CHA₂DS₂-VA la Vârstnici și în Insuficiența Renală: Dozele DOAC

Vârsta de 75 de ani sau peste aduce singură 2 puncte în scorul CHA₂DS₂-VA, astfel încât aproape toți vârstnicii cu fibrilație atrială (FA) au indicație de anticoagulare. Tocmai la acești pacienți apar însă cele mai multe erori de dozare a anticoagulantelor orale directe (DOAC), mai ales subdozarea nejustificată.

Calculați CHA₂DS₂-VA →

Scor CHA2DS2-VA — Risc AVC în Fibrilație Atrială

Evaluarea riscului tromboembolic și indicația anticoagulării în fibrilația atrială — ghid ESC 2020

Răspundeți la toate întrebările pentru a vedea rezultatul

Scorul CHADS₂ este utilizat de majoritatea RCP-urilor pentru a informa deciziile privind prescrierea anticoagulantelor orale la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară. Scorul CHA₂DS₂-VA este cel mai ferm recomandat de ghidurile Societății Europene de Cardiologie și ar trebui utilizat atunci când scorul CHADS₂ este 0 sau 1.

Vârstă

Insuficiență cardiacă congestivă

Simptomele și semnele insuficienței cardiace indiferent de fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF), sau prezența LVEF asimptomatică ≤ 40 %

Hipertensiune

Tensiunea arterială de repaus > 140/90 mmHg în cel puțin două ocazii sau tratament antihipertensiv curent

Diabet zaharat

Diabet zaharat (tip 1 sau tip 2), așa cum este definit de criteriile acceptate în prezent, sau tratament cu terapie de scădere a glucozei

Accident vascular cerebral

Antecedente de accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau tromboembolism arterial

Boală vasculară

Boală coronariană (CAD), inclusiv infarct miocardic anterior, angină, antecedente de revascularizare coronariană și CAD semnificativ pe angiografie sau imagistică cardiacă
SAU
Boală vasculară periferică (PVD), inclusiv: claudicație intermitentă, revascularizare anterioară pentru PVD, intervenție percutanată sau chirurgicală pe aorta abdominală și placă aortică complexă pe imagistică (definită ca si caracteristici de mobilitate, ulcerație, pedunculare sau grosime ≥ 4 mm)

Vârsta nu este o contraindicație

Ghidul ESC 2024 recomandă anticoagularea la CHA₂DS₂-VA ≥ 2, indiferent de vârstă.
Riscul de cădere, fragilitatea sau vârsta înaintată, singure, nu justifică renunțarea la anticoagulare; beneficiul absolut este cel mai mare la vârstnici, care au riscul de AVC cel mai ridicat.
Aspirina nu este o alternativă la anticoagulare pentru prevenția AVC.

Criteriile de reducere a dozei DOAC în FA

Funcția renală se evaluează prin clearance-ul creatininei (ClCr) calculat cu formula Cockcroft-Gault, utilizată în studiile pivot și în RCP.

DOAC	Doză standard	Doză redusă	Criterii de reducere (conform RCP)
Apixaban	5 mg × 2/zi	2,5 mg × 2/zi	≥ 2 din: vârstă ≥ 80 ani, greutate ≤ 60 kg, creatinină ≥ 1,5 mg/dl (133 μmol/L); sau ClCr 15–29 ml/min
Rivaroxaban	20 mg × 1/zi	15 mg × 1/zi	ClCr 15–49 ml/min
Edoxaban	60 mg × 1/zi	30 mg × 1/zi	≥ 1 din: ClCr 15–50 ml/min, greutate ≤ 60 kg, anumiți inhibitori ai glicoproteinei P (ciclosporină, dronedaronă, eritromicină, ketoconazol)
Dabigatran	150 mg × 2/zi	110 mg × 2/zi	Obligatoriu la vârstă ≥ 80 ani sau tratament cu verapamil; de luat în considerare la 75–80 ani, ClCr 30–50 ml/min, gastrită/esofagită/reflux sau risc hemoragic crescut

Limite renale: dabigatranul este contraindicat la ClCr < 30 ml/min; apixabanul, rivaroxabanul și edoxabanul nu sunt recomandate la ClCr < 15 ml/min sau în dializă, conform RCP-urilor europene.

Exemplu de calcul

Pacientă de 82 de ani, 58 kg, creatinină 1,3 mg/dl (≈ 115 μmol/L), hipertensivă.

CHA₂DS₂-VA: vârstă ≥ 75 (2) + hipertensiune (1) = 3 → anticoagulare recomandată
ClCr Cockcroft-Gault: (140 − 82) × 58 × 0,85 / (72 × 1,3) ≈ 31 ml/min
Apixaban: vârstă ≥ 80 și greutate ≤ 60 kg = 2 criterii → 2,5 mg de două ori pe zi
Rivaroxaban: ClCr 15–49 → 15 mg o dată pe zi
Edoxaban: ClCr ≤ 50 și greutate ≤ 60 kg → 30 mg o dată pe zi
Dabigatran: vârstă ≥ 80 → 110 mg de două ori pe zi, dar ClCr la limita de 30 ml/min îl face o alegere mai puțin potrivită

Greșeli frecvente

Subdozarea „din prudență” la pacienți care nu îndeplinesc criteriile: ghidul ESC 2024 nu recomandă reducerea dozei în afara criteriilor, deoarece crește riscul de AVC fără a reduce clar sângerările.
Folosirea eGFR indexate la 1,73 m² în locul ClCr Cockcroft-Gault, la pacienți cu greutate mică.
Lipsa reevaluării funcției renale: la vârstnici și în BCR, ClCr se recalculează periodic (cu o frecvență mai mare la valori scăzute) și la orice episod acut.
Nerecunoașterea interacțiunilor medicamentoase (inhibitori ai glicoproteinei P, antiagregante, AINS).

Întrebări Frecvente

Pot trece un vârstnic stabil pe AVK la un DOAC? DOAC-urile sunt preferate la inițiere. La pacienții de peste 75 de ani, fragili, cu polimedicație și INR stabil sub AVK, datele recente (studiul FRAIL-AF) au sugerat un risc hemoragic mai mare după trecerea la DOAC, iar ghidul ESC 2024 permite menținerea AVK în această situație.

Care DOAC este preferat în BCR avansată? Nu există un DOAC universal preferat. Alegerea ține cont de ClCr, de criteriile de doză din RCP, de interacțiuni și de profilul pacientului; dabigatranul, cu eliminare renală predominantă, este cel mai sensibil la scăderea funcției renale.

Greutatea sub 60 kg reduce singură doza de apixaban? Nu. Pentru apixaban sunt necesare cel puțin două din cele trei criterii (vârstă, greutate, creatinină), cu excepția ClCr 15–29 ml/min.