulopatii: Stenoza Mitrală, Proteze și DOAC

Termenul „FA valvulară” a creat multă confuzie. Ghidul ESC 2024 îl evită și distinge doar două situații în care DOAC-urile nu se folosesc: stenoza mitrală moderată sau severă și protezele valvulare mecanice. La toți ceilalți pacienți cu valvulopatii, riscul tromboembolic se evaluează cu CHA₂DS₂-VA, iar DOAC-urile sunt preferate față de antagoniștii vitaminei K (AVK).

Calculați CHA₂DS₂-VA →

Scor CHA2DS2-VA — Risc AVC în Fibrilație Atrială

Evaluarea riscului tromboembolic și indicația anticoagulării în fibrilația atrială — ghid ESC 2020

Răspundeți la toate întrebările pentru a vedea rezultatul

Scorul CHADS₂ este utilizat de majoritatea RCP-urilor pentru a informa deciziile privind prescrierea anticoagulantelor orale la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară. Scorul CHA₂DS₂-VA este cel mai ferm recomandat de ghidurile Societății Europene de Cardiologie și ar trebui utilizat atunci când scorul CHADS₂ este 0 sau 1.

Vârstă

Insuficiență cardiacă congestivă

Simptomele și semnele insuficienței cardiace indiferent de fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF), sau prezența LVEF asimptomatică ≤ 40 %

Hipertensiune

Tensiunea arterială de repaus > 140/90 mmHg în cel puțin două ocazii sau tratament antihipertensiv curent

Diabet zaharat

Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2), așa cum este definit de criteriile acceptate în prezent, sau tratament cu terapie de scădere a glucozei

Accident vascular cerebral

Antecedente de accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau tromboembolism arterial

Boală vasculară

Boală coronariană (CAD), inclusiv infarct miocardic anterior, angină, antecedente de revascularizare coronariană și CAD semnificativ pe angiografie sau imagistică cardiacă
SAU
Boală vasculară periferică (PVD), inclusiv: claudicație intermitentă, revascularizare anterioară pentru PVD, intervenție percutanată sau chirurgicală pe aorta abdominală și placă aortică complexă pe imagistică (definită ca si caracteristici de mobilitate, ulcerație, pedunculare sau grosime ≥ 4 mm)

Cele două categorii practice

Situație	Rolul CHA₂DS₂-VA	Anticoagulant
Stenoză mitrală moderată sau severă (în special reumatică)	Nu se aplică: anticoagulare indicată indiferent de scor	AVK (INR țintă 2,0–3,0)
Proteză valvulară mecanică	Nu se aplică: anticoagulare obligatorie	AVK, INR țintă în funcție de proteză și factorii pacientului
Regurgitare mitrală, stenoză sau regurgitare aortică, regurgitare tricuspidiană	Se aplică	DOAC preferate
Bioproteză valvulară (după perioada postoperatorie inițială)	Se aplică	DOAC permise
TAVI	Se aplică	DOAC permise
Reparare valvulară mitrală	Se aplică (după perioada inițială)	DOAC permise

De ce DOAC-urile nu se folosesc în stenoza mitrală și la protezele mecanice

Proteze mecanice: studiul RE-ALIGN (dabigatran versus warfarină) a fost oprit prematur din cauza evenimentelor trombotice și hemoragice mai frecvente în brațul cu dabigatran. De atunci, DOAC-urile sunt contraindicate la purtătorii de proteze mecanice.
Stenoza mitrală reumatică: studiul INVICTUS (rivaroxaban versus AVK la pacienți cu FA și boală cardiacă reumatică, majoritatea cu stenoză mitrală) a arătat o rată mai mare a evenimentului compozit primar cu rivaroxaban, inclusiv o mortalitate mai mare. AVK rămân tratamentul standard.

Bioproteze și TAVI

Studiul RIVER a demonstrat non-inferioritatea rivaroxabanului față de warfarină la pacienții cu FA și bioproteză mitrală. Pe baza acestor date și a analizelor de subgrup din marile studii cu DOAC, ghidul ESC 2024 consideră DOAC-urile o opțiune adecvată la pacienții cu bioproteze, cu indicația de anticoagulare stabilită prin CHA₂DS₂-VA.

Exemplu

Pacientă de 70 de ani cu FA permanentă, regurgitare mitrală moderată degenerativă și hipertensiune.

Nu are stenoză mitrală moderată-severă și nici proteză mecanică → se aplică CHA₂DS₂-VA.
CHA₂DS₂-VA: vârstă 65–74 (1) + hipertensiune (1) = 2 → anticoagulare orală recomandată, de preferință cu un DOAC.

Dacă aceeași pacientă ar avea stenoză mitrală reumatică moderată, anticoagularea cu AVK ar fi indicată indiferent de scor.

Întrebări Frecvente

Regurgitarea mitrală severă contraindică DOAC-urile? Nu. Regurgitarea mitrală, chiar severă, nu face parte din excepții; se aplică CHA₂DS₂-VA, iar DOAC-urile sunt preferate.

Care este INR-ul țintă la stenoza mitrală cu FA? În stenoza mitrală fără proteză mecanică, INR-ul țintă este de regulă 2,0–3,0. Pentru protezele mecanice, ținta depinde de tipul și poziția protezei și de factorii de risc ai pacientului, conform ghidului ESC/EACTS pentru valvulopatii.

După înlocuirea valvulară cu bioproteză pot începe direct un DOAC? În perioada postoperatorie imediată, schema antitrombotică urmează recomandările chirurgicale și ale ghidului de valvulopatii; ulterior, la pacienții cu FA, DOAC-urile sunt o opțiune adecvată.