Cum Se Punctează Ascita și Encefalopatia în Scorul Child-Pugh
Doi dintre cei cinci parametri ai scorului Child-Pugh — ascita și encefalopatia hepatică — sunt clinici și parțial subiectivi. Ei sunt cea mai frecventă sursă de variabilitate între evaluatori: un singur punct în plus poate muta pacientul din clasa B în clasa C și poate modifica dozarea medicamentelor sau strategia terapeutică.
Scorul Child-Pugh
Evaluați prognosticul bolii hepatice cronice
Opțiuni
Punctarea Parametrilor Clinici
| Parametru | 1 punct | 2 puncte | 3 puncte |
|---|---|---|---|
| Ascită | Absentă | Ușoară (controlată cu diuretice) | Moderată–severă (tensionată, refractară) |
| Encefalopatie hepatică | Absentă | Gradul 1–2 (sau controlată terapeutic) | Gradul 3–4 (sau refractară) |
Lucrarea originală (Pugh, 1973) folosea termeni descriptivi fără definiții precise. De aceea, în practică se utilizează scale standardizate și răspunsul la tratament.
Evaluarea Ascitei
| Grad IAC | Descriere | Punctaj Child-Pugh uzual |
|---|---|---|
| 1 | Ușoară — detectabilă doar ecografic | 2 |
| 2 | Moderată — distensie abdominală simetrică | 2–3 (în funcție de răspunsul la tratament) |
| 3 | Mare (tensionată) — distensie abdominală marcată | 3 |
Corespondența dintre gradele International Ascites Club (IAC) și punctele Child-Pugh nu este standardizată formal; tabelul reflectă abordarea practică frecventă.
Ascita refractară este ascita care nu poate fi mobilizată sau a cărei recidivă precoce nu poate fi prevenită, fie din cauza lipsei de răspuns la doze maxime de diuretice cu restricție de sodiu, fie din cauza efectelor adverse care împiedică utilizarea diureticelor. Ea corespunde la 3 puncte.
- Se evaluează starea actuală, nu cea mai severă situație din antecedente.
- Pacientul fără ascită clinică, aflat pe diuretice pentru prevenția recidivei, este punctat de obicei ca ascită controlată terapeutic (2 puncte).
- Edemele gambiere fără ascită nu se punctează.
Evaluarea Encefalopatiei Hepatice (West Haven)
| Grad | Tablou clinic |
|---|---|
| 1 | Tulburări discrete de atenție, euforie sau anxietate, calcul deficitar, inversarea ritmului somn–veghe |
| 2 | Letargie, apatie, dezorientare temporală, modificări evidente de personalitate, asterixis |
| 3 | Somnolență până la stupor, răspuns la stimuli păstrat, confuzie, dezorientare marcată |
| 4 | Comă |
Encefalopatia minimă și gradul 1 formează encefalopatia ascunsă (covert), iar gradele 2–4 encefalopatia manifestă (overt). Encefalopatia minimă se diagnostichează doar prin teste psihometrice și, de regulă, nu se punctează în Child-Pugh.
- Pacientul cu antecedente de encefalopatie manifestă, stabil sub lactuloză sau rifaximină, se punctează de obicei cu 2 puncte.
- Trebuie excluse alte cauze de alterare a stării de conștiență (hipoglicemie, sedative, intoxicații, sepsis, hemoragie intracraniană).
- În episoadele acute precipitate (hemoragie, infecție, constipație), scorul se reevaluează după rezolvarea episodului.
Impactul asupra Clasei: Exemplu
Bilirubină 40 µmol/l (2 puncte), albumină 30 g/l (2), INR 1,6 (1), encefalopatie gradul 2 (2). Dacă ascita este considerată ușoară (2 puncte), totalul este 9 puncte — clasa B. Dacă aceeași ascită este interpretată ca moderată–severă (3 puncte), totalul devine 10 puncte — clasa C. Documentarea exactă a gradului ascitei și a răspunsului la diuretice este, așadar, esențială.
Întrebări Frecvente
Primește pacientul 3 puncte pentru ascită dacă a avut recent o paracenteză? Contează caracterul ascitei. Necesitatea repetată a paracentezelor evacuatorii de volum mare indică ascită refractară sau severă și corespunde la 3 puncte, chiar dacă pacientul este evaluat imediat după puncție.
Cum se evaluează encefalopatia după TIPS? La fel ca la ceilalți pacienți — în funcție de starea clinică actuală și de necesarul de tratament. După TIPS, encefalopatia este mai frecventă și necesită reevaluare periodică.
Surse
- Vilstrup H, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715–735.
- Moore KP, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003;38(1):258–266.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406–460.
