CHA₂DS₂-VA și HAS-BLED: Riscul Trombotic versus Riscul de Sângerare
Decizia de anticoagulare în fibrilația atrială (FA) cântărește riscul de accident vascular cerebral împotriva riscului de sângerare. Scorul CHA₂DS₂-VA stabilește indicația de anticoagulare, iar scorurile de sângerare precum HAS-BLED ajută la identificarea factorilor de risc hemoragic care pot fi corectați. Ghidul ESC 2024 subliniază că un scor de sângerare ridicat nu este, în sine, un motiv pentru a refuza anticoagularea.
Scor CHA2DS2-VA — Risc AVC în Fibrilație Atrială
Evaluarea riscului tromboembolic și indicația anticoagulării în fibrilația atrială — ghid ESC 2020
SAU
Boală vasculară periferică (PVD), inclusiv: claudicație intermitentă, revascularizare anterioară pentru PVD, intervenție percutanată sau chirurgicală pe aorta abdominală și placă aortică complexă pe imagistică (definită ca si caracteristici de mobilitate, ulcerație, pedunculare sau grosime ≥ 4 mm)
CHA₂DS₂-VA pe scurt (ESC 2024)
Insuficiență cardiacă (1), hipertensiune (1), vârstă ≥ 75 ani (2), diabet (1), AVC/AIT/tromboembolism arterial anterior (2), boală vasculară (1), vârstă 65–74 ani (1). Scor maxim: 8. Anticoagularea orală este recomandată la scor ≥ 2 și trebuie luată în considerare la scor 1.
Componentele scorului HAS-BLED
| Literă | Factor | Puncte |
|---|---|---|
| H | Hipertensiune necontrolată (TAS > 160 mmHg) | 1 |
| A | Funcție renală anormală (dializă, transplant, creatinină ≥ 200 μmol/L) | 1 |
| A | Funcție hepatică anormală (ciroză sau bilirubină > 2 × LSN cu AST/ALT/FA > 3 × LSN) | 1 |
| S | AVC anterior | 1 |
| B | Sângerare în antecedente sau predispoziție (ex. anemie) | 1 |
| L | INR labil (timp în interval terapeutic scăzut, la pacienții pe AVK) | 1 |
| E | Vârstnic (> 65 ani) | 1 |
| D | Medicamente (antiagregante, AINS) | 1 |
| D | Consum de alcool (≥ 8 unități/săptămână) | 1 |
| Total maxim | 9 |
Un scor HAS-BLED ≥ 3 semnalează risc hemoragic crescut și impune o monitorizare mai atentă, nu renunțarea la anticoagulare.
Exemplu clinic
Pacient de 72 de ani, hipertensiv cu valori controlate, cu AVC ischemic în antecedente, care ia aspirină fără o indicație clară.
- CHA₂DS₂-VA: vârstă 65–74 (1) + hipertensiune (1) + AVC (2) = 4 → anticoagulare orală recomandată
- HAS-BLED: AVC (1) + vârstnic (1) + antiagregant (1) = 3 → risc hemoragic crescut
Conduită: se inițiază anticoagulantul oral (de preferință un DOAC) și se oprește aspirina, dacă nu există o altă indicație (de exemplu, un sindrom coronarian acut recent). Scorul HAS-BLED scade astfel, iar beneficiul net al anticoagulării crește.
Ce recomandă ghidul ESC 2024
- Evaluarea riscului de sângerare se face la inițiere și periodic, cu corectarea factorilor modificabili.
- Scorurile de risc hemoragic nu trebuie folosite pentru a decide inițierea sau oprirea anticoagulării la pacienții eligibili.
- Aspirina sau alte antiagregante nu sunt recomandate ca alternativă la anticoagulare pentru prevenția AVC în FA.
Factori modificabili de urmărit:
- hipertensiunea necontrolată;
- antiagregantele și AINS utilizate fără indicație;
- consumul excesiv de alcool;
- INR labil sub AVK (se ia în considerare trecerea la un DOAC);
- anemia și disfuncția renală, cu reevaluarea dozei de DOAC.
Întrebări Frecvente
Un pacient cu HAS-BLED 4 nu trebuie anticoagulat? Nu este corect. La majoritatea pacienților cu CHA₂DS₂-VA ≥ 2, beneficiul anticoagulării depășește riscul de sângerare. Un HAS-BLED ridicat indică nevoia de a corecta factorii de risc și de a monitoriza mai des.
De ce apar AVC-ul și vârsta în ambele scoruri? Acești factori cresc atât riscul trombotic, cât și pe cel hemoragic. Tocmai de aceea pacienții cu risc hemoragic crescut sunt adesea și cei care beneficiază cel mai mult de anticoagulare.
Există alternative la HAS-BLED? Da, de exemplu scorurile ORBIT sau ATRIA. Ghidul ESC 2024 nu impune un anumit scor, ci accentul pe identificarea și corectarea factorilor de risc.
Surse
- Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
- Pisters R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100.
