Child-Pugh în Hemoragia Variceală: Indicațiile TIPS Preemptiv
Modificarea Pugh a scorului Child a fost publicată în 1973 tocmai la pacienți cu hemoragie din varice esofagiene. Astăzi, conform consensului Baveno VII, clasa și punctajul Child-Pugh identifică pacienții cu hemoragie variceală acută care beneficiază de TIPS preemptiv (precoce).
Scorul Child-Pugh
Evaluați prognosticul bolii hepatice cronice
Opțiuni
Managementul Standard al Hemoragiei Variceale Acute
| Etapă | Recomandare Baveno VII |
|---|---|
| Terapie vasoactivă | Terlipresină, somatostatină sau octreotid cât mai precoce, continuate 2–5 zile |
| Profilaxie antibiotică | Ceftriaxonă 1 g/24 h, maximum 7 zile |
| Transfuzie | Strategie restrictivă: prag Hb 7 g/dl, țintă 7–8 g/dl |
| Endoscopie | În primele 12 ore de la prezentare, după stabilizarea hemodinamică |
| Tratament endoscopic | Ligatură elastică a varicelor esofagiene |
| Stratificarea riscului | Child-Pugh (și MELD) pentru decizia privind TIPS preemptiv |
Criteriile pentru TIPS Preemptiv
TIPS preemptiv se efectuează în primele 72 de ore (ideal în 24 de ore) după endoscopie la pacienții cu risc înalt de eșec terapeutic sau deces:
- Child-Pugh C cu scor < 14 puncte, sau
- Child-Pugh B cu scor > 7 puncte și sângerare activă la endoscopia inițială, sau
- HVPG > 20 mmHg în momentul hemoragiei.
În studiul randomizat al lui García-Pagán și colab. (2010), TIPS-ul precoce la pacienții cu risc înalt a crescut supraviețuirea la 1 an de la 61% la 86% comparativ cu tratamentul standard.
Când Nu Este Indicat TIPS Preemptiv
- Child-Pugh C cu 14–15 puncte: beneficiul este incert, iar riscul de insuficiență hepatică post-TIPS este mare; se discută doar la candidații la transplant hepatic.
- Child-Pugh A și B7: risc scăzut de eșec al tratamentului standard.
- Contraindicații pentru TIPS: de exemplu insuficiență cardiacă severă, hipertensiune pulmonară semnificativă, sepsis necontrolat.
Exemple de Calcul
Pacientul 1: bilirubină 58 µmol/l (3 puncte), albumină 26 g/l (3), INR 1,8 (2), ascită ușoară controlată cu diuretice (2), fără encefalopatie (1). Total 11 puncte — Child-Pugh C (< 14): îndeplinește criteriul pentru TIPS preemptiv, în absența contraindicațiilor.
Pacientul 2: bilirubină 30 µmol/l (1), albumină 31 g/l (2), INR 1,5 (1), ascită ușoară (2), fără encefalopatie (1). Total 7 puncte — Child-Pugh B7: chiar dacă endoscopia arată sângerare activă, nu întrunește criteriul „B > 7 cu sângerare activă”.
După Controlul Episodului Acut
La pacienții fără TIPS se inițiază profilaxia secundară: beta-blocant neselectiv (propranolol sau carvedilol) asociat cu ligaturi endoscopice repetate. Scorul Child-Pugh trebuie reevaluat periodic; agravarea funcției hepatice poate impune evaluarea pentru TIPS sau pentru transplant hepatic.
Întrebări Frecvente
Este necesară măsurarea HVPG dacă se cunoaște scorul Child-Pugh? Nu. HVPG este un criteriu alternativ, dar rareori disponibil în urgență. Scorul Child-Pugh rămâne instrumentul cel mai accesibil pentru indicația de TIPS preemptiv.
Pacientul Child-Pugh B8 cu sângerare activă trebuie tratat obligatoriu cu TIPS? Conform Baveno VII, acești pacienți aparțin grupului cu risc înalt la care TIPS preemptiv trebuie luat în considerare. Decizia depinde de disponibilitatea procedurii, de contraindicații și de experiența centrului.
Scorul se calculează înainte sau după stabilizare? Parametrii se evaluează la internare, în contextul episodului acut; reevaluarea după stabilizare ajută la planificarea profilaxiei secundare.
Surse
- de Franchis R, et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
- García-Pagán JC, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362(25):2370–2379.
- Pugh RN, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–649.
